0501心境障碍

1 2 • 情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。 与有机体的生理和心理需要是否满足有关 （weather） • 情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。 受社会关系的影响。 • 心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较 广泛地影响人的心理和行为的状态（climate） 基本概念 3 心境障碍（mood disorder） 又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感 或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要 现为情感高涨或低落，伴相应的认知和行为改变， 可有精神病性症状，如幻觉妄想。大部份病人有反 复发作倾向，部份可残留症状或转为慢性。 总是心情不好是病，好过头了也是病 4 一、心境障碍患病率 • 心境障碍终生患病率为0.077%，时点患病率(时 间患病率 = 某一时点一定人群中现患某病新旧 病例数/ 该时点总人口数 )0.037%。 • 西方国家心境障碍终生患病率3%~25%远远高于 我国报道数字。 病例1 女性，41岁，职员。 患者自2001年元旦开始逐渐出现整天兴高采 烈，好吹嘘，自诩：“我很聪明，最近脑子特别好 使。”在说话时表情愉快，洋洋自得。在单位好张 罗事儿，未经别人求助就主动到其他科室帮别人 打字，但是工作时不能专心，错误百出又没有常 性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印时 甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在 乎，反而向领导吹嘘：“没关系。” 6 – 在家也闲不住，找活儿干。自起病后患者出 门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西，有 时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根 本就不用。进食尚好，但睡眠比平时明显减 少。每天只睡1-2小时，但精力充沛。 – 近2周来病情加重且脾气急躁，家里人必须 都听他的，稍不如意就向家人发脾气。2月 19日下班后在自家楼下的菜市场又唱又跳， 摊主阻止她，她就躺在地上又哭又闹。 7 二、心境障碍临床表现 （一）躁狂发作 • 典型临床症状情感高涨，思维奔逸和活动增多 1、情感高涨 • 情感高涨与易激怒。这是诊断躁狂发作的本质特征。 • 情感高涨的典型表现是，患者感觉极好，将世界看 的十分美好，对他们正在做和将要做的事都充满了 热情。 8 • 躁狂症病人的这种情感的高涨在多数情况下与环境 是协调的，因此对周围的人甚至有一种感染力 • 但这种夸大的情绪往往夹杂着易激怒的成分，以他 们高度的陶醉感的体验，躁狂发作者往往认为别人 行动迟缓，笨拙又碍事，并且别人会由于“妒忌”他 们的能干而对他们充满敌意，特别是有人要干涉他 们的行为时 9 2、思维奔逸 • 躁狂发作者总是不停地思考，这是为什么他们说话如此之快的一个 原因----他们只有这样讲话才能跟上自己思考的速度。而他们的思 路也总是飞快地从一个话转向另一个话题。 3、自尊的膨胀 • 病人总是把自己看做是充满吸引力的、重要的、强有力的人物，能 在他实际上没有什么才干的领域内取得非凡的成就。他们可能开始 发明新的技术，设计核武器或打电话给国务院建议如何治理国家。 这种自尊的膨胀可以发展到妄想的程度 10 • 4、睡眠需要减少。躁狂发作患者的睡眠需要明显减 少，他们整夜可能只需要2--3个小时，但第二天精 力仍然比平常充沛得多，这种精力和工作能力提高 的假想往往会导致不能即使引起他人对其患病的注 意。 • 5、言语增多。躁狂发作者总是试图大声、快速、持续 的讲话。他们的言语中充满了双关语、音联（将相 似的音韵连在一起）、意联以及无关联的细节和患 者自己感到好笑的笑话 11 病人称浮想连翩，脑子里的思潮不断涌现，言 语增多，常滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈， 绘声绘色，有的患者诗词歌赋，出口成章或下 笔千里，一挥而就，词藻华丽，喜炫耀夸大， 爱辩论，强词夺理，甚至声嘶力竭。常有意念 飘忽，或音联、意联。他们的思维和观念的转 换显得难以约束且速度加快。 12 某住院患者见到另一个患者在一旁伤心落泪，他 走上前立即说道“你哭啊哭，哭出一陇湘妃竹，痛 苦的背后是幸福，我劝你还是不要哭！” 次日清晨，该患者起床在院子里跑步，见到天上 一轮红日正在升起，正在驻足观看，忽见一只花 猫从脚下经过，于是信口念出一首打油诗“太阳当 空照，花儿对我笑。小猫咪咪咪，好象在对我说 早上好。本人起得早，天天练长跑，锻炼身体 好，要把祖国建设好”。 13 一天，他看见一位工作人员，手上提着一个 竹篮，竹篮里面装着几株兰草从病房的过道 上经过，他上前拦住这位医生，这位医生试 图绕开他走过去，他有迅速地挡在这位医生 的面前，并念起了顺口溜“有一男，手提篮， 脚踏南山去采兰。又一男，把路拦，你说为 难不为难！” 14 • 6、注意力分散。躁狂发作者的注意力非常容易分 散，当他们在做一件事和讨论一件事时，他们会注 意到环境中的其他事物，并且很快地将注意力转向 它们。 • 7、精力充沛。高涨的心境通常伴随着对休息需要 的减少，活动的增加。 15 • 8、行为鲁莽。躁狂发作病人的安乐浮夸感常使得他们 陷于易冲动和不听劝告的行为中：乱花钱，莽撞地 驾车，狂饮，轻率的性行为。他们根本不考虑别人 的不同需要，不考虑后果的在酒店里狂叫，三更半 夜给朋友打电话，或者用尽全家的积蓄去买一只钻 戒 16 临床上通常把躁狂状态分成四型： 1、轻躁狂 轻躁狂是躁狂症中最常见的。轻躁狂和急性躁狂只 是轻重程度不同，二者可以互相过渡 2、急性躁狂 发病急骤、进展快、症状较重、协调性精神运动 性兴奋 3、谵妄性躁狂 意识不清（定向障碍）、幻觉妄想、精神运动性 兴奋——可衰竭致命 4、慢性躁狂 智力水平低、反应较迟钝——脑器质性疾病 病例2 女性，49岁，退休。 患者于1993年8月搬入新居，住6层，感觉 上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患 者总觉得钱不够化，担心自己后退休后没有经济 能力供养孩子念书，觉得日子要过不下去，后悔 当初不该搬家。并总觉得搬家活的太累，见什么 都烦，有时在自己打自己， 打完自己后就哭， 常说：“我现在算什么人呢，后脑勺发木， 胳 膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了。” 18 • 患者自称觉得活着没意思，经常想跳 楼，但又想跳楼自杀后名声不好，会影 响孩子的前途，希望去医院打一针，想 “安乐死”。总唠叨过去的事情，认为自 己过去做的事不对，食欲明显下降，夜 间入睡明显延迟，有时在上床2-3小时 也不能入睡。 19 （二）抑郁 （三）双相障碍 • 双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又 有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为情 感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现 情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者 在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精 神病性症状 20 • 双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循 环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作 症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑 郁发作持续2周以上)，并对患者的日常生活及社会 功能等产生不良影响 21 单相和双相图示 • 单相 • 双相 躁狂相 抑郁相 情感 高涨 欣快 低落 忧伤 思维 联想快 联想慢 动作语言 增多 减少 22 双相障碍心情图表 23 双相Ⅰ型：交替出现完全躁狂和严重抑郁 • 常以抑郁形式起病,在病程中至少有一 个以上的躁狂或兴奋阶段。 • 抑郁期既可紧邻躁狂期前后,也可与躁 狂期相隔数月或数年 24 双相Ⅱ型：抑郁和轻躁狂交替发作 • 轻躁狂期,患者心境明亮,睡眠需要减退,精神运动性活动超 过患者通常水平；转换常受昼夜节律因素的影响，可季节 性复发。嗜睡和进食过度是典型表现 • 抑郁阶段可出现失眠及食欲不佳。 • 轻躁狂对部分患者而言有适应性,因为患者会感到精力充沛, 自信,社会功能超常发挥。许多患者往往在抑郁发作的末期 感到情绪高涨。 25 双相Ⅲ型：严重抑郁发作且有双相障碍家族史 • 常表现出轻微的轻躁狂倾向； • 这种特质称作情感增盛(hyperthymic) (亦即紧迫,野心勃勃,追逐名利) 26 （四）环性心境障碍 • 指情感高涨与低落反复出现，但程度较轻，且不 符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。 • 轻度躁狂发作时表现为十分愉悦，活跃和积极， 且在社会生活中会作出一些承诺； • 但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的 ‘失败者’。 27 • 随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又 转变为轻度的情绪高涨。 • 一般心境相对正常的间歇期长达数月，其主要 特征是持续性心境不稳定。 • 这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患 者的人格特征有密切关系，过去有人称为‘环 性人格’。 28 （五）恶劣心境： • 恶劣心境也称为心境恶劣障碍，是情感性障碍的一 个类型，类似于不严重的重性抑郁症的慢性形式， 但是心境恶劣患者常有重性抑郁症的发作。 • 以持久的心境低落状态为主，从不出现躁狂。常伴 有焦虑，躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要 求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状， 生活不受严重影响 29 • 心境恶劣与重性抑郁症相比，病程周期性变化 不明显。心境恶劣患者与重性抑郁症患者相 比，抑郁状态相对恒定，但程度较轻。 • 许多心境恶劣状态始于儿童时期，而且被普遍 认为是一种带有郁闷素质的人格障碍 30 三、病因和发病机制（一）遗传因素： 1.家系研究 心境障碍患者中，有家族史者为30-41.8%。 心境障碍患者亲属患本病的概率为一般人群的10-30 倍，血缘关系越近，患病概率也越高。 2.双生子研究与寄养子研究 单卵双生子的同病率为 56.7%，而双卵双生子为12.9% 3.分子遗传学研究 31 （二）神经生化改变 1. 5-羟色胺假说 ¾ 5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境， 食欲减退，失眠，昼夜节律紊乱，内分泌功能 紊乱，性功能障碍，焦虑不安，不能对付应 激，活动减少等密切相关。 32 2.去甲肾上腺素（NE）假说 ¾临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE 代谢产物 3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组 明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高。 3.多巴胺（DA）假说 ¾神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能 降低，躁狂症DA 功能增高。 33 4. γ-氨基丁酸（GABA）假说 ¾GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递 质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西 平，丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它 们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关。 34 （三）脑电生理变化： ¾睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下改 变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快动眼睡 眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM 潜 伏期越短，且可预测治疗反应。 35 （五）神经影像变化 1.结构影像学研究 ¾心境障碍患者脑室较正常对照组为大。脑室扩大 的发生率为12.5%-42%。 2.功能影像学研究 ¾抑郁症患者左额叶局部脑血流量降低，降低程度 与抑郁的严重程度呈正相关。 36 （六）心理社会因素： ¾应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症 的关系较为密切。 37 四､ 病程和预后 （一）躁狂发作 • 大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏 初。 • 自然病程持续数周到6个月，平均为3个月左右。 • 现代治疗最终能使50%的患者完全恢复。 38 （二）抑郁发作 • 大多数为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬 季。 • 一般认为发作次数越多，病情越严重，伴有精 神病性症状，年龄越大，病程越长，缓解期也 相应缩短。 39 （三）双相障碍 • 双相障碍的躁狂发作通常起病突然，持续时间2 周至4，5个月不等； • 抑郁发作持续时间较长，约6个月，除老年期 外，很少超过一年。 • 首次发病可见于任何年龄，但大多数在50岁以 前。 40 心境障碍的不同表现 情感 时间 反复发作抑郁症 情感 时间 情感 时间 情感 时间 双相情感障碍 双相快速循环 反复发作躁狂症（罕见） 41 七、治疗与预防 （一）双相障碍的治疗 1、常用的心境稳定剂 : （1） 碳酸锂 • 治疗躁狂发作的首选药物，既可用于躁狂 的急性发作，也可用于缓解期的维持治 疗，总有效率为80%。 42 （2） 抗惊厥药 • 主要有卡马西平和丙戊酸盐广泛用于治疗躁狂发 作，双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循 环型及混合性发作。 （3） 其他 • 在常规心境稳定剂疗效不好时，可考虑换用或加用 拉莫三嗪，托吡酯等。 43 2、电抽搐治疗和改良电抽搐治疗 : • 对急性重症躁狂发作极度兴奋躁动， 对锂盐治疗无效或不能耐受的患者有 一定的疗效。 总是心情不好是病，好过头了也是病 一、心境障碍患病率 二、心境障碍临床表现 单相和双相图示 双相障碍心情图表 双相Ⅰ型：交替出现完全躁狂和严重抑郁 双相Ⅱ型：抑郁和轻躁狂交替发作 双相Ⅲ型：严重抑郁发作且有双相障碍家族史 （四）环性心境障碍 三、病因和发病机制 四､ 病程和预后 心境障碍的不同表现 七、治疗与预防