锁骨下动脉盗血综合征
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疾病名:锁骨下动脉盗血综合征
英文名:subclavian steal syndrome
缩写:
别名:锁骨下动脉盗血综合症;锁骨下动脉窃血综合征;锁骨下血液分流
综合征
ICD号:I67.8
分类:神经内科
概述:锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome)是指在锁骨下动脉
或头臂干上,椎动脉起始处的近心段,有部分的或完全的闭塞性损害,由
于虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中的血流逆行,进入患侧锁骨下动...
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疾病名:锁骨下动脉盗血综合征
英文名:subclavian steal syndrome
缩写:
别名:锁骨下动脉盗血综合症;锁骨下动脉窃血综合征;锁骨下血液分流
综合征
ICD号:I67.8
分类:神经内科
概述:锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome)是指在锁骨下动脉
或头臂干上,椎动脉起始处的近心段,有部分的或完全的闭塞性损害,由
于虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中的血流逆行,进入患侧锁骨下动脉的
远心段,导致椎-基动脉缺血性发作,和患侧上肢缺血性的症候。
经血管造影证实在锁骨下动脉近心段有狭窄性损害,同时该侧椎动脉中
血流逆行,首先由Contomi 1960年所报道,但该患者无神经障碍。Reivich
1961年进一步
了血管造影的资料以及出现的椎-基动脉供血不足症
状,并做了动物(狗)实验,证实这一现象,从此指出这是一种新的血管综
合征,并定名为“锁骨下动脉盗血综合征”。本综合征也可见于头臂干病
变时,因逆行血液也是进入锁骨下动脉,故亦可称为“锁骨下动脉盗血综
合征”。
流行病学:目前国内尚未查到较全面的发病率统计学资料。
病因:动脉粥样硬化是最常见的闭塞性病因,极少数属于先天性,罕见于
胸部外伤,无脉症,巨细胞动脉炎,栓塞或瘤栓。
1.动脉粥样硬化性 锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管
也有同样的损害。如一组168例中,经血管造影证实,80%同时存在着颈
总、颈内、颈外或椎动脉损害。另一组74例成人患者中,37例(57.8%)同时
有其他颈部血管损害,并以颈内动脉者最常见,这是由于动脉粥样硬化是
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一种全身性血管损害的缘故。
2.先天性 Pieroni(1972)报告一例经血管心脏电影照相证实的先天性锁骨
下动脉盗血,该例锁骨下动脉近心段闭锁。作者复习以往26例,指出先天
性患者常同时有心血管缺陷。即本综合征如发生在主动脉弓左位或主动脉
弓有缩窄时,则同时多存在着动脉导管未闭和室间隔缺损;如为主动脉弓
右位,则常有法洛四联症。主动脉弓为右位,亦可见主动脉弓正常,锁骨
下动脉呈局限性发育不良、闭锁或孤立。罕见的报告还有双侧锁骨下动脉
近心段发育不良,同时有主动脉缩窄而出现双侧盗血者。
3.医源性 有报道对12例法洛四联症,施行Blalock Taussig手术时,当将锁
骨下动脉近心段和肺动脉吻合后,血管造影证实有“锁骨下动脉盗血”;
其中7例出现了基底动脉供血不足的症状。此外由于右锁骨下动脉起于主
动脉,且并行于食管的后面,对患畸形性吞咽困难者,进行血管手术矫正
时,也能引起本综合征。
4.外伤性 车祸使胸部受伤,在锁骨下动脉上,椎动脉起始处的近心侧发
生挫伤性血栓形成,从而导致本综合征。
5.其他 如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞,无脉症,转移性
癌栓和巨细胞动脉炎。
发病机制:
1.“盗血”是虹吸作用所引起 在正常生理情况下,颅内动脉的动脉压低
于主动脉弓或其分支的压力,以保持正常的颅内供血。当这种压力梯度发
生颠倒,血液则可由头部向心脏方向逆流或流往上肢。“锁骨下动脉盗
血”就是由于病变使锁骨下动脉的压力低于基底动脉的结果(Fields等,
1972)。动物实验发现,当急性闭塞狗的右锁骨下动脉近心侧时,引起右
椎动脉血流逆行,这种血流逆行取决于全身血压和右椎-锁骨下动脉联结
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处的血压差,当血压差增加时,即引起血流逆行(Sammartino等,1964)。
2.引起锁骨下动脉盗血的因素 在锁骨下动脉或头臂干近心侧有闭塞,但
并不都发生“盗血”现象。产生椎动脉血流逆行,要有许多生理或解剖上
的因素,其中最重要的是锁骨下动脉狭窄的程度,这在有盗血的患者,其
两上肢收缩压差常较不发生盗血者要大。此外,还要看侧支循环的情况。
3.“盗血”的方式
(1)一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时,血液流动方向为对侧椎动脉→基
底动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉的远心段。
(2)头臂干闭塞时,除按上述方式外,同时血液经由后交通动脉→患侧颈
内动脉→颈总动脉→患侧锁骨下动脉的远心段。
(3)左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄,血液经两侧后交通动脉→基底
动脉→两侧椎动脉→两侧锁骨下动脉的远心段。
Vollmer等(1973)将所见40例分为:①椎动脉-椎动脉(占66%);②颈动脉-
基底动脉(占26%);③颈外动脉-椎动脉(占6%);④颈动脉-锁骨下动脉(占
2%)盗血方式。该氏并指出,只有患侧颈内动脉发生闭塞性损害时,才会
出现颈外动脉-椎动脉分流。
4.“盗血”时侧支循环的意义
当锁骨下动脉盗血时,侧支循环的出现是对阻塞的一种反应。脑血管造
影常见下列5种侧支循环:①椎动脉和椎动脉;②甲状腺动脉和甲状腺动
脉;③颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支;④同侧颈升动脉和椎动
脉的分支;⑤颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支(枕椎吻合)。
从理论上来看,基底动脉环是一个良好的侧支循环系统,但它受先天发
育的限制,尤其是后交通动脉发育不良(占22%),在颅外有大血管阻塞
时,能严重的影响血循环。有人对42例本综合征患者的血管造影观察,发
现在出现椎-基底动脉供血不足的患者中,其大脑后动脉血流来自颈内动
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脉(正常由基底动脉而来);大脑后动脉呈胚胎型(即该动脉由颈内动脉向
后方直行)以及后交通动脉和大脑后动脉的联结处有一角度(
示发育不
良)者,比不出现椎-基供血不足的患者发生率高。
临床表现:
1.一般男性较女性多见,年龄多在50岁以上。以左侧损害者多见。这可
能是由于左锁骨下动脉在主动脉的起始处所成角度大,易受血流冲激而引
起动脉粥样硬化。本综合征可出现椎-基动脉供血不足的神经症状及上肢
缺血性症状。颈动脉供血不足的症状是罕见的,仅见于头臂干或双侧锁骨
下动脉狭窄的患者。
2.椎-基动脉供血不足的症状 最常见的症状依次为眩晕、肢体轻瘫、感
觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥,少见的尚有间歇性跛
行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出
现“倾倒症”(drop attack),表现为没有先兆,突然下肢肌力丧失而跌倒
的发作,可没有意识障碍,并能迅速恢复,可能是由于延髓椎体交叉区域
缺血所致。一般本综合征患者,是不会引起永久性神经损害的。
3.上肢缺血性症状 常见者依次为间歇性运动不灵、上肢乏力、疼痛和感
觉异常,极少数引起手指发绀或坏死。
4.一般体征
(1)血压:患侧上肢血压皆降低,两上肢收缩压相差可在20~
150mmHg,多数相差在20~70mmHg。从血管造影,症状程度和发作频度
来看,血压差和受损血管狭窄的程度无关。
(2)脉搏:患侧桡动脉大多减弱或消失,有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也
减弱或消失。此外患侧脉搏迟至,这是由于脉搏波要由对侧椎动脉至患侧
椎动脉,再至腕部,其距离较远的缘故。
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(3)锁骨上区域血管杂音:多数可闻及收缩期杂音,运动患肢可能使杂音
加重。
并发症:椎-基动脉供血不足的症状最常见,也可以视为本病临床继发表
现。
实验室检查:血液及CSF常规检查一般无特异性表现。
其他辅助检查:
1.经颅多普勒超声(TCD)检测颈部血管及血流,疑诊者应行患侧束臂试
验,可测出椎动脉反向血流等改变(黄一宁等,1997)。
2.数字减影血管造影(DSA)重点观察主动脉弓、两侧锁骨下动脉及颈总
动脉等血管。若发现锁骨下或头臂干上,椎动脉起始部的近心段有严重狭
窄(多为管腔的85%)或几乎闭塞,甚至同时可见造影剂经对侧椎动脉上行
至基底动脉,又下行(逆流)至患侧锁骨下动脉的远心段更可确诊。
诊断:如:①病史中有椎-基动脉供血不足,特别是同时有上肢缺血性症
状的表现。②检查发现两臂血压之收缩压相差在20mmHg以上;③脉搏有
迟至;④锁骨下-椎动脉区有血管性杂音,即应考虑本病,但仍需特殊检
查以便确诊。
鉴别诊断:应注意和椎动脉型颈椎病、颅后窝占位性病变,以及梅尼埃病
相区别。
治疗:具有锁骨下动脉狭窄或闭塞的患者可能并无脑部症状,只有少数出
现椎-基底动脉供血不足的临床表现。Ackemann等(1988)采用多普勒超声
检查,对96例进行2年随访观察,仅15%出现椎-基底动脉供血不足的症
状,故其病程多为良性。对病因为动脉粥样硬化的老年患者,可服用抗凝
或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致
者可采用类固醇治疗。
手术治疗多适用于反复出现症状和影响生活及劳动的患者。既往手术方
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法多采用锁骨下-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉、颈动脉-锁骨下动脉旁路
移植等,但其危险性均较大。目前多采用经皮血管内成形术(percutaneous
transluminal angioplasty,PTA)。国内高山等(2000)报道有症状的患者15
例,经PTA治疗认为方法安全,术后长期应用抗凝及抗血小板聚集药物取
得理想的远期疗效。
预后:预后良好,老年患者可有椎-基底动脉供血不足的临床表现和继发
脑血栓形成。
预防:早发现、早诊断、早治疗是关键。
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