转诊转院记录单

转诊转院单病情摘要拟转入医院：收治医院是否有能力满足患者的需求：口是口否转出原因：根据调整范围目前诊断：根据内容调整范围目前情况：根据内容调整范围诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况）：根据内容调整范围与转运有关的特殊情况：根据内容调整范围主管医师签字：医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。患方签字：签字日期：备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。保证一页转运转运方式：转出日期及时间：年月日时分陪同转运人员：联系电话：转运人员接收患者时情况：TPRBP/mmHg意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷瞳孔：正常，扩大，缩小，左mm右mm对光反射：正常，迟钝，消失头颈部：胸部：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：途中病情变化及处理：心电图诊断：血糖mmol/l血氧饱和度：吸氧吸痰物理降温人工呼吸气管插管呼吸机心电监护电除颤次胸外心脏按压药物：口服：肌注：静脉：陪同转运医师签字：移交接收医院及科室：接收日期及时间：年月日时分接收人员：联系电话：接收时患者情况：TPRBP/mmHg意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷瞳孔：正常，扩大，缩小，左mm右mm对光反射：正常，迟钝，消失头颈部：胸部：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：接收医师签字：记录编号：*****—****—*****第1版第X次修改CTRL+A全选可调整字体属性及字体大小-CAL-FENGHAI.NetworkInformationTechnologyCompany.2020YEAR