围手术期检治

null围手术期检治围手术期检治普外科一、术前准备一、术前准备1、分清手术期限性（急诊手术、限期手术、择期手术） 2、诊断的准确性与深度的最后审核 3、重要脏器功能及伴随症的监控（心、肺、肾、肝、脑、消耗性疾 病、肝炎、凝血、血糖、血脂、血象异常等） 4、全身状况及营养水平的评定 5、手术风险的预判与评估 1）、创伤耐受 2）、创伤并发症 3）、并发症的掌控措施 4）、拟定手术方式的合理性与安全性 5）、不可预知并发症手术期限性手术期限性急诊手术 1、手术时机要体现急症特点及快速临床施治的重要性 2、急症手术的快速不等于对重要检查及术前准备的省略或忽视 3、走出单纯依靠医技手段作出疾病诊断的误区，切忌用撒网式检查 去弥补自身知识和经验的缺陷 4、落实首诊负责制、杜绝因本身能力不足转手他人造成诊治过程中 断现象发生 5、强调急症、重症处理能力是普外科医师水平衡量的金标准 手术期限性手术期限性限期手术 1、限期的内涵是由患者本身疾病决定的，而非医师主观决定 包括肿瘤、保守中转、置入物取出、腹腔及组织内包裹性积液引 流等 2、珍惜限制期内宝贵时间，快速、准确实施必要准备 3、尽量缩短限制期时间 4、警惕将限期手术转化成急诊手术手术期限性手术期限性择期手术 1、择期的病种要确切掌控，避免将择期手术转化成限期手术甚至急 诊手术 2、择期手术期间重视原发病及伴随症、并发症的动态 3、择期手术病人不等于你放松甚至偷懒的对象 诊断的准确与深度最后审核诊断的准确与深度最后审核1、针对诊断明确病例应养成对诊断做最终审核意识，对支持点和不 符合点要辩证分析，切忌惯性思维和茫然服从 2、对诊断不明确者首先作出深度分析，切忌围绕诊断找依据；不能 作出正确分析时学会听取他人意见或采取讨论、会诊制度 3、诊断不应只停留在疾病诊断水平，还应养成对病因、病理、程度、 预后、相关疾病内在联系的深层诊断意识 4、对个性患者作出疾病诊断及深层诊断后，还应作出影响整个诊治 过程效果的其他因素诊断，包括护理诊断，比如：患者知识水平、 相关疾病知识水平、精神状态、饮食习惯、个性嗜好、治疗效果 期望程度、甚至经济情况和家庭成员情况 5、中等以上手术应采取集体讨论模式 重要脏器功能及伴随症的监控 重要脏器功能及伴随症的监控 循环系统 1、高血压病控制：大于200/130mmHg易发生心脑血管意外，应控制 在160/100mmHg以下，同时要充分考虑术前患者因紧张因素导致 血压高于日常血压可能性，采取预防措施 2、冠心病控制：1）有心绞痛发作、心电图证实存在明显心肌缺血或 严重心律失常者，应控制症状，缓解后再手术，若为危及生命疾 病必须手术者应由心内科界定、全程监控；2）心梗发作后3个月 内手术风险极大，最好6个月后实施手术；3）严重心肌缺血或心 功能不全者手术慎之再慎 呼吸系统 1、既往存在呼吸系统疾病术后肺不张、肺炎发生率增加，呼衰发生 率增高； 2、重视肺功能检查：MVV﹤50%，PaO2﹤70mmHg ，PaCO2﹥ 50mmHg者，手术耐受力下降，术后应呼吸支持； 3、忌烟、治疗肺部感染重要脏器功能及伴随症的监控重要脏器功能及伴随症的监控泌尿系统 1、明确有无器质性肾脏损害、明确有无造成肾脏损害的潜在因素 （高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、先天异常、多囊肾等） 2、明确有无造成肾脏功能异常的因素（肾前性、肾后性） 3、明确肾脏是机体发生多脏器功能衰竭时发病最早、最常见器官 肝脏系统 1、明确有无肝炎病史、有无传染危险，属传染病控制范畴 2、掌握Child 分级：A级无禁忌、B级适合中等以下手术、C级禁忌 神经系统 1、明确有无脑血管系统疾病及末梢神经疾病 2、了解脑血管病后遗症对手术后沟通、护理、活动影响程度 重要脏器功能及伴随症的监控重要脏器功能及伴随症的监控消耗性疾病 1、明确消耗性疾病种类：恶性肿瘤、结核病、慢性肾功能不全、慢 性肝病、长期化疗、透析、运动障碍等 2、衡量消耗性疾病对手术耐受能力：心肺功能、肝肾代偿能力、机 体抵抗能力，以及能否改善造成消耗的原始病因 血液系统 1、重视凝血功能在外科手术中的影响：低凝→出血；高凝→血栓 2、重视造成低凝的原因：先天性疾病、肝脏疾病、血液系统疾病、 胆系疾病、心脏手术或植入手术后药物抗凝需求 3、重视造成高凝的原因：高血脂、血液系统疾病、脾脏切除术后、 应用止血药物等 重要脏器功能及伴随症的监控重要脏器功能及伴随症的监控代谢性疾病 1、糖尿病的规范监治： 1）避免因手术打击加重糖尿病甚至出现酮症 2）充分估计因糖尿病造成的术后并发症，控制在8-10mmol/L以下 3）重症糖尿病应有专科医师指导治疗 2、警惕甲亢、甲低、糖皮质激素过多、瘢痕体质、过敏体质病人 其他异常参数 包括：无法解释的血象异常、水电异常的调制、原始心律异常等全身状况及营养情况评定 全身状况及营养情况评定 全身状况 精神状况、运动能力、配合情况、反应能力等 营养状况 1、低于标准体重10-20%、白蛋白低于35g/L存在营养不良、体重低 于标准体重60%为重度营养不良 2、营养不良后果：细胞代谢降低、器官功能下降、内环境紊乱、组 织修复力下降、抗感染及手术耐受力下降 3、导致营养不良性贫血： 1）低于80g/L 组织灌氧下降→影响组织、器官修复及功能 2）长期贫血加重心脏负担，尤其对术后高代谢状态及高代谢疾病 更应重视 4、开展围手术期营养应用 预判与评估 （手术前）预判与评估 （手术前）创伤耐受 综合病人重要脏器功能、营养状况、伴随症情况以及将要实施手术的大小、手术时间、麻醉方式、可能的出血量、损伤的程度、可能的低氧低灌注持续时间，作出较准确判断。保证准确评估的条件包括：临床经验、相关知识积累、手术技能高低及集体见解的整合等 创伤并发症 1、创伤包括：循环干预、呼吸干预、消化道准备、管道置入、麻醉、 手术、失血、术后疼痛、相对制动等 2、针对实施手术个性特点掌握作出充分预判，发生并发症对机体的 影响程度 并发症的掌控措施 对可能出现的并发症是否有预防措施？一旦出现并发症能否施治？采 取施治能否有效？患方是否接受？预判与评估 （手术前）预判与评估 （手术前）拟定手术方式的合理性与安全性 手术实施前再次对将要实施手术审核，作出如下判断 1）手术方式是否有效？收效是否显著？ 2）手术方式所造成的损害机体能否承受？ 3）手术方式所造成的并发症患方从生理上、心理上能否承受？ 4）手术方式实施损伤正常脏器、组织有多大？几率有多大？ 5）手术方式的实施是否在你技术掌控之中？ 6）手术方式的实施困难时有没有补救手术方式？ 7）手术方式实施困难时能否有终止手术的可能？ 8）手术方式实施对机体的远期预后有无影响？预判与评估 （手术前）预判与评估 （手术前）不可预知并发症 1、熟知所实施手术方式的并发症种类及采取处理的措施 2、分析所实施手术方式对生理、心理所造成的损害 3、分析所实施手术方式与机体伴随症有无直接及间接关联 4、对少见并发症知识掌握情况 5、对机体伴随症产生并发症的诱因、临床表现、诊断手段、应急处 理手段掌握情况二、麻醉选择与手术中意外应对二、麻醉选择与手术中意外应对中等以上手术及复杂疾病手术应有麻醉科参与制定麻醉方 式，重视麻醉科会诊制度 应对手术中意外必须有一定手术经验做保障 确定手术资质及基本技能考核手术早期（不稳定期）的全身监测手术早期（不稳定期）的全身监测不稳定期以术后4-6小时为暂定时段， 生命指征参数 1、血压、心率、心律、呼吸、神志、体温、尿量、血氧作为该期重 点监测项目，应30分钟监测一次，不平稳时应增加监测频次 2、应用呼吸机支持通气时应对模式及参数精确选择，保证氧分压在 80mmHg以上，避免长期报警 3、中心静脉压测定，应尽量保持在8-12cmHO2之间 4、监测每小时尿量，小于400ml/24H或17ml/H为少尿，小于 100ml/24H为无尿 重要脏器功能参数 重要脏器功能参数是早期反应其功能的重要数据，应从监测、化验、 操作综合收集、整合三、手术早期（不稳定期）的全身监测三、手术早期（不稳定期）的全身监测凶险并发症防治 出血： 首先是循环不足表现，同时出现引流物表现鲜血，出血早起首先是心 率增快 窒息： 常见于呕吐物误吸、喉头水肿及痉挛、颈部手术后出血压迫、全麻清 醒不全、合并颅底骨折及咽喉外伤手术出血等 心电紊乱及心脏骤停： 常见于既往有心脏病史 常见于创伤大、感染重、呼吸、循环影响较大病例手术早期（不稳定期）的全身监测手术早期（不稳定期）的全身监测循环水电酸碱氧合保障等 1、擅于统计手术中液体出入量 2、擅于应用中心静脉监测 3、术后早期（第一天）监测电解质水平，尤其是血钾等水平 4、麻醉及手术氧耗增加，代酸常见 5、氧合受通气环节影响：气道通畅不佳、呼吸机无力、既往肺功能 障碍等 6、氧合受换气环节影响：肺功能受损、创伤性湿肺、ARDS等 7、在机械通气时氧合与呼吸机参数有关：潮气量过高、过低，氧浓 度过高、过低等 8、氧合其他因素有关：烦躁、疼痛、呼吸限制、淤痰、肺不张、肺 炎等 四、过程中相关实际情况的沟通 四、过程中相关实际情况的沟通 1、为保障手术后诊治准确合理，手术人员应及时书写手术记录，以 便参与施治人员了解病员真实情况 2、沟通内容：手术中实际情况、实施术式、有无意外情况、手术是 否变通等 3、查阅麻醉师记录参数 应激状态下机体反应 应激状态下机体反应 循环不稳定性 1、创伤可导致内环境紊乱、外周血管扩张、麻醉药物影响、快速输 注、手术时体液丢失、低氧下酸性物质聚集等是造成循环不稳定 重要原因 2、循环不稳定加重重要脏器损伤，导致不可逆损害 3、循环不稳定可诱发有出血倾向机体出现术后出血 4、根据机体表现及参数值合理准确作出循环功能评估、及时纠正应激状态下机体反应应激状态下机体反应组织灌血、灌氧力降低 1、创伤及失血可造成组织器官灌血、灌氧下降，诱发或加重重要脏 器功能损害 2、手术后维持收缩压在90mmHg以上，保证重要脏器及组织灌血 3、在保证有效循环基础上，氧疗可保障重要脏器及组织灌氧 激素水平变化 1、创伤可降低甲状腺素、胰岛素等代谢性激素水平下降 2、创伤可使机体在应激状态下产生体液递质，损伤血管内皮细胞， 严重时可导致脏器功能衰竭 贫血及低蛋白对机体的影响 （见术前准备） 早期纠正贫血及低蛋白血症严重并发症的预防与救治 严重并发症的预防与救治 肺栓塞 1、重视可引起肺栓塞的高危因素：包括：肿瘤、低血压、高血脂、 心脏疾病、长期卧床及造成高凝的其他因素 2、深刻了解该病凶险性及临床表现 3、高危病例除早期下床活动外应早期（安全）应用抗凝治疗 脂肪栓塞 对外伤合并长骨骨折病人警惕该病发生，一旦发生病情凶险 肺部感染、肺不张 1、对原有肺部疾病有预防肺部感染、肺不张意识 2、早期对肺部采取有效护理、治疗严重并发症的预防与救治严重并发症的预防与救治心电紊乱与心肌缺血 1、老年、既往有心脏病史、有过循环不稳定发作史 2、重病人及有病史或心电异常者有专科医师会诊 3、警惕心源性猝死可能 脏器功能的保护、避免发生急性脏器功能损伤、衰竭 1、外科治疗及相关检治属损伤性治疗 2、外科治疗发生感染机会增加 3、损伤和感染是造成多脏器功能衰竭的重要病因 4、手术施治同时减少损伤、避免感染是外科医师最高追求境界 5、对功能、器质异常甚至正常脏器临床、参数监测是避免发生脏器 功能衰竭的重要手段 6、预防是最高境界、预防胜于治疗（目前）容易忽视的盲点（目前）容易忽视的盲点术前机体条件及重要参数的观察与分析不足 1、重视疾病种类的探究，忽视发生疾病个体的整体存在 2、重视临床表现，忽视机体潜在并存疾病的可能 3、理论知识匮乏，缺少分析能力和判断辅助检查结果意义的能力 水电与酸碱平衡的调治 1、对水电与酸碱平衡理论知识掌握不够 2、轻视水电、酸碱平衡在外科领域的重要性 术后重要脏器功能与术前的比对 1、忽视创伤、感染在脏器功能衰竭发生中的作用 2、只追求手术成功，忽视创伤对机体及重要脏器影响 （目前）容易忽视的盲点（目前）容易忽视的盲点血红蛋白、营养物质与微量元素在术后机体恢复的作用 术后的管理放松围手术期检治围手术期检治探讨围手术期检治技术意在提高外科医师对围手术期诊治水平，增强谨慎、负责意识；本文只代表笔者个人的工作体会，如有不妥及欠缺之处诚请指正！ 谢谢！ 2010年1月10日