儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)

生垡』b昼盘壶!!盟至!旦墨堑鲞釜!翅!!i!』旦i迪!．M些!!塑!，坠!堑：堕!：! 儿童社区获得性肺炎管理指南《试行)(下) 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2006年lO月) (接上期第90页) 小结指南要点提示及其循证水平 本指南在循证基础上，较广泛参阅当今小儿社区获得性 肺炎(cAP)指南及其相关文献，尽可能结台我国国情及贴近 临床、贴近基层。以下是指南各部分的要点及其循证水平。 一、社区获得性肺炎定义 cAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎， 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内 发病的肺炎。 二、病原学 府原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本 指南未涉及结棱分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意小儿eAP 往往有混合病原感染。 1．年龄对小儿cAP病原是最好的提示[Ⅱ]； 2．病毒是婴幼儿cAP很常见病原[Ⅱ]； 3，单纯病毒病原在小儿cAP中占14％～35％[Ⅱ]； 4病毒病原重要性随年龄增长而下降，但须警惕新病 毒或变异病毒成为cAP病原的可能性，如sARs冠状病毒／ 新亚型人流感病毒、人禽流感病毒等[Ⅱ]； 5．肺炎链球菌(sP)是各年龄期小儿cAP最常见细菌 病原，流感嗜血杆菌是3个月～5岁婴幼儿cAP又一重要细 菌病原[Ⅱ]； 6．混合病原感染约占cAP的8％～40％[Ⅱ]； 7．提倡多病原联合检测，以明确我国小儿cAP病原构 成谱。即使在发达国家，仍有20％～60％病例病原不明 [Ⅱ]； 8，要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核。 三、临床特征 1．<3岁婴幼儿若腋温≥38．5℃、有呼吸增快和胸壁吸 气件凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B]； 2．诊断年长儿cAP，呼吸困难的病史比临床各种体征 更有帮助； 3．学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性 不大[B]。 四、胸x线片诊断评估 通信作者：阽权，20∞40上海变通大学尉履儿童医院呼瑷科 (EmaiJ：Iuquan—sh@vip—com) ．．指南． 1．对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规 拍摄胸x线片(简称胸片)[A]； 2．根据临床征象考虑cAP的患儿应予以摄胸片，存在 呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片[Ⅲ]； 3，胸部x线征象对cAP病原学的提示性差，也无助于 治疗的决策[Ⅱ]； 4．cAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持 续者应拍胸片随访[c]。 五、实验室检查 1．cAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患 儿[c]； 2．对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养[B]； 3．保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢 复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体[B一]； 4．对所有18个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行 病毒抗原快速检测或(和)病毒分离[B]； 5．明显胸腔渗液时，应抽取进检涂片和培养，并保留作 病原体抗原检测[B]。 六、严重度评估 1．cAP住院指征，有下列l项者： (1)呼吸空气条件下，sao，≤0．92(海平面)或《090 (高原)或有中心性紫绀； (2)呼吸空气RR≥70次／“n(婴儿)，≥50次／Ⅱlin(年 长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响； (3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； (5)持续高热3—5d不退者或有先天性心脏病、先天性 支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养 不赶等基础疾病者； (6)胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变 并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； (7)拒食或并有脱水征： (8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄 以下cAP患儿。 2收住或转至Icu的指征，具备下列1项者： (I)吸人氧浓度(Fi02)≥0．6，sa02≤O92(海平面)或 O．90(高原)； (2)休克和(或)意识障碍； (3)RR加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不 万方数据 生堡』＆盟苤查呈壁盟生!旦筮笪鲞盟!型坚!也』坠di也：丛型!!塑!J型箜：盟!．! 伴Pac02升高； (4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸= 七、治疗 1．一般治疗 (1)轻度cAP可以在门渗／家中治疗，由}f：区／乡镇医疗 中心管理，但须定期访视，治疗48h无效或出现病情恶化征 象者必须及时转诊治疗[D]； (2)家庭治疗的基本条件是家长须有cAP护理、病情观 察的知识[D]； (3)呼吸空气条件下，sa02≤0．92或Pa02≤60mⅢHg (1mmHg=0．133kPa)患儿，应予鼻导管／面罩／头罩吸氧， 使saO：维持在o92以上[A]；氧疗患儿应每4小时监测体 温、脉率、RR和sa02[D]； (4)烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要 操作以减少氧耗； (5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸，因此在危重儿应予避 免，尤其对鼻通道狭小的婴儿。如必须使用，应选择尽可能 细的胃管[D]； (6)如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的 80％计算，应监测血清电解质[c]； (7)胸部物理治疗元确切益处，不必常规采用[B]； (8)可以使用退热镇痛药，保持患儿舒适、有利咳嗽。 2抗病原微生物治疗 (1)无沧发达国家或发展中国家，cAP初始治疗均足经 验性的。3个月以下小儿有沙眼衣原体((-T)肺炎可能，而5 岁以上者肺炎支原体(MP)肺炎、肺炎衣原体(cP)肺炎比率 [附件] 附件1 cAP相关实验室检查方法 此部分内容主要供病原学研究时参考，并不常规推荐在 临床开展。 儿童cAP病原特异性诊断方法大致分为3种：(1)病原 培养分离；(2)免疫学特异性抗原和抗体椅测；(3)应用聚合 酶链反应(PcR)技术对病原特异性基因片断进行检测，这是 目前直接检测病原的较好方法，对于许多生长周期长、培养 条件高的病原如病毒、衣原体、支原体、军团菌、结核分枝杆 菌以及百日咳杆菌等是较实用的方法，其原理是对病原特异 性基因片段进行扩增和检测。目前基因片段引物设计已成 为可能、部分已有商品试剂盒，快速诊断优势使其具有临床 指导价值，但特异性仍待提高，临床上也尚不能常规使用。 常用的PcR及相关技术，包括逆转录PcR(RT—PcR)、多重 PcR、套式PcR(npcR)和实时PcR等，增加了检测敏感性并 简化了操作，为cAP病原学的诊断开拓前景。 、病毒病原 l±音养分离感染肺组织、土气管肺泡灌洗液、鼻咽分 泌物病毒培养、分离仍是病毒病原诊断的可靠方法，因其证 较高，故均可首选大环内酯类[D]，4个月一5岁尤其重症 者，必须考虑肺炎链球菌cAP，席该首选大剂量阿莫西林或 阿莫西林／克拉维酸，备选有头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙 烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等[B]，克拉霉 素、阿奇霉素作为替代选择[D]； 如考虑金葡菌肺炎，应首选苯唑青霉素、氯唑青霉素 [B]。考虑细菌合并MP或cP肺炎，可以联合使用大环内 酯类+头孢曲松／头孢嚷肟[c]； (2)cAP患儿口服抗生素是安全有效的[A]。仅在重症 肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗生素 疗法[D]。sAT有良好的推广前景[D]； (3)PRsP对cAP结局无明显影响，但须加大青霉素／阿 莫西林剂量[B一]； (4)一H明确病原微生物，应即开始针对性强的日标治 疗[B+]； (5)初始治疗48h后应作病情和疗效评估，cAP抗生素 疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状 部分改善后3～5d[c]； (6)病毒性cAP的一般性支持疗法、对症疗法和加强护 理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚有局限，例如流感 病毒、RsV、cMV等。 八、疫苗预防 已有百日咳疫凿、流感病毒疫苗、肺炎链球苗疫苗、b型 流感嗜【『『L杆菌疫苗等，疫苗的预防接种对减少cAP患病率 效果肯定。 实被检标本巾存在活的、能在体外成功复制的病毒，但病毒 分离无早期诊断的价值。 2．免疫学检测快速病原诊断对早期明确病毒病原、及 时治疗和减少抗菌素滥用至关重要。 (1)病毒抗原检测较成熟方法有免疫荧光法检测呼 吸道脱落细胞内的病毒抗原、酶免疫法或金标法检测呼吸道 分泌物中病毒特异抗原等。直接免疫荧光法(DFA)商品试 剂盒目前在国、内外实验室普遍使用，快速检测呼吸道7种 病毒抗原，包括呼吸道台胞病毒、腺病毒、甲型和乙型流感病 毒、副流感病毒l、3型和2型，有较为稳定的敏感性和特异 性，是cAP病毒病原诊断较为经典方法，敏感性高达80％。 文献[126]比较病毒培养和DFA对儿童社区获得性下呼吸 道感染的病毒病原学诊断价值，共检测1∞9份鼻咽拭子标 本，病毒病原阳性占30％，其中RsV49％、副流感病毒j5％、 甲型流感病毒4％、鼻病毒8％、腺病毒4％、肠道病毒4％、 己型流感病毒1％。与病毒培养相比，DFA的敏感件84％， 特异性99％，m性预示率96％，研究表明DFA能有效地指 导临床。问接免疫荧光法先是用未标记的第一抗体反应、再 用标记的针对第一抗体的抗体，这从理论上可提高检测的敏 万方数据 尘里』L世苤盛!塑!至!旦筮堕鲞釜!翅!!·!』堡堂坐。丛!!些!壁盟：!些堑：盟!! 感度，但也因此可能带来非特异性反应。检测病毒抗原的优 点是简便、可早期快速诊断，抗原阳性很大程度代表有传染 性，还可检出难以培养分离的病毒。 (2)特异性抗体检测经典的方法有免疫荧光试骑 (IFA)、酶联免疫吸附试验(EusA)等。特异性抗病毒IgM 升高对早期诊断有一定的价值，继则Igc抗体升高，更有价 值的是抗体滴度进行性升高，急性期和恢复期双份血清(问 隔2～4周)特异性IgG抗体的4倍升高可作为某病毒感染 的诊断和血清分型指标，但双份血清抗体测定对早期诊断的 价值很小，某些特殊人群如小婴儿、免疫功能低下儿病毒感 染时，不能或延迟产生特异性抗体而致假阴性。应用糖皮质 激素等免疫抑稍药也可影响特异性抗体的阳性检出率。 (3)病毒特异性基因检测使用PCR、RT—PcR、nPcR、 多重PCR、实时PcR等检测呼吸道分泌物中病毒基因片段， 如T89M皿逆转录PcR对RsV病原的榆测，Lightcycler逆转 录PcR检测流感病毒；采用多重逆转录PcR方法对7种常 见呼吸道病毒联合检测“27。12”和人类偏肺病毒(hⅧ)v)检 测”圳”。此外，还有一些包括呼吸道病毒在内的联合检测 组合，例如用于肺炎伴有腹泻患儿的肠病毒一甲型流感病毒一 肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊型等组合，又如实时多重PcR以 及多重nPcR方法同时检测腺病毒、轮状病毒、No刑alk病 毒。对干sARs冠状病毒、高致病性H5N1人禽流感病毒诊 断方面主要是特异性抗体测定及定量PcR技术检测病毒特 异性基因片断。PcR技术敏感性极高，甚至可以检测出单个 分子DNA，特异性也强，有早期诊断价值，但实验环境要求 高、操作必须严格，以避免假阳性。要作出某一病毒是小儿 cAP病原的结论，必须结合临床、流行病学、胸片特征和其他 实验室。 二、细菌病原 1培养分离足确定细菌病原最常用方法，金标准要 求标本应采集自感染肺组织，肺穿刺标本细菌培养阳性率在 非洲儿童肺炎者达79％，但常规肺穿刺显然不切临床实际， 更小适合cAP初始治疗的患儿。直接取痰液或用3％～5％ 高渗盐水诱导获取痰液或经气管负压抽取痰液标本送培养 和涂片染色(可以发现胞内菌)，所得结果在一定程度卜对 临床有指导意义。鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立 该细菌就是肺炎致病菌，当怀疑有特殊病原体或耐药菌感染 致肺炎或经验治疗无效时，应尽可能采集合格痰标本(可结 合痰液细胞学涂片判断：中性粒细胞≥25个／低倍视野，上 皮细胞<10个／低俯视野为合格标本)以明确病原。疑有侵 袭性感染的cAP住院患儿尤其婴幼儿，应及时送检血培养。 颂对840例O～12岁小儿肺炎者的研究表明．胸胖积液培 养阳性率17．7％【l“J，因此对胸腔积液、积脓者应作胸腔穿 刺以获取积液或脓液标本培养．对明确肺炎病原学有一定价 值。 2免疫学榆测 (1)细自抗原检测肺炎患儿尿标本肺炎链球菌和流 感嗜血杆菌抗原检测已有报道””1，快速免疫层析膜肺炎链 球菌尿抗原诊断试剂盒也已通过美国FDA认证，这些方法 与传统的培养方法相比可提高检出率，抗原在肺炎链球菌感 染后数周内持续存在，但特异性差，带菌者和感染者均可能 出现尿抗原阳性，不能作为cAP确诊试验3。”l= (2)血清抗体检测”““1检测血抗肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌荚膜多糖抗体水平，或检测血清肺炎链球茵抗原抗 体复合物。迄今尚无一种检测方法可独立用于诊断cAP并 有足够高的敏感性和特异性，在年幼儿价值更差。 3细菌特异性基因检测采用荧光多重】)cR检测细菌 特异基因，如肺炎链球菌编码溶血素(ply)基因、流感嗜血杆 菌编码细菌荚膜多糖(bex)基因。也有选择稳定的、广范围 的细菌拓扑异构酶基因(gyrB／ParE)序列，使用寡核苷酸阵 列结合PcR扩增技术渗断9种呼吸道感染常见细菌病原 等。 4．结核分枝杆菌的相关检测可参考中华医学会儿科 学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定的《儿童 肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)》“⋯。 三、支原体、衣原体和嗜肺军团菌”””8J l培养分离支原体利衣原体培养分离同样是诊断的 金标准，但技术要求高、耗时较＆、无早期诊断价值，故不推 荐作为cAP常规诊断方法。 2．免疫学检测血清特异性抗体测定是目前临床诊断 MP、cP、cT和嗜肺军团菌(LP)感染最常用的实验室证据。 (1)特异件IgM、I酗、IgG测定可用于MP／cP／cT／IP 急性感染的诊断，感染后1剧I对旺就可升高，2—3周达峰。 检测方法有补体结台试验(cFr)，免疫荧光试验(IFA)，间接 血凝试验(IHA)和酶联免疫吸附试验(ELIsA)等。近年多 采用颗粒凝集法(PA)测定MP抗体，值得注意其所测得的 抗体90％为MP—IgM，但也包含了10％左右的MP—IgG，滴度 >j：80为阳性。但确诊MP／CP急性感染应强调双份血清 (|旨』隔2周)，恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1／4 有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊 断价值，这包括MP-IgM>l：160、cP-IgG>l：512、cT-IgM> l：64、LP—kG>1：256，最好同时有PcR法MP／cP／cT／LP抗 原阳性。目前国内在阳性标准上并不统一，这直接影响到诊 断和资料间相互比较。MP感染还可检测MP—I出抗体，其 出现较IgM稍晚，持续时问长，特异性强。检测MP—I蜘无早 期诊断价值，可供回顺性诊断，是病原学追踪的较好手段。 (2)萁他免疫学检测MP冷凝集素试验简单、快速，病 后第l周末出现，3～4周达蜂，2个月后消失，阳件标准为≥ l：32。目前我国部分医疗单位仍在使用，但其敏感件、特异 性较差。近几年发展起来的免疫印迹技术榆测抗MP／cP抗 体，特异性强且敏感性高。 (3)抗原榆测EusA法检测呼吸道分泌物中MP／cP／ cT抗原，榆测尿中【P抗原，已有商品化试剂盒。单克隆抗 体DFA检测MP／cP／cT／LP抗原是特异性强而又简便的病 原检测方法，但敏感性有待提高。 3特异性基因检测多数研究扩增MP特异性基因片 万方数据 生望』L整盈壶垫塑生!旦亟堑鲞苤!塑￡!鱼!￡!d!璺堕：幽!塑!，!!!塑：墼!：! 附件2 cAP常用抗微生物药物的剂量和用法∞+洲5’蚋1 抗微生物药物 誉黟] 给药间隔和给药途径 青霉素类 青霉素G(penic．uinG) 青霉素V(PenjcLuinV) 氨苄西林(a1玎P1ciⅡin) 阿奠西林(am耐cillin) 羧苄西林(carb曲iciuiⅡ) 美洛西林(medoanm) 哌拉西秫(p|pemmin) 苯唑西林(—ciⅢn) 氯唑西林(ckxacilliⅡ) 氨苄西林+舒巴坦 (椰picillin，’sulb明协m) 阿莫西林+克拉维酸 (aIrIoxiciHiT∥clavulamcae讨) 替卡西林+克拉维酸 “ka砷i11ir∥claⅦl肌icadd) 哌拉西林十三唑巴坦 (piperacillin／n幽m) 头孢卣藕类 头孢拉定(cehdi№) 头孢唑啉(ed船din) 头孢羟氨苄(∞缸dmxⅡ) 头孢克洛(ce纠∞) 头孢丙烯(c却rozil) 头孢地尼(cef曲血) 头孢呋新(c瓿Ir“lIⅡe) 头孢噻肟(c出血me) 头孢曲橙(cd试删) 头孢哌醌(ce唧一)头孢他啶(cdtazidime) 头孢碾酮+舒巴坦 (∞f叩efa日鲫∥culbHc诅m) 头孢吡肟(ce姊iIlle) 大环内酯类 红霉索(咧hromvcin) 罗红霉紊(c％it}110min) 阿奇霉素(cz汕mmyc】n) 克拉霉素(cldthⅫ，cin) 其他 常用剂量2．5万一5万u／(虹·次) 大剂量5万一10万L／(h·次) 8—12 常用剂量15—25 大剂量50一75 常用剂量10—15 大剂撮25～30 25—50 75 25～50 25～50 125—25 2：1注射剂 (”／125)～(75／375) 5：1注射剂(硝／5) 7：1口服剂(20／2．85)一(30“29) 15：l注射帮(50，3．34)一(75／5) 30：l注射剂(30／1)～(50／17) 8：1注射剂 (25／3125)一(50／6．250) 15—25 15～25 15—25 10一15 15 9～18 15—25 15—50 50～80 15一S0 15—30 2：1注射剂型 常用剂量(15／75)～(30／15) 大剂量(40／20)～(60／30) 30—50 10—15 3～5 10 5—10 fI／05、 r1加．2、 (1加．143) (3／0．2) f3加．1) (2加．25) q6h肌肉注射或静脉滴注 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6～8h口服 q6—8h口服或肌注或静脉滴注 口6—8h口服 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6—8h肌肉注射或静脉滴注 q6—8h肌肉注射或静脉滴注 q6—8h静脉滴注 q6～8h静脉滴注 q6—8h静脉滴注 q6—8b静脉滴注 q8h口服 q6一Bh静脉滴注 q6—8h肌肉注射或静脉滴注 q6—8h肌肉注射或静脉滴注或口服 q6—8h肌肉注射或静脉滴注 q12hu限 q8h口服 q12h口服 q8—12h口服 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 qd静脉滴注或肌肉注射 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 q8一12h静脉滴注或肌肉注射 q8h口服 q12h静脉滴注 q12h口服 qd连服3d，停药4d为一疗程 q12h口服 多西环素(∞xycvcline) 8岁以上用22 0．1 q12h口服 万古霉素(㈣mycin) 10—20 o5 q6—12h静脉滴注 利福平(cif哪pin) 5～10 0．3 2次／d口服 氨曲南(cn蛳r峨) 15～50 05 q6—8h肌肉注射或静脉i|氟注 亚胺培南(iTllip衄锄) 15—20 05 q6h静脉滴注 美罗培南(㈣p煳唧) 10一20 O5 q8h静脉滴注 帕尼培南(P曲ipenem) 10一20 05 q8h静脉滴注 克林霉素(clindamycin) 10 O45 q8一12h口服或静脉滴注 甲硝唑(md砷nid呦le) 12．5 O5 q12h口服 量黢 2 2 2 3 2 2 2 5 5 2 y 5 5 l 5 5 。。。¨¨呲。：：：：㈨ ¨ ¨ ㈨¨¨ 万方数据 主生』t叠盘壶垫盟生!旦箍堑鲞箜!翦坚!i!』!堂堕：丛型!!旦盟：!!l塑，_生± 断，有编码Pl蛋白基因、16SrRNA基因和ATP酶操纵子基 因。不同来源的标本应选择扩增币同的基因片段，如痰标本 选择16srDNA基蹦高度保守区，鼻咽吸取物和支气管肺泡 灌洗液扩增ATP酶操纵手和16slDNA基因高度保守Ⅸ，肺 组织则检测P1吸附蛋白基因。常用方法有：(1)，·PcR方法 可增加敏感性。(2)多重PcR可同时检测多种病原，有报道 多重PcR同时检测MP、cP和鹦鹉热衣原体。(3)实时PcR 检测临床标本MP，与nPcR敏感性一致，可定量监测扩增过 程，并大大减少操作时问。(4)RNA扩增技术的优点是敏感 性高，因为rRNA在体内易降解，检测到此核苷酸提示标本 中存在括的MP。(5)RT—PcR技术针对16srRNA序列检测， 可进一步将病原在属、种水平上鉴别。(6)转录介导扩增方 法(TMA)检测沙眼衣原体、结核分枝杆菌。 由于小儿cAP病原的多元性和混合性，临床往往需要 多种方法作多病原联合检测，而作出的病原学诊断应结合临 床征象、流行病学、胸片、其他实验室检查等综合分析。 (陆权陈慧中沈叙庄执笔) 参与审定人员(以姓氏笔画为序) 万莉雅 王亚亭 付文采任小郡 刘恩梅 江载芳 江澜 杨永弘 扬锡强陈志敏 陈育智 陈爱欢 季伟 尚云晓 范永琛洪建国 胡仪吉 赵顺英 徐佩茹 钱渊 董宗祈鲁继荣 参考文献 [1]中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志 编辑委员会急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行) (卜部分)．中华儿科杂志，1999，37：748刁50 [2：中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志 编辑委员会急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行) 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