心电图 原来也可以这么简单

1 心电图 原来也可以这么简单 正常心电图： 1.没刻度的： 2. 有刻度的（临床常用)： 纵向每一小格代表 0.1mV，横向每一小格代表 0.04s。（因为心电图机的灵敏度 和走纸速度分别是 1mV/cm和 25mm/s.) P波：<0.25mV, <0.12s QRS波：0.06~0.10s PR间期：0.12~0.20s QT间期：<0.40s. HR（心率）：60~100次/min. 3.所有的 12个导联（肢体导联Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR,aVL,aVF；胸导联 V1，V2，V3， 2 V4，V5，V6）： 各段意义： 3 纵向每一小格代表 0.1mV，横向每一小格代表 0.04s。（因为心电图机的灵敏度 和走纸速度分别是 1mV/cm和 25mm/s.) 10种心电图一句话牢记： 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个 波给你 3个周期,分成几行给你看, 要注意。（P,QRS,T波；PR，QT间期） 2，左心室肥大:只要看 V5大于 5格,是上下纵的 5格 (即 V5导联 QRS波>0.25mV) 3，右心室肥大:只要看 V1大于 2，格,是上下纵的 2格 （即 V1导联 QRS波中 R/S>1,也就是 R波>S波的幅 度） 4，心房颤动 ：所有的 P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是 P波的位置 上乱七八糟的。可发展为心室颤动。 （即 P波的位置被 大小不一的小 f波取代，而 QRS 波正常） 心室颤动 ：所有的 P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律，正常 QRS波消 失，只剩下大小不一的小波。 此时病人极度危险，随时心室骤停，应及时电除颤。 5，窦性心动过缓:P波正常，且每个心动周期，即两个 P波之间，也叫 P-P间期， 都大于 5个大格（25个小格）， 是左右横的格。 （即 P-P间期>1.00s,可算出心率<60次 /min ) 6，窦性心动过速:P波正常，且每个心动周期都小于 3个大格（15个小格），是 左右的格。 （即 P-P间期<0.60s,可算出心率>100次 /min ） 7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的 pqrst 形状是正常的,只是提前罢了), 接下去又是正常的波。 8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候 R波变宽), 接下去又是正常的波 9，典型心肌缺血：V4,V5,V6的 ST段下移 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看 V1,V2,V3,V4,V5,V6;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 不管任何原因引起的心室率（即 QRS 波的频率）明显减慢或 RR间期延长，且有 泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 4 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少， 心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试 验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发 于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP 间期显著长的间期内无 P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内 科学第 7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？ 其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时 P-P>1.7s 时算窦停。”（科内，不代表全国） 上图极佳，因为 R-R间期最长也就 2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这 个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏）， 只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条 9S的直线， 必死无疑。 5 （三）三度及二度 II型房室传导阻滞 1、二度 II 型： PP 一直恒定，但部分 P波后无 QRS 波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系， 即心房不能下传到心室。注：有时 P 波刚好落在 QRS上而不能看清楚。 6 三度和二 II 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合 征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长 R-R间期 不管任何心律失常，只要 ECG、心电监护、Holter之一看到有长 R-R间期 （R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长 RR 间期。这里只讲它。 RR 间期的计算为：一小格 0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么 RR间期 =0.2SX大格数。 长 RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的 药物！ 有文献认为长 RR是指白天>1.5S，晚上>2S。 明显长 RR，一般我们的处理是：（1）查 Holter明确最长 RR到底有多长， 发生在晚上还是白天。（2）明显的长 RR（一般指 3S）若发生在白天易发生晕厥。 （3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）； （4） 发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般 予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原 发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失 败则要说服患者安装永久起搏器。明显长 RR（>3S）或不够 3S但有泵血不足、 晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏 死亡。 [电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠 ECG 来发现高钾血症， 7 恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T波高尖对称，基底变窄，甚至 QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 通过 ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较 高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症 状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过 ECG发现低血钾？但懂一下还是好 的，在 T 波后再出现一个与 T波同向的 u波，或 QTc间期延长，应注意有无低血 钾。不过实际上很多低血钾 ECG并无此表现，而 ECG如此表现的却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图 （一）ST-T 改变 我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。 什么叫 ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科 医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。 须先确的几个问题：（1）ST段是指 QRS波群终点至 T 波起点之间的线段。 （2）ST 段的起点叫 J点。（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括 《诊断学》）提到：有多种说法，一般以 T-P 段（T波起点-P波起点）作为等电 位线,如果 T-P段不易确定，可前后两个 QRS波群起点的连线作为等电位线。 以 J点（ST 段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面 3小格 的点，以该点作等电位线的垂线，与 ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低 的距离。在任一导联只要下移 0.05mV（半细小格）就是“ST 段压低”； V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST 段抬高”。肢导 我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看 ST须很明显抬高的。 但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下 它有没抬高/压低。 T波低平：对于主波向上的导联，只要 T波振幅<同导 R波 1/10就叫 T波低平。 主波向上的导联 T波倒了就叫 T波倒置，主波向下的 T波正常的就是倒置的。 ST-T改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下： 1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）： 若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改变多诊断冠脉供血不足（下 图）。 8 对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油 0.5mg舌下含服，甚至可 Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而 BP 又不低则加消心痛 5-10mg舌下，还不行心 率又不慢：倍他乐克 25mg舌下，可再加万爽力 20mg。 可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、 心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要 考虑有无急冠征了。PS：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡 托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。 2、超急性心梗。（下图） ：中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可 能性，年轻人也常见 T波较高的，不可能是心梗。 9 3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发 ST-T改变，此时未 必是冠脉供血不足。 4、急性心包炎： 10 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）ST段呈凹面向上 抬高，而面对心室腔（？）的 aVR 导联 ST段压低。其中 aVL、V1导 ST抬高不明 显。因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超 急性心梗。 5、早期复极综合征（下图）：有两个以上导联 ST段凹面上抬 0.05mV以上，有 明确 J波（QRS 与 ST段连接处一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆钟向转 位，相关导联 R 波降支根部粗钝,T波相对高大。早期复极综合征本身无临床意 义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。 11 6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚 至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。 7、其他：如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的 T波深宽倒置， 12 ST明显下移，酷似非 ST段抬高型心梗）。 （二）早搏 1、房早 房早临床意义不大，特别是偶发的（<6次/分）不需理会。只有二联律有点 意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。 还有意义的就是房早伴室内差异性传导，其本身无意义，但有时与室早（较 有临床意义）难鉴别，鉴别点：（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其 前后二个相邻的 RR间期相加<2倍正常 RR间期），室早常为完全性（早搏波与 其前后二个相邻的 RR间期相加刚好等于 2倍正常 RR间期）。（2）房早伴差传 产生的宽大畸形 QRS常常不够室早大型且常传束支阻滞图片（rsR或 M型）。（3） 同步的某些其他导联 QRS不宽大。 2、室早 是人就懂看的一种心律失常。频发时患者常有心悸症状。 （1）普通的室早 偶发的无须治疗；频发的可考虑口服可达龙 0.2Tid后逐渐减频；有心悸症 状的更须可达龙。频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病）应 查 24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失常）。 （2）R on T 现象 13 室早波落在前一心动周期的 T波之上。临床并非少见。其危险在于易诱发室 速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式 ICD。 （3）多源性室早 室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。 临床意义：多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：冠心病、 心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型 室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。 14 （三）窦速、窦缓、窦不齐 >100 次/分，<60次/分，主要是注意刚好 60或 100次不算窦速/窦缓。窦不 齐没什么临床意义，多发在年轻人，若差异不明显，可算是大致正常 ECG。 明显窦缓（<50）均应考虑有无病窦，阿托品试验（阿托品 1.5mg iv后计 20min内心率，可接 ECG 机或心电监护，若一直未达 90次/分，则为阳性，说明 窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦，但阴阳性无完全排除 和确诊的意义，注意前列腺增生、青光眼禁用）阳性更需考虑。 阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变， 可口服 654-2，5mg Q8h升心律。 （四）房扑 房扑临床较少见是因为：它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性。 除了《初级篇》那种典型房扑，其他的其实不是很容易诊断。常要跟室上速 和房颤鉴别。所谓规律的 F波常常不是很好看。 临床鉴别不出问题不是很大，因心室率较快，患者常有心悸不适，可予可达 龙微泵控制心室率，还可能转窦。 （五）房室肥大 1、左室肥大 RV5>=2.5mv，或 RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（数值必须牢背）就能诊 断“左室高电压”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大 的才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都 是有左室大的。 当左室大伴 ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊 断左室肥大伴劳损。 2、右室肥大 15 因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若 RV1+SV5>1.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在 CPOD或可 致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。 3、左房肥大 （1）P波时间>0.12S且 P波呈双峰，双峰间距>一小格，即考虑；若有二窄 等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临 床意义不大）。 （2）若 PV1 呈正负双向，负向波的时间 X振幅的绝对值>=0.04即诊断 PV1 终末电势异常。若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸内科天天见，很有价值。COPD 继发肺心病时基本都会有 P波高尖的表 现。任何肢导 P 波只要>=0.25mv即为“肺型 P波”（下图），胸导要求更低， 但实际工作都是看肢导。有 COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断 肺心病的一个重要参考。 曾有实习医生问我，按理 COPD并肺心病不是先右室大再右房大吗？为什么 ECG常常见右房大而不见右室大？此问极佳。我认为可能是：其实右室已经大了， 但由于右室大在 ECG表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前肯定已 经有右室大了？此认为未经影像学证实。 三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图 （一）房室传导阻滞 只要见 PR期间>200ms即可明确有房室传导阻滞。 1、一度房室传导阻滞 任一导联每个 PR间期>200ms且 PR间期恒定即可诊断。 2、二度 I型房室传导阻滞 16 PR 间期逐渐延长，直至脱漏一个 QRS波，最好拉长导联才看得清楚。 一度和二度 I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现， 可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出 来比较爽。 （二）电轴左右偏 只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其 他心电图，本身没什么临床意义。 （三）室内传导阻滞 束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、 左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见， 不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。 左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意 义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为 没问题（？）。 我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。 1、右束支传导阻滞 抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得还是好的。 基本上一看到 V1或 V2出现 rsR 或“M”型即可诊断，支持点还有 I、II、 V4-V6的 S波宽大和/或有切迹。V1V2 还常继发 ST-T改变（这时就不要认为是冠 脉供血不足了） 教科书的图最典型最常见。认准了 V1V2，以后你就懂诊断。 （下图） QRS 波>0.12S 则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。 17 2、左束支传导阻滞 V1、V2呈 rS，且 S明显宽大，r 极小甚至呈 QS型（异常 Q波），V5、V6R 波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。 其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临 床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。当左 束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。 3、左前分支传导阻滞 非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏 （超过-45。）即应看看 II、III、aVF（下壁）有无呈 rS（正常多是 Rs，外表 明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无 III导的 S波>II导的 S波， aVL的 R 波>I的 R波。若是，即可诊断。 关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。 （四）心脏顺、逆钟向转位 18 实际上床意义小，但 ECG中级水平须懂。 上上的意思是，正常的 ECG （上图二）V3/V4的 R波和 S波振幅是大致相等的， 若这种图形出现在 V1或 V2特别是 V1，即诊断逆钟向转位；若出现在 V5或 V6 特别是 V6好诊断顺钟向转位。 心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。（具体原 理略） （五）窦性、房性、交界性心律的区别 再次强调，诊断窦性心律要求：有 P波，并在 II、F直立，在 R 倒置，否则 不能诊断窦律。另有资料说还应 PR间期>0.12S，但预激综合征是<0.12S的，而 权威著作仍诊断窦性心律。Why?！ 19 II、III、aVF导正常为直立 P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波）， 提示为房性或交界性心律。二者鉴别为：一般情况下，P’-R 期间>0.12S为房性， <0.12S为交界性。 据我所了解，以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的室 上速（房速、交界速）、室速。另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要求 是要诊断“窦性心律”的。