（九）有关Q波知识

——1111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第九讲 有关 QQQQ波知识 下面讲各种 Q 波：正常 Q 波、异常 Q波、边界性 Q 波、等位性 Q 波等有关知识 正常 Q 波又称隔 Q 波，称位置性 Q 波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所 产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成 Q 波。这种 Q 波深度小于同导联 R 波的 1/4(III、aVR 除外) ，时限约为 0.02s，一般情况下< 0.03s。 异常 Q 波（abnormal Q wave）是指 Q波时间≥0.04 秒，深度≥R 波的 1/4，或 Q 波出现在不应该出现的导联。异常 Q 波包括病理 Q 波和正常变异性 Q 波两大类，前者又 分梗死性 Q 波与非梗死性 Q 波。后者见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传 导异常等正常变异型 Q 波，应密切结合临床及心电图其他改变进行综合分析。 异常 Q 波可以把它归纳成一下几点：①Q 波时限≥ 0.04s。②Q 波电压＞1/4R。③ 伴 Q 波粗钝或切迹。④原有 R 波消失呈 QS 波。 目前有不少学者提出病例性 Q 波应该为：相邻两个导联出现时限≥30ms，振幅 ≥0.1mV（老标准为≥1/4R）的 Q 波，不包括 III、aVR 导联。就可以诊断了。 病理性 Q 波可能比较容易理解，是由于心肌病变所造成的异常 Q 波，其心电图特 点为：①面对坏死区的导联出现时间≥0.04 秒，电压＞同导联的 1/4R 波。其中时间比 电压更重要，多伴有 ST-T 演变。②通常出现在相关的一组导联（即具有梗死定位性， 多个较单个导联病理性 Q 波的诊断价值大。③对间隔、下壁所出现的异常 Q 波，必须充 分结合临床资料， 慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激综合征等，才能诊断陈旧性间壁 或下壁心肌梗死。 正常变异性 Q 波，见于肺心病、心肌病、心肌炎、心室肥厚、室内传导异常等。 这里所说的心肌炎、心肌病的异常 Q 波，算不算病理性 Q 波值得商榷！ 1）正常 Q 波 又称隔 Q 波，称位置性 Q 波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方 的向量投影在不同导联所形成Q波。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外) ， 时限约为 0.02s，一般情况下< 0.03s ，III、aVR 可达 0.04s，但其升支与降支均应该 光滑无明显鈍挫，不能有明显鈍挫、粗钝。常见位置性 Q 波的导联除 aVR 外，还有 aVL、 V1 导联、下壁导联及 V5V6 导联。 图 3-94 正常 Q 波的心电图 ——2222—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 II、III、aVF、V5、V6 有正常隔 Q 波。Q波深度小于同导联 R 波的 1/4(III、 aVR 除外) ，时限约为 0.02s，Q 波升支与降支均光滑无明显鈍挫。 1）位置性 Q 波 位置性 Q 波（positional Q wave）凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引 起的 Q 波改变，称为位置性 Q 波。正常时室间隔左室面位于左后方，右室面位于右前方。 当一侧心室肥厚、心脏顺钟或逆钟向转、横隔升高或降低等，均可以使心脏位置连同室 间隔位置发生改变，从而使心室早期除极方向发生改变，致使原来为 qR 型的小 q 波加 大或原为 rS 型的小 r 波消失，形成 Q 波或 QS 波。 ——3333—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-95 aVR、aVL、V1、V2 位置性 Q 波 本图 aVL、aVR 导联的 Q 波时限达 0.04-0.05s，电压大于 1/4R，V1、V2 导联呈 QS 型，V3 导联 R 波电压矮，并小于 50%RV4，符合传导正常的位置性 Q 波诊断标准。（图 051864-黄 XX，超声心脏正常） 但这份图的诊断，可以诊断为右胸导联 R 波递增不良，不能诊断正常心电图 ——4444—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 凡由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的 Q波改变，称为位置性 Q 波。 这是临床心电学词典上的解释。实际上还应该包括，正常通道的心脏除极异常或旁道传 导使心脏除极所产生的位置性 Q 波或隔 Q 波。 包括下壁导联、左胸导联及高侧壁导联的隔 Q 波！ 这里主要讲宽时限的位置性 Q 波。常见的有：1、传导异常致位置性 Q 波----完全 性左束支阻滞(V1、V2)、预激综合征致下壁或侧壁导联呈 QS 波等。2、传导正常的位置 性 Q 波。常见于 aVR、aVL、III、V1 导联的 Q 波或 QS 波。 图 3-96 aVL 导联位置性 Q 波 2 ——5555—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 aVL 导联与 aVR 导联一样呈 QS 型或 Qr 型。本图成年人逆钟向转位的心电图。 aVR、aVL 均呈 QS 或 Qr 型，即 Q 波电压大于 R 波。Q 波时限约 0.05 秒。超声检查心脏 正常。 图 3-97 气胸所致位置性 Q波 3- -I、aVL 导联呈 QS 波 气胸时 I、aVL 导联异常 QS 波。当然还有左胸导联低电压与胸导联 R 波递增不良 等心电图改变。 气胸时心脏相对悬垂位。心脏额面初始除极向量垂直向下时，aVL 的图形可以与 aVR 完全一样。气胸消失后心电图转为正常。 图 3-98 气胸所致位置性 Q波 4--广泛导联等位性 Q 波及异常 Q 波 ——6666—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为 26 岁男性自发性左侧气胸心电图。图 II、III、aVF 导联呈 rsr`s`型，r 波电压小于等于 0.1mV,V2-V5 都有小 Q 波，OV2>QV3>QV4>QV5 符合等位性 Q 波，V6 呈 QS 型。 ——7777—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-99 广泛导联等位性 Q波及异常 Q 波复查图 这是经抽气治疗，未完全恢复时记录的心电图，原来的等位性 Q、异常 Q 波消失了。 图 3-100 特殊位置性 Q 波 5-- B 型预激综合征致： ——8888—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的 A 型或 B 型预激综合征，可使心室初始除 极方向发生改变，使正常呈 rS 型的 II、III、aVF 及 V1 导联的 r 波消失，而呈 QS 波或 Qr 型。很多没有见过这样的图，或见的少，容易误诊为异常 Q 波， 特别还有点 ST 段上斜性抬高，容易误诊：急性下壁心肌梗死！ 注意，如果呈明显弓背型抬高还是要注意考虑心梗。 类似图经常见到。补充两例如下： 图 3-101 特殊位置性 Q 波 5--B 型预激下壁导联呈 QS 波 ——9999—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 男27岁，常规体检心电图。这个图下壁导联还有电压很低的小r波----正向deltal 波。V1 呈 QS 型，RV2<50%RV3,RV2 电压约 0.1mV，加上 II、III、aVF 与 V1V2 导联 ST 段也上斜型抬高 0.1-0.2mV，很容易误诊急性下间壁心肌梗死。 图 3-102 特殊位置性 Q 波 6--- A 型预激综合征 ——10101010—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为典型的 A 型预激综合征（左后间隔旁道）心电图。II、III、aVF 导联呈 QS 波型，其正常 R 波消失是由负向预激向量所抵消。如在非预激综合征出现如此 Q 波属异 常 Q 波。有时左室游离壁旁道，I、aVL 导联也可以呈 QS 型，要注意鉴别 图 3-103 特殊位置性 Q 波 7-A 型预激综合征 ——11111111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图男 56 岁，房颤伴 A 型预激综合征（左后间隔旁道）心电图。这幅图下壁导联 呈 QS 型。 图 3-104 特殊位置性 Q 波 8----A 型预激综合征致 I-aVL 导联异常 Q 波： ——12121212—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为典型的 A 型预激综合征（左室游离壁偏后侧旁道）心电图。这幅图 I、aVL 导联也可以呈 QS 型，属于左室游离壁旁道负向 deltal 波所致。要注意与异常 Q波鉴别。 3）异常 Q 波 常 Q 波：①Q 波时限≥ 0.04s （目前主张用 0.03s ）。②Q 波电压＞1/4R。③伴 Q波粗钝或切迹。④原有 R 波消失呈 QS 波。 图 3-105 异常 Q 波 1 ——13131313—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 II、III、AVF、V5、V6 导联呈 QS 或 qR 型，Q 波时限 0.03~0.06s，II、V4-V5 导联 Q 波＞1/4R，RV2>RV3(胸导联 R 波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院 治疗过，多次心电图与此次相同。 一般急性梗死后半年,梗死相关导联还有 ST 段抬高，考虑室壁瘤形成，但该患者 无室壁瘤。 图 3-106 异常 Q 波 2 ——14141414—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 II、III、aVF 导联 Q 波时限 0.05s~ 0.06s ，电压>1/4R，伴粗钝切迹。V1 呈 rS 型，V2 导联 r 波消失，呈 QS 型，V3-V6 导联均呈 qrS 型，其 Q 波均>1/4R，虽 Q 波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常 Q 波。 图 3-107 异常 Q 波 3--或称为异常小 Q 波 ——15151515—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这里的异常 Q 波是指不该出现 Q 波的导联出现 Q 波或 Q 波不符合正常隔 Q 波的规 律的 Q 波，Q 波时限较小，电压也不足 1/4R。 这种异常小 Q 波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌 病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim 氏预激、间隔支阻（V1V2）。 大家看看这份图的异常小 Q 波是什么原因所致？ 考虑马海氏预激可能比较合理！ 本图为 40 岁男性患者的心电图，胸导联 V2-V4 导联有小 Q，II、III、aVF、V6 导 联 QRS 起始处顿挫可以考虑为 delltal 波。考虑马海氏预激所致。 注意正常逆钟向转位时 V3V4 可以有小 Q 波，但前提是 V5V6 也有正常隔 Q 波，而 且要符合 QV3题

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