护理教学查房

主题：护理教学查房 时间：2007-07-18 14：00－16：00 地点：心内科医生办公室 病情摘要 患者 男性 62岁 入院日期：2007-7-5 入院诊断：急性下壁心肌梗塞。 既往史：有糖尿病、高血压病史，陈旧性脑梗塞，无肢体活动障碍，否认肝炎、结核、风湿病史。否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，否认到过疫区及疫水接触史。已婚，爱人及子女均体健。吸烟50余年，4-5支/日，饮酒1两/日，于2年前戒烟酒。 家族史：否认家族遗传史及传染病史。 现病史：患者7-4下午18：40左右饮水时出现呛咳，窒息，脸色憋紫，改变体位后可缓解，随之出现胸骨后持续性绞痛，向肩背部及上肢放射，自行含服“速效救心丸、复方丹参滴丸”治疗，1小时后逐渐缓解，未行特殊治疗。7-5上午9：00左右用餐后后再次出现心前区疼痛，较前加重，为绞痛，就诊于316医院，诊断为急性下壁心梗，当日下午转入我院，以“急性心肌梗塞”收入冠心病监护室治疗，给予活血、扩冠、抗血小板、抗凝等治疗。进行心电图、心肌酶、中心静脉压监测、动态心电图、动态血压等检查。2007-7-10在心导管室行临时起搏器植入术加冠状动脉造影术加球囊扩张术加支架植入术。造影显示：左冠前降支、回旋支迂曲、管壁不光滑，多处10-30%局限性狭窄斑块形成，右冠发出后降支后闭塞，经治疗后重复造影狭窄消失。术后给予抗凝、抗炎等药物治疗，生命体征平稳，复查心电图、心肌酶等检查。患者在院期间大便正常1-2次/日，小便有尿频约1500-2500毫升/日。现患者病情平稳于7月17日转入普通病房继续治疗。 化 验 及 特 殊 检 查 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.0 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线8.5cm。 7月5日 心梗三联：CKMB 35.8ng/L <4.3 ng/L MYO 390 ng/L <107 ng/L TNT 22.1ng/L 0.40-0.99 心电图：示下壁心梗，左前分支房室传导阻滞，1度房室传导阻滞，2度1型房室传导阻滞。 术后心电图房室传导阻滞消失。 7月12日 心肌酶二项：CK 136 IU/L 24-195 正常 CKMB 9 IU/L 0-20 凝血四项：正常 PT 13.6 11-17 sec PA 94 70-120% FIB 6.7 2.0-4.0 g/L INR 1.04 0.8-1.2 TT 18.3 14.0-21.0 sec APTT 33.8 28 – 43.5 sec 在院期间快速血糖：餐前8.9－16mmol/L 餐后：11－18 mmol/L 护理记录： 5/7：患者诊断下壁心梗入院，主诉胸闷，给予卧床、吸氧、监护，心电图示左前分支房室传导阻滞心率56－65次/分，床旁备用异丙肾上腺素严密观测生命体征变化。 6/7：行右下肢股静脉置管术监测中心静脉压。9：00出现心前区疼痛给予罂粟碱肌注后症状缓解；14：00发热38.5度给予抗炎等药物治疗，夜间体温降至37.2度。 7/7：持续性低热继续抗炎等药物治疗，严密观测体温变化，注意皮肤护理。 8/7：患者偶感憋气心电图为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心率70－85次/分。仍有低热随时记录体温变化。 9/7：无心前区不适，有低热。观察体温变化；进行术前准备及健康教育。 10/7：行临时起搏器植入术＋冠状动脉造影＋球囊扩张＋支架植入术。术后右下肢制动，沙袋压迫止血观察伤口及生命体征变化，术后血压高，心电图出现频发室性早搏给予降压抗心律失常等药物治疗。 11/7：临时起搏器固定好，室早消失，血压130－150/80－90mmHg，有低热继续抗炎抗凝治疗，观察有无出血倾向。 12/7：生命体征平稳撤除临时起搏器电极，体温正常。 13/7－16/7生命体征平稳。 17/7患者转至普通病房治疗。 护理诊断： 1.​ 疼痛：与心肌缺血，缺氧有关。 2.​ 潜在并发症：误吸。 3.​ 自理缺陷：与医疗限制有关。 4.​ 体温升高：与心肌坏死物质吸收有关。 5.​ 潜在并发症：心力衰竭 讨论护理问题： 1. 尿频，外生殖器畸形，体重100公斤，基础护理？安全护理？ 2. 制动时体位？ 3. 出入量准确性的问题？ 4. 临时起搏器的护理要点？ 5. 深静脉护理？ 6. 中心静脉压的测定？ 7. 糖尿病的个体化护理？快速血糖的测定？ 8. 对潜在并发症的观察与？