升主动脉瘤 升主动脉夹层动脉瘤临床路径（2011年版）

升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径 升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径 （2011年版） 一、升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤（ICD-10:I71.0-I71.2） 行升主动脉人工血管置换术（ICD-9-CM-3:38.4402）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：可有乏力、胸闷、胸痛等症状，也可无明显症状。 2.体征：多无明显的阳性体征。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 升主动脉人工血管置换术。 （四）标准住院日通常≤18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤疾病编码。 2.升主动脉瘤样扩张，直径大于5cm。 3.主动脉窦部正常，主动脉弓部正常，主动脉瓣无明显 病变。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（评估）≤5天工作日。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。 2.根据患者病情可选择的检查项目：如心肌酶、大便常规、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院5个工作日。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：人工血管、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤13天。 1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。 2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 4.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规、电解质检查无明显异常。 2.引流管拔除、切口愈合无感染。 3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。 5.胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI证实人工血管通畅，无相关并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：心功能不全、出血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。 2.合并有其他系统疾病，可能出现合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 3.人工血管的选择：根据患者的病情，使用不同的人工血管，导致住院费用存在差异。 4.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。 二、升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为升主动脉瘤/升主动脉夹层动脉瘤（ICD-10:I71.0-I71.2） 行升主动脉人工血管置换术（ICD-9-CM-3:38.4402） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 （完成术前准备日） 住院第2-4天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 上级医师查房 □​ 初步的诊断和治疗方案 □​ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □​ 开检查、化验单 □​ 上级医师查房 □​ 完成术前化验检查 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 调整心脏及重要脏器功能 □​ 上级医师查房，术前评估，决定手术方案 □​ 住院医师完成上级医师查房等 □​ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □​ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □​ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 心外科二级护理常规 □​ 饮食 □​ 术前调整心功能 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规 □​ 血型、凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □​ 心电图、胸部X线平片、超声心动图 □​ CT或MRI □​ 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 长期医嘱： □​ 患者基础用药 □​ 既往用药 临时医嘱： □​ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □​ 对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 术前医嘱： □​ 准备明日在全麻体外循环下行升主动脉人工血管置换术 □​ 术前禁食水 □​ 术前用抗菌药物皮试 □​ 术区备皮 □​ 术前灌肠 □​ 配血 □​ 术中特殊用药 □​ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施设备 □​ 入院护理评估 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 防止皮肤压疮护理 □​ 心理和生活护理 □​ 做好备皮等术前准备 □​ 提醒患者术前禁食水 □​ 术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □​ 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-5天 （手术日） 住院第4-6天 （术后第1日） 住院第5-7天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □​ 术者完成手术记录 □​ 完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 麻醉医师查房 □​ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成常规病程记录 □​ 根据病情变化及时完成病程记录 □​ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 根据引流量拔除引流管，伤口换药 □​ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 □​ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 特级护理常规 □​ 饮食 □​ 留置引流管并计引流量 □​ 生命体征/血液动力学监测 □​ 强心、利尿药 □​ 抗菌药物 □​ 呼吸机辅助呼吸 □​ 保留尿管并记录尿量 □​ 胃粘膜保护剂 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 今日在全麻体外循环下行升主动脉人工血管置换术 □​ 血管活性药 □​ 血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析 □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： □​ 复查血常规 □​ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药 □​ 止痛等对症处理 □​ 补液 □​ 血管活性药 □​ 强心、利尿药 长期医嘱： 同前 临时医嘱： □​ 复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时） □​ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药，拔引流管 □​ 止痛等对症处理 主要护理 工作 □​ 观察患者病情变化并及时报告医生 □​ 术后心理与生活护理 □​ 防止皮肤压疮处理 □​ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □​ 术后心理与生活护理 □​ 防止皮肤压疮处理 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 防止皮肤压疮处理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-8天 （术后第3日） 住院第7-17天 （术后第4日至出院前） 住院第9-18天 （术后第7-13日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药（必要时） □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 伤口换药或拆线（必要时） □​ 调整各重要脏器功能 □​ 指导抗凝治疗 □​ 预防感染 □​ 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 □​ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □​ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：心功能调整等 重 点 医 嘱 长期医嘱：同前 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、生化（必要时） □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 止痛等对症处理 长期医嘱： □​ 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱： □​ 复查血尿常规、生化（必要时） □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 换药（必要时） □​ 对症处理 □​ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图 □​ 复查CT或MRI 出院医嘱： □​ 出院带药 □​ 定期复查 □​ 如有不适，随诊 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 指导患者功能锻炼 □​ 心理和生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 □​ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □​ 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名