缺血性中风证候要素对患者早期疗效影响的研究

北京中医药 2010 年 2 月 第 29 卷 第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2010. Vol. 29,No.2 证候是中医辨证论治的基础， 潜载着疾病发生 发展的本质。 证候要素是证候的最小单位[1]，通过组 合可以现出多维多阶的证候类型。 以往的研究多 从缺血性中风急性期证型与早期疗效之间进行探 讨[2]，但从证候要素的角度尚无系统研究。 本文探讨 了缺血性中风急性期证候要素及其两两组合与早期 疗效的关系，并发现了一定的相关性。 现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 420 例均为 2005 年 3 月—2007 年 3 月 首都医科大学宣武医院及北京中医药大学东直门 医院神经内科的住院患者。 男女比例为 2.33∶1，年 龄 35～85 岁，平均 64.70 岁。 1.2 诊断 脑梗塞诊断参照 1995 年中华医学会第四次全 国脑血管病学术会议通过的 《各类脑血管疾病诊断 要点》[3]。 1.3 纳入标准 （1）符合脑梗塞的诊断标准、经 CT或MRI确诊者。 （2）年龄为 35～85岁之间。 （3）发病时间为 72 h之内。 1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作、脑出血或蛛网膜下腔出血， 因血液病、肿瘤等原因所致的缺血性中风，合并有肝 肾、造血系统、内分泌等严重疾病及骨关节病者，伴 有精神障碍或严重痴呆， 有明显的中风后遗症不易 评价者。 2 研究方法 2.1 病例纳入 病例采集人员由课题组进行统一的研前， 并通过国际 NIHSS评分资质认证。 首先采集患者的 一般情况，包括患者人口学资料、起病形式、既往史、 个人史、家族史、中风次数及后遗症等，并详细记录 于“缺血性中风病临床信息采集病例调查表”中。 2.2 证候要素及 NIHSS量表评定 证候要素的种类是在国家科委攻关项目 852919202201 专题组及国家中医药管理局脑病急 症科研组共同起草、于 1994 年开始试行的《中风病 辨证诊断标准》所提出的六大证候要素的基础上 [4]， 结合专家临床经验汇总出 10 种中风病常见的证候 要素，即内风、内火、内湿、痰、瘀、气虚、气滞、阳虚、 阴虚及阳亢。 从患者发病第 3天至发病 2周时， 每天均由高 年资专科医师对其进行证候要素的判断并于发病当 日、 发病第 3 天及 2 周时各评定 1 次 NIHSS 量表， 用发病第 3 天和 2 周时测评结果差值计算 NIHSS 改善率（即发病第 3 天 NIHSS-发病 2 周时 NIHSS）/ 发病第 3天 NIHSS），根据发病第 3 天患者具有的不 同证候要素类型 （单一证候要素或证候要素两两组 合）与发病 2周时 NIHSS改善率探讨二者的相关性。 （根据缺血性中风一般于发病第 3 天时病情渐达高 ·临床研究· 缺血性中风证候要素对患者早期疗效影响的研究 * 彭 茂 1 高 利 1 魏翠柏 1 高 颖 2 马 斌 2 【摘要】 目的 探讨缺血性中风急性期证候要素对患者早期疗效的影响。 方法 对发病 72 h 内的缺血性中风急性期患者 420 例，分别采集 10 个证候要素（包括内风、内火、内湿、痰、瘀、气虚、气滞、阳虚、阴虚、阳亢），并于发病第 3 天以及 2 周时分别 测评《美国国立卫生研究院神经功能缺损评分》（the National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）；根据发病第 3 天和发病 2 周时 NIHSS 测评结果差值计算改善率，并用 Spearman 等级相关的统计方法检验缺血性中风急性期证候要素类型（单一证候要 素以及证候要素两两组合）与早期疗效的关系。 结果 急性期证候要素以内风为主要表现的患者（P =0.039）较非内风患者具有 在发病 2 周时预后好的特点；急性期证候要素表现为瘀+内风的患者（P =0.028）较瘀不合并内风的患者具有在发病 2 周时预后 好的特点；而内风+内火（P =0.025）、内风+痰（P =0.021）、内湿+气虚（P =0.011）以及气滞+内火（P =0.005）的患者分别较内风不 合并痰火、内湿不合并气虚、气滞不合并内火者在发病 2 周时病情容易加重；而内火、内湿等其他类型证候要素两两组合与发病 2 周时预后无显著的相关性。 结论 缺血性中风急性期证候要素以内风或瘀+内风为主要表现的患者病情较易改善；而以内风+ 内火、内风+痰、内湿+气虚或气滞+内火为主要表现的患者早期病情易出现加重趋势。 【关键词】 缺血性中风；证候要素；内风；神经功能缺损评分；早期疗效 * 国家重点基础研究发展计划（973 计划）课题（2003CB517102） 作者单位：1.100053，首都医科大学宣武医院神经内科 2.100700，北京中医药大学东直门医院神经内科 通信作者：高利，Tel：（010）83198728， Email:xuanwugaoli@126.com 83· · 北京中医药 2010 年 2 月 第 29 卷 第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2010. Vol. 29,No.2 表 2 急性期证候要素单因素及两两组合患者 在发病 2 周时 NIHSS 改善率的中位数 观察组 发病 2周时 NIHSS 改善率的中位数 对照组 发病 2周时 NIHSS 改善率的中位数 内风 0.33 非内风 0.20 瘀+内风 0.36 瘀不合并内风 0.2 内风+内火 0.25 内风不合并内火 0.5 内风+痰 0.33 内风不合并痰 0.57 内湿+气虚 0 内湿不合并气虚 0.40 气滞+内火 0.06 气滞不合并内火 0.56 表 1 急性期表现为不同证候要素患者的 例数及频率 （n =420） 单一证候 要素 内风 内火 内湿 痰 瘀 气虚 气滞 阴虚 阳虚 阳亢 例数 141 253 81 247 351 148 21 68 12 20 频数（%） 33.6 60.2 19.3 58.8 83.6 35.2 5.0 16.2 2.9 4.8 峰，2 周时病情常进入平稳的阶段，故以发病第 3 天 的证候要素代表急性期证候要素类型； 以 2 周时 NIHSS改善率作为早期疗效的评价指标。 ） 2.3 治疗原则 所有患者基础用药参见《中国脑血管病防治指 南》第 9 章 [5]。 治疗用药在活血化瘀的基础上辨证 选用：活血化瘀选用丹参注射液或川芎嗪注射液， 醒脑开窍选用醒脑静注射液或清开灵注射液 ，益 气养阴选用参麦注射液、 葛根素注射液或生脉注 射液， 清热解毒选用鱼腥草注射液或羚羊角注射 液，益气活血选用黄芪注射液，滋补肝肾选用刺五 加注射液等。 2.4 统计学方法 所有数据的录入、校对和统计均采用 SPSS 13.0统计软件包完成。 缺血性中风急性期证候要素 或其两两组合与发病 2 周时 NIHSS 改善率之间的 相关性采用 Correlate 过程的 Spearman 等级相关系 数分析 [6]。 3 结果 3.1 一般特征 420 例缺血性中风患者于发病 2 周内死亡 9 例 （死亡率为 2.14 %），其余病例大多趋于稳定或有不 同程度好转。 3.1.1 急性期表现为单一证候要素的患者例数及证 候要素出现频率： 急性期最常出现单一证候要素类 型依次为：瘀、内火、痰、气虚以及内风，最少见的单 一证候要素为气滞、阳虚以及阳亢。 见表 1。 3.1.2 缺血性中风急性期证候要素两两组合患者例数 及频数：急性期最常出现的证候要素两两组合类型依 次为：痰+瘀（218例，占 51.9 %）、内火+瘀（202例，占 48.1 %）、内火+痰（164例，占 39.0 %）。 最少见的证候 要素两两组合类型（不足 10例者）为：内风合并阳亢、 阳虚或内湿；内湿合并气滞；痰合并阳虚；气虚合并气 滞、阳虚或阳亢；气滞合并阴虚或阳亢；阴虚+阳虚；阳 虚合并非瘀证；阳亢合并内风、气虚或气滞。 急性期与发病 2 周时 NIHSS 改善率有显著相 关的证候要素类型（单因素及两两组合），其对应的 NIHSS改善率的中位数，见表 2。 3.2 缺血性中风患者急性期单一证候要素与发病 2 周时 NIHSS改善率的相关分析 发病第 3 天患者表现为内风者与发病 2 周时 NIHSS 改善率呈显著正相关（P ＜0.05）；而表现为内 火等其它单一证候要素与发病 2 周时 NIHSS 改善 率无显著相关。 见表 3。 3.3 缺血性中风急性期表现为证候要素两两组合与 发病 2周时 NIHSS改善率的相关分析 发病第 3 天表现为瘀 +内风与发病 2 周时 NIHSS 的改善率呈显著的正相关（P ＜0.05）；表现为 内风+内火（P ＜0.05）、内风+痰证（P ＜0.05）、内湿+气 虚（P ＜0.05）或气滞+内火（P ＜0.01）这 4 种证候要素 组合与发病 2 周时 NIHSS 的改善率呈显著的负相 关。表现为内风合并其他证候要素（除了内火及痰）； 内火或痰合并其他证候要素；瘀、气虚或气滞合并其 他证候要素、 阴虚或阳亢合并其他证候要素等证候 要素组合类型均与发病 2 周时 NIHSS 的改善率无 显著相关性。 急性期表现为内风等单一证候要素兼杂其他证 素的组合类型与发病 2 周时 NIHSS 改善率之相关 分析的阳性结果，见表 4。 4 讨论 证候是多维的立体概念，证候要素是将证候分解 后的一维概念[1，4]。证候要素的有机组合可形成不同的 证候类型。 自王永炎和郭蕾 [1]提出上述证候的“降维” 表 3 急性期证候要素与发病 2 周时 NIHSS 改善率的相关分析 与非内风组比较，*P ＜0.05 单一证候要素类型 内风 内火 内湿 痰 瘀 气虚 气滞 阴虚 阳虚 阳亢 Spearman 相关系数 0.101* 0.003 0.033 -0.025 0.059 -0.053 0.050 -0.022 0.040 -0.012 P 值（双侧检验） 0.039* 0.945 0.504 0.604 0.226 0.276 0.306 0.649 0.411 0.804 84· · 北京中医药 2010 年 2 月 第 29 卷 第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2010. Vol. 29,No.2 表 4 急性期证候要素两两组合类型与发病 2 周时 NIHSS 改善率相关分析的阳性结果 （n =420） 与 X 不合并 Y 组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01 证候要素两两 组合类型（x+y） X合并 Y组 例数（%） X不合并 Y 组例数（%） Spearman 相关系数 P 值（双侧 检验） 内风+内火 99（70.2）* 42（29.8） -0.188 0.025 内风+痰 120（85.1）* 21（14.9） -0.195 0.021 内湿+气虚 18（22.2）* 63（77.8） -0.283 0.011 瘀+内风 128（36.5）* 223（63.5） 0.118 0.028 气滞+内火 11（52.4）** 10（47.6） -0.584 0.005 思想后，证候要素的临床价值尤其是与疾病发生发展 的关系再次得到了研究者的重视。 张华[7]发现风、火、 痰、瘀、气虚、阴虚阳亢等 6个证候要素的综合评分与 缺血性中风 2 周内不同时点的 NIHSS 呈正相关，说 明证候要素对患者早期疗效可产生直接影响。 故此， 进一步探讨缺血性中风急性期证候要素与早期疗效 的关系，将会对评价患者的临床预后提供重要依据。 本研究观察了 10 个证候要素与发病 2 周时 NIHSS改善率的相关性，结果显示：证候要素以内风 或瘀+内风为主要表现的患者较非内风或瘀不合并内 风者具有在发病 2周时预后好的特点，而急性期证候 要素以内风+内火、内风+痰证、内湿+气虚以及气滞+ 内火为主要表现的患者分别较内风不合并内火、内风 不合并痰证、内湿不合并气虚以及气滞不合并内火者 在发病 2周时病情更易加重，急性期表现为非内风的 单一证候要素或表现为证候要素两两组合的其他类 型对发病 2周时预后的判断无显著意义。 中医学理论中“风”的内涵一般有两个含义，一是 口舌或肢体麻木、震颤、头晕等临床表现形式，一是善 行数变的病情变化形式。口舌或肢体麻木、震颤、头晕 等临床表现亦非缺血性中风所特有， 但就中风而言， 可为脑梗塞所致亦可为脑缺血引起，若病灶不大或部 位不重要，常可随治疗而缓解，说明“风”本身无实质 性意义，除非合并有其它兼证，故缺血性中风急性期 以内风为主要表现的患者常可在发病 2 周时随治疗 而好转。 瘀是缺血性中风最基本的条件，没有瘀就不 称其为中风，但瘀亦有轻与重之分，轻者可不发病，一 旦病情较重，则常伴有其它兼证，故单纯的瘀+内风患 者经针对性治疗大多在发病 2周时病情好转。 临床显示， 以内火为主要表现的患者多有面红、 舌红、舌苔黄、口臭、大便干结等表现，血液实验室检 查多出现 C反应蛋白、 白细胞总数或中性粒细胞升 高，提示病灶处炎性损伤严重，一旦出现风的特点，则 风火相煽有可能使病情加重。痰证是很多疾病都可出 现的临床现象，属于病理变化的中间环节，又可为致 病因素，其特点为黏而难治，可阻碍气机或加重瘀血， 亦可淤而化热；湿多由气虚水聚演化而成，有缠绵难 愈的特点；气有温煦推动作用，气虚越重则温煦推动 功能越差，水失温煦则聚湿成痰，推动无力则可加剧 血瘀，痰瘀互结使病情难治；气滞是气机紊乱的现象， 肺主气、脾生气、肝调气，且此三脏又与血密切相关， 若肺脾肝三脏出现气滞，不但能加剧血瘀且可致三焦 气机紊乱加重代谢产物及毒素的堆积， 若与内火并 存，则更易生风，二者相互作用易使内环境紊乱进而 促使病情进入恶性循环加重病情；故缺血性中风急性 期患者出现内风+内火、 内风+痰、 内湿+气虚以及气 滞+内火现象时， 病情常可不随针对性治疗而尽快缓 解，或出现病情不稳定或加重趋势，故在发病 2 周时 预后不理想。 上述发现亦印证了高利[8]在不同证型脑 梗死 2周时生存质量的研究中提出“急性期痰热组较 非痰热组在发病 2周时躯体健康水平更差”的结果。 综上所述，缺血性中风急性期出现内风或瘀+内 风常预示发病 2周时病情容易好转；但出现内风+内 火、内风+痰、内湿+气虚以及气滞+内火时常可预示 病情于 2周时可能加重， 故可作为预后判断的独立 指标。 而非内风的单一证候要素以及其他证候要素 两两组合类型对患者预后的判别意义不大。 参考文献 [1] 张志斌，王永炎.辨证方法新体系的建立[J].北京中医药 大学学报.2005，28（1）:1-3. 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