2010口腔医师口腔内科学

2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的原因 2009年10月21日 16:10 　　2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的原因 　　1.微生物感染 　　细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。 　　细菌感染的途径有： 　　（1）经牙体缺损处感染，如深龋、牙外伤、重度磨损等严重牙体缺损，细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓。 　　（2）经牙周感染，细菌及毒素经过牙周袋，通过根尖孔，侧副根管而侵入牙髓。 　　（3）血源感染，细菌及毒素经过血液而侵入牙髓是十分罕见的，但并非不可能。学易网 www.studyez.com 　　2.化学刺激 　　（1）药物刺激 　　制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激。转自学易网 www.studyez.com 　　（2）充填料刺激 　　深洞直接用磷酸锌水门汀垫底，复合树脂直接充填等都可能刺激牙缝。 　　3.物理刺激 　　（1）温度刺激 　　制洞时如使用气涡轮机必须喷水降温，否则导致牙髓充血、出血引起炎症。 　　（2）电流刺激 　　口腔内如有两种不同金属的修复物接触，通过唾液可产生电位差，对牙髓有一定刺激。 　　（3）气压变化的影响 　　在高空飞机或深水潜泳时，气压变化可导致牙髓病变急性发作。 　　（4）创伤 　　如糖尿病等可引起牙髓退变，肿瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病极少见。 2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的现及诊断 2009年10月21日 16:07 　　2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的表现及诊断 　　1.询问牙痛性质、发作次数和每次疼痛持续时间，与冷热、咀嚼食物的关糸，疼痛能否正确定位和放散的范围，与体位有无关糸，是否影响睡眠。患牙、邻牙或附近其它器官近期有否受伤或曾接受过治疗。过去有无牙痛史，与本次疼痛情况是否相同。 　　2.检查患牙有无龋洞及龋洞的位置和深度，是否穿髓，有无探痛、叩痛、，对冷热和电活力试验的反应。如无龋洞应检查有无其它牙体硬组织病变，有无牙周袋，牙齿是否松动，必要时可拍摄X线片，开洞或开髓检查。如未发现明显病变，应检查其它牙齿或邻近器官有无病变，并与三叉神经痛鉴别。 　　3.牙髓病分类按病程可分为 　　（1）急性牙髓炎（Acute pulpitis） 　　多为意外创伤或近期牙体手术后，有冷、热激发痛和自发痛等激发引起，主要表现为剧烈地自发性痛，特点如下： 　　①疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散（如上牙向颈部、耳前、颧颊部；下牙向耳下、耳后、下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。 　　②疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。 　　③早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。 　　④检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。学易网 www.studyez.com 转自学易网 www.studyez.com 　　（2）慢性牙髓炎（Chronic pulpitis） 　　由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。 　　牙体慢性损伤、牙周病、牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。 　　慢性牙髓炎临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。 　　慢性牙髓炎诊断依据：①长期刺激性痛，X线照片显示尖周已有膜腔增宽、硬板破损；②有自发性痛史；③探诊已穿髓、出血、剧痛；④有深龋或深盲袋或严重牙体慢性损伤。 　　（3）慢性牙髓炎的急性发作期 有慢性牙髓炎症状，近期有剧烈自发痛，不能定位或有放散痛，冷热刺激引起或加重疼痛。 　　（4）牙髓部分坏死 除有牙髓炎症状外，并已穿髓，开髓检查冠髓无活力，根髓尚有活力。 　　（5）牙髓全部坏死 可有牙髓炎或外伤病史，穿髓，但无探痛。或有牙周病变，活力试验无反应，开髓检查牙髓无活力。 转自学易网 www.studyez.com 2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的治疗 2009年10月21日 16:06 　　2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的治疗 　　1.治疗原则 　　牙髓治疗适用于牙髓病和尖周病的治疗。其原则：应治疗急性病症，解除剧痛；尽量全部或部分保存活髓；不能保存活髓时，应努力保存牙齿。根据病变性质、年龄和健康情况，采用不同的治疗方法。对无保留价值或已不能治愈甚至对机体有害的牙齿，可予拔除。 　　2.治疗方法 　　（1）应急治疗：①开髓引流。患急性牙髓炎或尖周炎时，须开放髓腔，后者还须清理根管，打通根尖孔，以减除内压，引流炎性渗出物，解除急性疼痛。②切开引流。患骨膜下脓肿或粘膜下脓肿时，应在局部切开并置和引流条。③药物止痛。常用丁香油或丁香油酚等药棉置放龋洞内，或用鼻闻止痛散置鼻孔内，也可口服止痛剂。 　　（2）间接盖髓术：适用于深龋近髓或牙髓病变较轻而尚未穿髓的患者。制备洞形，去净龋坏组织，消毒窝洞，洞底覆盖盖髓剂，磷酸锌水门汀作基底，银汞合金或复合树脂充填。常用盖髓剂有氢氧化钙及其制剂，丁香油氧化锌水门汀等。学易网 www.studyez.com 　　（3）直接盖髓术：适用于因外伤或制洞而致的意外穿髓，穿髓点直径在1mm以内者。注意防湿，制洞后局部消毒，在穿髓处覆盖盖髓剂，垫基底后充填窝洞。注意随访观察，检查是否有活力。 　　（4）切髓术：适用于牙髓病变较轻又不能保存全部活髓者，对牙根尚未发育完全的年轻恒牙尤为适用。在局麻下去龋制洞，清理干净和消毒窝洞后开髓，切除冠髓，彻底止血，在根管口处覆盖氢氧化钙制剂，垫基底后充填。术后如出现自发痛，可改行干髓术或去髓术。 　　（5）干髓术：适用于冠髓部分坏死的牙髓病变，或需利用髓室固位和其它需行牙髓失活的患者，主要用于后牙。第一次失活：扩洞去龋，在穿髓处置失活剂，用氧化锌丁香油水门汀密封洞口，防止失活剂外溢和灼伤牙周组织，但操作中切忌加压。第二次切髓充填：去除失活剂，去净龋坏组织后，将冠髓去除。用无水乙醇棉球干燥髓室或用甲醛甲酚合剂棉球在根管口放置1分钟，然后在根管口处放置干髓剂约1mm厚，垫底充填，并注意降，防止牙折。术后如出现症状，可改行去髓术或根管治疗术。转自学易网 www.studyez.com 　　干髓术一次法：适应证同干髓术，但一次完成。即在局麻或蟾酥快速失活下，去除冠髓，覆盖干髓剂，垫底充填。所用干髓剂，需适当增加镇痛剂和多聚甲醛的剂量，减少术后疼痛，覆盖干髓剂前必须充分止血。 　　（6）乳牙变异干髓术：适用于乳牙牙髓坏死或尖周炎。①去龋制洞，去除冠部死髓。在髓室内放置甲醛甲酚合剂棉球，用氧化锌丁香油水门汀封固3～7天。②封药后如无肿痛，则可去除封药，在根管口覆盖干髓剂，垫底充填。 转自学易网 www.studyez.com 2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的鉴别诊断 2009年10月21日 16:04 　　2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的鉴别诊断 　　与以下疾病鉴别： 　　1.牙间乳突炎 由于食物嵌塞引起乳突炎。有自发性痛，其特点为持续性胀痛，冷热刺激痛。检查可见牙间乳突充血水肿，局部牙龈明显触痛，常可见有食物嵌塞于邻间隙。 　　2.三叉神经痛 三叉神经痛性质为锐痛，突然发作，疼痛剧烈像撕裂样，有反射痛，并沿三叉神经分布。与急性牙髓炎区别点是三叉神经痛很少在夜间发作，多因在洗脸、说活诱发，每次发作时间短暂，持续数秒至1、2分钟，很少持续超过5分钟。冷热刺激不引起疼痛，有疼痛接点称为“板机点”，触及此处则引起疼痛发作。 　　3.急性上颌窦炎 急性上颌窦炎患者常以上颌牙痛就诊。因上颌后牙的牙根接的上颌窦底，分布上颌后牙牙髓神经在入根尖孔前经上颌窦侧壁和窦底，故上颌窦内的感染常引起上颌后牙的神经痛，并反射患侧头面部痛，很像急性牙髓炎，所以应加以区别。其特点是：急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，可累及上颌尖牙、双尖牙、磨牙区。检查叩痛。患者常有头痛、鼻阻及流脓鼻涕历史。检查上颌窦前壁压痛，若化脓做副鼻窦穿刺，可有脓液流出。学易网 www.studyez.com 　　慢性增生性牙髓炎与以下疾病鉴别： 　　（1）牙龈息肉 多系邻面龋损牙龈长入洞内形成息肉。检查时探针拨动息肉蒂与牙龈相连。 　　（2）牙周膜息肉 由于多根牙龋齿破坏大，髓底穿通，根分叉穿通，长期慢性刺激，引起牙周膜增生，穿入孔内形成牙周膜息肉。息肉蒂是与牙周膜相连，探针检查可插入髓底直达根分叉，但探痛不明显。 　　慢性闭锁性牙髓炎与以下疾病鉴别转自学易网 www.studyez.com 　　（1）深龋 患牙对冷热酸甜均感疼痛，无自发痛。深龋洞探诊敏感，无叩痛。温度测试敏感，电活力测试正常。 　　（2）牙髓充血 患牙对冷热刺激敏感，尤其是冷刺激更为敏感，无自发痛，疼痛性质为锐痛。无叩痛，电活力测试读数低于正常。 　　应注意牙髓息肉与龈乳头增生长入邻牙合面洞内，与髓底穿通长的息肉鉴别。否则后果严重。 转自学易网 www.studyez.com 2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的预防 2009年10月21日 16:03 　　2010口腔医师口腔内科学 牙髓病的预防 　　（－）注意口腔卫生 　　牙宣从发病因素来看，农村发病率较高，口腔不洁是主要原因。注意口腔卫生，自身保护得较好的人，可以少患或不患病，即使患病后，早期治疗，可取得较好的疗效，并且疗效是稳定的。因此加强卫生宣传教育，努力提高人们的口腔卫生习惯，对不洁性龈炎开展普及治疗等，都可起到预防作用。 　　（二）避免异物损伤 　　有不少牙周病是由于长期的食物嵌塞、创伤等原因造成的，应引起患者及口腔医生的注意，及时予以纠正。尤其应当避免因工作质量不高而造成牙周病。如充填体或修复体过高所产生的创伤合，接触点不良而造成食物嵌塞，洁治时器械损伤龈沟底的上皮附着，以致形成牙周袋等。 　　（三）早检查早治疗 　　早期牙周病在除去了牙石等刺激物，炎症消退后，可取得满意的疗效。晚期治疗的效果则很差，因此，应该经常开展口腔疾病的普查，以便尽早发现和治疗。 　　（四）牙宜洗刷 　　倡导每晚刷牙，以清除污垢，保护牙齿。牙刷之毛不可太硬，硬则会损伤牙龈，有损于牙齿。刷牙是清洁口腔、保护牙齿的最好的方法。正确地刷牙，能够清除口腔的软白污垢，食物残渣和部分牙面菌斑，并能防止一部分牙石的产生，起到按摩牙龈的作用，从而减少口腔的致病因素，促使组织健康，增强其抗御疾病的能力。 　　（五）齿宜常叩 　　叩齿既巩固了牙根和牙周组织，又兴奋了牙神经，血管和牙髓细胞，这对牙齿的健康有很大好处的。常用叩齿的方法是：先叩臼齿三十六下，次叩门牙三十六下，再错牙叩犬齿各三十六下，最后用舌舔牙周三、五圈即告结束。每天只要用两分钟的时间，即可收到强健牙齿的良好效果。学易网 www.studyez.com 转自学易网 www.studyez.com 　　（六）小劳强身 　　劳动能够舒展筋骸，流畅气血，调济精神，强身健体。尤其是脑力工作者以及老年人，更应经常参加一些力所能及的体力劳动，使身体得以运动，则于身心大有好处。 　　（七）饮食有节 　　饮食是人体赖以生存的基本条件之一，与人体的关系最为密切。如《寿亲养老新书·饮食调治》说：“食者生民之天，活人之本也。故饮食进则谷气充，谷气充则气血盛，气血盛则筋力强。”历代养生家十分重视饮食的学问，力倡宜清淡。如孙思邈《千金要方·道林养性》中说：“故每宜淡食；每食不用重肉，喜生百病，常须少食肉，多食饭。”因为饮食清淡自然则补益之功卓著，厚味甘肥，过食辛辣则易于偏伤脏腑。现代医学认为，主食米、面、杂粮、人吃后在体内多呈酸性反应；副食肉蛋也呈酸性反应，只有蔬菜经消化后可成碱性反应，多食蔬菜就可中和酸性，维持体内的酸碱平衡。而老年人的血液里应维持微碱性，经常肠胃清洁，减少粪便中毒素的吸收，这样身体才能健康。 　　（八）固齿单方 　　①薄荷、青盐等分研末，每晨以少许擦牙固齿，效良。②鹿茸研末，每服1.5克，可坚齿。③羊胫骨灰少许，常擦牙，齿疏豁用之。④仙灵脾为末服或煎汤频漱，可固齿。⑤补骨脂60克，青盐15克，研末擦牙，可治日久牙痛、固齿。 转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 牙合面龋的预防方法及评价 2009年06月12日 10:46 09年口腔医师考试辅导 牙合面龋的预防方法及评价 　　一、牙合面龋的预防 　　方法的回顾1923年预防性充填法：保守的I类洞，银汞合金充填 　　1929年窝沟磨除法：大圆钻磨除深窝沟利于自洁去除较多的牙体组织，破坏了正常的咬合关系。 　　窝沟封闭：基于对牙釉质酸蚀作用的研究 　　封闭剂：双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯属于Bis-GMA系统 　　发展经过四个阶段： 　　第一代：365nm紫外光固化封闭剂 　　第二代：Bis-GMA配方，自凝固化（化学固化） 　　第三代：可见光固化剂，使用波长430～490nm，可见光为固化光源 　　第四代：含氟和释放氟的窝沟封闭剂 　　二、窝沟封闭剂的临床效果 　　（一）临床效果评价：采用封闭剂保留率和龋病降低率两个指标 　　保留率：年龄大较年龄小高，下颌牙较上颌牙高，恒牙较乳牙高，双尖牙较磨牙高，牙合面较颊舌沟高。 　　成功因素：牙的选择、术者训练程度、临床操作技术、工作态度等，只要窝沟封闭剂完整保留，就能达到理想的防龋效果。转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 乳牙牙髓病和根尖周病诊断方法 2009年06月12日 10:45 09年口腔医师考试辅导 乳牙牙髓病和根尖周病诊断方法 　　（一）疼痛 　　儿童牙髓病主要由重症龋齿引起。一般地讲，疼痛或重或轻；重者可能有跳痛感，轻者往往有持续感。因冷热诱发的疼痛，当刺激去除以后，疼痛也即消失，往往说明牙髓可能有充血，或可能冠髓只有局限性范围不大的慢性炎症。充填体渗漏也可诱发牙本质短暂敏感或疼痛。温度诱发的持续时间较长的疼痛，多说明牙髓有广泛炎症，可能包括根部牙髓。少儿多能提供较明确的线索；但幼小儿童对疼痛的性质不易诉说清楚。临床可用冷热水或冰块测试。对幼小儿童也可用问诊方法，即询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。由于疼痛是患儿的主观症状，医师应结合龋齿的临床深度综合分析，做出鉴别。牙齿没有疼痛不等于牙髓是健康的，医师必须结合临床检查，综合判断。 　　（二）肿胀 　　肿胀是根尖周炎的一个主要特征。发生在患牙附近龈粘膜或面部，形成蜂窝织炎。慢性期不应漏诊轻度肿胀，应仔细观察患牙有无龈粘膜充血、淤血或轻度水肿；观察患儿面颊有无不对称现象。 　　慢性根尖周炎可在患牙附近留有瘘道孔，可在根分歧部位或根周龈粘膜上。瘘管排脓多在唇侧或颊侧，乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，易误诊为牙周袋。 　　（三）牙齿松动 　　乳牙生理性根吸收过程中或根已大半吸收时，牙齿可能松动，不难与重症慢性根尖炎或牙槽脓肿区分。但如果没有明显根周炎的其他症状的松动牙，就应该照X线片检查根周是否有病变或骨破坏，以避免误诊。年轻恒牙有异常松动，多由根尖周病所引起，必须先照X线片确诊。 　　（四）叩诊转自学易网 www.studyez.com 　　叩诊检查用力要轻。医师最好用右手示指端垂直压迫患牙，观察患儿反应；使用金属器械柄端做叩诊时，手法要轻，应避免重叩，患儿有时分不清叩诊的震动感和痛感。一般可先叩正常牙，在患儿未注意时叩患牙，可得到较确切反应。幼小患儿对叩痛有时不能确切回答，或诉说不清，可观察患儿面部和眼反应。一般根尖炎患牙多数有叩痛感，有时也可由叩击声不够清脆来鉴别。 　　（五）牙髓敏感测定 　　无论电测或温度测，乳牙很难得到确切反应。临床正常年轻恒牙有时也很难得到反应。原因目前尚难解释，牙髓敏感测定虽能反映牙髓活力，但不易确切反映病变的真实情况，特别是温度测验，可能得到相反的结果，例如坏疽牙髓，由于组织液化或有气体分解，热测时可能有膨胀引发的疼痛，与正常生活牙髓不易区分。总之，牙髓测试。不是真实测定活力，而只能测试感觉，应与其他临床症状综合判断。 　　（六）X线检查 　　显示：乳牙根吸收情况和年轻恒牙根发育程度，更重要的是显示根周有关病变，牙槽骨有无病变或破坏。应该注意的是牙根未发育完成的根尖开口区有界限清晰透影，其周围有完整的骨硬板围绕，不是牙髓病或根尖病变而是生活牙髓的牙乳头。X线片还可显示乳磨牙根尖周炎症是否已波及其下方恒牙胚，正常牙胚为清晰的牙囊骨硬板所包围，硬板破坏说明乳牙根尖周炎症可能影响恒牙胚，一般均作为拔除乳牙的指征。 转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 牙髓病病因简介 2009年06月12日 10:43 09年口腔医师考试辅导 牙髓病病因简介 　　一、细菌因素 　　（一）细菌种类无特殊性炎症牙髓中的细菌无明显特异性。 　　主要为兼性厌菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌、和G-杆菌。 　　（二）感染途径有以下三方面： 　　1.经由牙体的感染――最常见的感染途径（1）牙本质小管（2）牙髓暴露　龋病是最多见的原因、其次为楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓、还有外伤性露髓、意外露髓等。 　　2.经由牙周的感染，重度牙周病患者的深牙周袋内的细菌及其毒素通过根尖孔、副根尖孔和侧支报管孔等途径进入牙髓。可以使根周和根尖周组织与相通。这种经由牙周感染牙髓的途径称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。 　　3.血源感染极为少见，细菌通过血源和"引菌作用"到达牙髓的感染途径。"引菌作用"发生大致有三个条件：⑴一时性菌血症的发生：例如拔牙、洁治、刮治、咀嚼、不规范的根管治疗或刷牙等均有可能出现一时性菌血症；⑵机体免疫功能障碍；正常情况下，机体的免疫机制在数小时内就消灭了这些进入血液的少量细菌。如果进入血液的少量细菌，不能如期消灭而致害；⑶一旦某器官或某部位，例如某牙的牙髓或根尖周先因其它原因有营养代谢紊乱或损伤的情况下，循环血中的细菌在没有被消灭以前，可能被吸引到该处定居。繁殖而致害。 　　二、物理因素常见的物理因素为机械性损伤和温度。少见有电流、压力。 　　（一）机械性创伤包括急性创伤和慢性咬合创伤。 　　1.急性牙外伤交通事故、运动竞技、暴力斗殴等给牙齿猛烈碰撞；咀嚼牙外伤。进食中突然咀嚼硬物也可致急性牙外伤；医疗工作中的意外事故如正畸治疗加力过猛、拔牙时误伤邻牙。转自学易网 www.studyez.com 　　上述创伤均可引起根尖部血管的挫伤或断裂。使牙髓的血供受阻，引起牙髓退变、炎症或坏死。受过外伤的牙齿，后来表现变色就是牙髓坏死的结果。 　　2.咬合创伤　咬合干扰、充填物、嵌体或冠等修复体的高点等可引起慢性的咬合创伤，从而影响牙髓的血供，发生牙髓坏死。 　　（二）温度 　　1.高速或持续地钻磨牙齿，缺乏降温措施，可产生很高的温度，引起牙髓炎症，甚至坏死。 　　2.使用金属材料，如用银汞合金充填深洞，未采取垫底等隔离措施，饮食的温度可反复经充填物传导至牙髓产生刺激。 　　（三）电流极少见，临床发生在相邻的或对牙上用了两种不同金属材料的修复体，当咬合时可产生微小电流刺激牙髓。 　　三、化学因素化学因素均为医源因素。 　　如酚和硝酸银等对细胞有一定毒性，用于消毒深洞都会刺激牙髓；深洞直接用磷酸锌粘固粉垫底，可以刺激并损伤牙髓组织。 　　四、特发性因素有些牙髓病变的原因未明，如牙内吸收和牙外吸收真实的原因并不清楚，当吸收牙本质到达牙髓时，也可能引起牙髓炎。 转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 牙齿感觉过敏症的发病机制简介 2009年06月12日 10:41 09年口腔医师考试辅导 牙齿感觉过敏症的发病机制简介 　　牙齿感觉过敏症的发病机制尚不十分清楚，目前有以下三种假说。 　　（一）神经学说　认为牙本质中存在着牙髓神经末梢，故感觉可由牙本质表层传导入牙髓。 　　（二）牙本质纤维传导学说　认为成牙本质细胞的原浆突中含有乙酰胆碱酶，它在受刺激后能引起神经传导，产生疼痛。转自学易网 www.studyez.com 　　（三）液体动力学理论　认为空气、高渗溶液或温度刺激引起的疼痛，是由于这些刺激使牙本质小管内的液体移动，间接地刺激其中的游离神经末梢，传入冲动，产生痛觉。引起牙本质液向外移动的刺激有空气吹干，高强溶液和冷刺激等；使牙本质液向内移动的刺激有机械刺激或加热等。牙本质暴露初期是很敏感的，后来敏感自然缓解是由于矿物质在牙本质小管内沉积或牙髓形成修复性牙本质的结。 09年口腔医师考试辅导 牙体慢性损伤简介 2009年06月12日 10:40 09年口腔医师考试辅导 牙体慢性损伤简介 　　一、磨损 　　（一）病因及临床表现 　　由于单纯机械摩擦作用而造成的牙齿硬组织慢性磨耗称为磨损。如生理性磨损也称为咀嚼磨损。其他不是由于正常咀嚼过程所致的牙齿磨损，为一种病理现象，统称为非咀嚼磨损。 　　1.咀嚼磨损　亦称磨损，一般发生在面或切缘，但在牙列紊乱时，亦可发生在其他牙面。磨损的程度取决于牙齿的硬度、食物的硬度、咀嚼习惯和咀嚼肌的张力等。磨损程度与患者年龄、食物的摩擦力和咀嚼力成正比，而与牙齿的硬度成反比。 　　2.非咀嚼磨损　由于异常的机械摩擦作用所造成的牙齿硬组织损耗，是一种病理现象。不良习惯和某些职业是造成这类磨损的原因，如妇女用牙撑开发夹，木匠、鞋匠、成衣工常用牙齿夹住钉、针或用牙咬线。磨牙症也会导致严重的磨损。 　　（二）并发症 　　1.牙本质过敏症　这种酸痛的症状有时可以在几个月逐渐减轻而消失；有时可持续更长的时间而不见好转。敏感的程度常因人而异，一般说来磨损的过程愈快，暴露面积愈大，则酸痛越明显。 　　2.食物嵌塞　因磨损牙冠变短以及邻面磨损都可引起食物嵌塞，并保使牙周病和邻面龋的发生。 　　3.牙髓和根尖周病变系由于过度磨损使髓腔暴露所致。 　　4.颞颌关节紊乱综合征严重的面磨损可导致颌间垂直距离过短，从而引起颞颌关节病损。 　　5.创伤不均匀的磨损能遗留高陡牙尖，从而造成创伤。6.创伤性溃疡 　　（三）治疗 　　l.生理性磨损，若无症状无需处理。 　　2.去除和改正引起病理性磨损的原因。 　　3.有牙本质过敏症时，应作脱敏处理。转自学易网 www.studyez.com 　　4.对不均匀的磨损需作适当的调，磨除尖锐牙尖和边缘。 　　5.有牙髓和根尖周病时，按常规进行牙髓病、根尖周病治疗。 　　6.有食物嵌塞者，应恢复正常的接触关系和重建面溢出沟。磨损过重且有颞颌关节综合征时，应作覆盖义齿修复，以恢复颌间垂直距离。 　　二、楔状缺损 　　楔状缺损是牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，由于这种缺损常呈楔形因而得名。 　　（一）病因 　　1.刷牙用力横刷的人，常有典型和严重的楔状缺损。 　　2.牙颈部的结构牙颈部釉牙骨质界处的结构比较薄弱，易被磨去，有利于缺损的发生。 　　3.酸的作用龈沟内的酸性渗出物与缺损有关。临床上有时见到龈缘下硬组织的缺损，就是这种关系的提示。 　　4.应力疲劳长期的咀嚼应力集中区出现破坏。 　　（二）临床表现 　　1.典型楔状缺损，由两个平面相交而成，有的由三个平面组成，少数的缺损则呈卵圆形。缺损边缘整齐，表面坚硬而光滑。 　　2.根据缺损程度，可无症状，也可发生牙本质过敏症。穿髓后有牙髓病、根尖周病症状，甚至发生牙齿横折。 　　3.好发于上下颌单尖牙和前磨牙，尤其是第一前磨牙，位于牙弓弧度最突出处。 　　4.随年龄增长，楔状缺损有增加的趋势。 　　（三）治疗和预防 　　1.首先应改正刷牙方法，避免横刷。 　　2.组织缺损少，且无牙本质过敏症者。不需作特别处理。转自学易网 www.studyez.com 　　3.有牙本质过敏症者，应用脱敏疗法。 　　4.缺损较大者可用充填法，用玻璃离子体粘固粉或复合树脂充填。 　　5.有牙髓感染或根尖周病时，可行根管治疗术。 　　6.若缺损已导致牙齿横折，可根据病情和条件，进行根管治疗术后，作覆盖义齿或拔除。 　　三、牙隐裂 　　牙隐裂又称不全牙裂或牙微裂。指牙冠表面的非生理性细小裂纹，不易被发现。隐裂牙发生于：上颌磨牙最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。第一磨牙又明显多于第二磨牙，尤其近中腭尖更易发生。 　　（一）病因 　　1.牙齿结构的薄弱环节是隐裂牙发生的易感因素。 　　2.牙尖斜面愈大，所产生的水平分力愈大，隐裂发生的机会也愈多。 　　3.创伤力是牙隐裂的致裂因素。 　　（二）临床表现和诊断 　　隐裂位置皆与面某些窝沟的位置重叠常越过边缘嵴到邻面。上颌磨牙隐裂常与面近中舌沟重叠；下颌磨牙隐裂线常与面近远中发育沟重叠，但亦有与面颊舌沟重叠的颊舌向隐裂，前磨牙隐裂常呈近远中向。 　　表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感。 09年口腔医师考试辅导 牙折简介 2009年06月12日 10:39 09年口腔医师考试辅导 牙折简介 　　（一）病因 　　外力直接撞击或咀嚼硬物而发生。 　　（二）临床表现 　　可分为冠折、根折和冠根折。 　　冠折又可分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折。 　　根折多见于成人牙齿。 　　根折按其部位可分为：颈1／3、根中1／3和根尖1／3，最常见者为根尖1／3.根折时可有牙齿松动、叩痛，龈沟出血，根部粘膜触痛等。 　　冠根折斜行冠根折多见，牙髓常暴露。 　　纵折多见于后牙、以第一磨牙的发生率最高，第二磨牙次之。咀嚼硬物是直接诱因，明显的症状是咀嚼痛，伸长感。有时伴还有深的牙周袋。 　　（三）治疗 　　1.冠折缺损少，牙本质未暴露的冠折，可将锐缘磨光。牙本质暴露，并有敏感者，可以安抚后行复合树脂修复；此时，需用氢氧化钙制剂垫底，以免对牙髓产生刺激。 　　牙髓已暴露的前牙，对牙根发育完成者应用牙髓摘除术；对年轻恒牙应根据牙髓暴露多少和污染程度作活髓切断术，以利于牙根的继续发育。牙冠的缺损，可用复合树脂修复或用人工冠修复。 　　治疗后l、3、6个月及以后几年中，每半年复查1次，以判明牙髓的活力状况。牙齿的永久性修复都应在受伤后6～8周进行。 　　2.根折尽早固定，促进愈合。根折越靠近根尖其预后越好。 　　根尖1／3折断，只需固定，无需牙髓治疗，进行预防性牙髓治疗的观点是不正确的。牙髓有坏死时，则应进行根管治疗术。 　　根中1／3折断，复位固定；每月复查l次，检查夹板是否松脱。若发现根折冠段牙髓坏死，应及时拔髓。如根折根尖段牙髓仍有活力，则只需作根折冠段的根管治疗术；若根折根尖段牙髓已坏死，就应一并作根管治疗术。纵行根折的预后不佳，往往需拔牙。转自学易网 www.studyez.com 　　3.冠根折可作牙髓治疗的后牙冠根折，均应尽可能保留。治疗后加固位钉，再作桩核以全冠修复；也可在根管治疗术后，作覆盖义齿。 转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 牙脱位简介 2009年06月12日 10:38 09年口腔医师考试辅导 牙脱位简介 　　牙齿受外力作用而偏离，以致脱离牙槽窝者，称为牙脱位。 　　（一）临床表现 　　根据外力方向，可有牙齿脱出、嵌入或移位等情况。 　　部分脱位常有疼痛、松动和移位表现，同时因患牙伸长而出现咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。 　　嵌入者，临床牙冠变短。 　　完全脱位者见牙齿完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝内空虚。牙齿脱位不论部分还是完全性者，均常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。 　　（二）牙齿脱位后的并发症：牙髓坏死、髓腔钙化、牙内外吸收（最早在受伤2个月后发生）、边缘性牙槽突吸收，嵌入性和向性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。 　　（三）治疗 　　1.部分脱位牙 　　局麻下复位，固定4周。 　　术后3、6和12个月进行复查；若发现牙髓已坏死，应及时作根管治疗术。 　　2.嵌入性的脱位牙 　　复位后2周进行根管治疗。 　　年轻恒牙，不可强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。对症处理，继续观察，半年内患牙能萌出到原来的位置。 　　3.完全脱位牙 　　半小时内进行再植，90％患牙的牙根可免于吸收。 　　如牙齿已落地污染，用生理盐水或自来水冲洗牙齿后复位，或者将患牙置于患者的舌下或前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内，尽快到医院就诊。 　　如果脱位时间在2小时以后再就诊者，牙周膜重建很困难，体外完成根管治疗，清洁根面，再植固定。 　　年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，疗效良好。就诊不及时者，可在体外完成根管治疗术后再植，但预后欠佳。转自学易网 www.studyez.com 转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 牙震荡简介 2009年06月12日 10:36 09年口腔医师考试辅导 牙震荡简介 　　牙震荡是由于较轻外力，如在进食时骤然咀嚼硬物所致牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织的缺损。 　　（一）临床表现 　　患牙可有伸长不适感，轻微松动和叩痛；龈缘还可有少量出血，说明牙周膜有损伤。若作牙髓活力测试，其反应不一。一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致，但6～8周后可出现反应。 　　（二）治疗 　　1～2周内应使患牙休息。必要时降低咬合以减轻患牙的力负担。松动的患牙应进行固定。 　　定期复查：1、3、6、12个月应进行。观察1年后，若牙冠不变色，牙髓活力测试正常，可不进行处理；若有牙髓坏死迹象时，应进一步作根管治疗术。必须记住，在年轻恒牙，其活力可在受伤1年后才丧失。转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 畸形中央尖简介 2009年06月12日 10:35 09年口腔医师考试辅导 畸形中央尖简介 　　原因：牙齿发育期，牙乳头组织向造釉器突起，在此基础上形成釉质和牙本质。 　　临床表现 　　多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙。 　　常为对称性发生，一般均位于面中央窝处，呈圆锥形突起，故称中央尖。可出现于颊嵴、舌嵴、近中窝和远中窝。有半数的中央尖有髓角伸入。 　　中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴；在轴中央有时可见到黑色小点，此点就是髓角。圆锥形中央尖，萌出后不久与对牙接触，即遭折断，使牙髓感染坏死，影响根尖的继续发育。这种终止发育的根尖呈喇叭形。 　　但也有一些中央尖逐渐被磨损，修复性牙本质逐渐形成，这类牙齿有正常的活力，牙根可继续发育。 　　发现畸形中央尖时，应根据不同情况，给予及时和相应的处理。 　　治疗 　　1、对圆钝而无妨碍的中央尖可不作处理。 　　2、尖而长的中央尖容易折断或被磨损而露髓。牙齿刚萌出时若发现这种牙尖，可在麻醉和严格的消毒下，将此尖一次磨除，然后制备洞形，按常规进行盖髓治疗。另一种方法是适当调整对牙的同时，多次少量调磨此尖，这样可避免中央尖折断或过度磨损，且可在髓角部形成足够的修复性牙本质而免于露髓。 　　3、中央尖折断，已引起牙髓或根尖周病变时，可采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。转自学易网 www.studyez.com 09年口腔医师考试辅导 牙内陷简介 2009年06月12日 10:34 09年口腔医师考试辅导 牙内陷简介 　　牙发育时期，造釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。牙萌出后，在牙面可出现一囊状深陷的窝洞。常见于上颌侧切牙，偶也可发生于上颌中切牙或尖牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异，临床上可分为：畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。 　　（一）临床表现 　　1.畸形舌侧窝是牙内陷最轻的一种。由于舌侧窝呈囊状深陷，容易滞留残渣，细菌滋生，引起牙髓感染、坏死及根尖周病变。 　　2.畸形根面沟为一条纵行沟裂，越过舌隆突向根方延伸；严重者可将牙根分裂为二，形成额外根。畸形根面沟使龈沟底封闭不良，形成骨下袋，导致牙周组织的破坏。 　　3.畸形舌侧尖舌隆突呈圆锥形突起，突起成一牙尖，又称指状舌尖。牙髓组织伸入，易遭磨损而引起牙髓及根尖周组织病变。 　　4.牙中牙是牙内陷最严重的一种。牙齿呈圆锥状，且较其固有形态稍大；X线片示一个牙包于牙中，其实陷入部分的中央不是牙髓，而是含有残余造釉器的空腔。 　　（二）治疗 　　对牙内陷的治疗，应视其牙髓是否遭受感染而定。 　　早期应按深龋处理，将空腔内软化组织去尽，形成洞形，按间接盖髓术处理。若去腐质时露髓，应将内陷处钻开，然后根据牙髓状态和牙根发育情况，选择进一步处理的方法。若牙齿外形也有异常，必要时可拔除患牙再修复。 　　凡导致牙髓、牙周同时发病者，应在行根管治疗术的同时行牙周病手术治疗。若裂沟已达根尖部，由于相互交通造成了牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予拔除。转自学易网 www.studyez.com 口腔执业医师—口外片的应用范围 2008年05月21日 12:01 (一)平片检查 　 1华特位片用于观察上颌窦、额窦、筛窦、上颌骨、颧骨、眼眶、鼻腔的病变，也可显示颌间间隙的情况。在上颌骨肿瘤、炎症及颌面部外伤时，常用此片检查。怀疑牙源性上颌窦炎时，可用此片协助诊断。 　2．颧弓位片主要用于检查颧弓骨折。 　 3．下颌骨侧位片用于检查下颌骨体部、升支及髁状突的病变。由于下颌骨解剖形态呈弓形，据患者体位不同，下颌骨侧位又可分为尖牙位、体位及升支侧位。尖牙位对下颌骨尖牙区病变显示较好。当病变位于前磨牙及磨牙区时，则应选用下颌骨体位。下颌升支侧位更适用于观察升支及髁状突病变。 　4。下颌骨后前位片此片可显示双侧上下颌骨的后前位影像。可用于观察升支骨质改变，并可清晰地显示上下颌间隙。 　 5．下颌骨开口后前位主要用于对比观察两侧髁状突内外极的影像。对髁状突骨折的移位方向、髁状突两侧发育不对称、髁状突骨瘤有诊断价值。 　6．下颌骨升支切线位片用于检查一侧升支外侧骨密质膨出、增生及破坏情况。下颌骨边缘性骨髓炎时常需拍此片。 　 7．颞下颌关节侧斜位片亦称许勒位，用于检查关节间隙及髁状突、关节结节、关节窝的骨质改变。临床上髁状突骨折、脱位、肿瘤、先天畸形以及颞下颌关节紊乱病常用此片。 　 8．髁状突经咽侧位片此片可显示髁状突前后斜侧位影像，骨质的微细结构显示好。对颞下颌关节紊乱病髁状突器质性改变、髁状突高位骨折及髁状突肿瘤的诊断有较大价值，但不能用于检查关节间隙。 　9．口腔体腔摄影片 口腔体腔摄影片可显示上颌或下颌全部牙列及其周围颌骨骨质情况。常用于检查单颌牙列情况及较大范围的颌骨病变。下颌体腔片可以清楚地显示颏部骨质变化为其突出优点。上颌体腔片可显示鼻腔及上颌窦的影像，因而对断根进入上颌窦的患者，可用此片检查。体腔片因焦点距胶片距离较近，被照组织放大，因而可清晰地显示组织如骨小梁、牙周膜的细微结构。 　(二)体层检查 　1．曲面体层摄影片曲面体层分为上颌、下颌、全口牙位三种位置，以全口牙齿位最为常用。全口牙位曲面体层片可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨，上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。下颌位曲面体层片和上颌位曲面体层片则分别主要用于观察上颌或下颌的病变，其所显示相应影像可比在全口牙位曲面体层片上更为清楚。 　2．上颌侧位体层此片常用于观察上颌骨及上颌窦病变，包括病变范围、是否侵及翼板、翼腭窝、颞下窝等。也可显示口腔上颌窦瘘及上颌骨病变与上颌窦的关系。 　3．上颌后前位体层片上颌后前位体层主要用以观察上颌病变与上颌窦、筛窦、眶底、鼻腔及颅底的关系，体层域据临床需要选择，最常用的有第一磨牙层和翼突层。上颌第一磨牙层可较好地显示上颌窦病变。翼突层显示翼突及中颅窝底最好。 　 4．颞下颌关节侧位体层片此体层片可避免周围解剖结构与关节影像重叠，因而可较好地显示髁状突、关节结节及关节窝的骨质改变及关节间隙。多用于颞下颌关节疾病的检查。转自学易网 www.studyez.com 口腔执业医师—口腔外部检查 2008年05月21日 11:59 　 (一)颌面部检查通过视诊仔细观察患者颌面部的外形及其他特征。 　1．面部皮肤颜色、营养状态。 　2．颌面部外形的对称性。 　3．颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无颌面部畸形，面下1／3的高度是否协调。 　 4．口唇的外形，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。 　 5．侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。 　 (二)颞下颌关节区的检查让患者作开闭口、侧方、前伸等运动，进行视诊、触诊和听诊，检查以下内容。 　 1．颞下颌关节活动度的检查用手指触摸颞下颌关节区，检查双侧髁突运动的大小及对称性，触诊时注意患者有无疼痛反应、疼痛的部位、疼痛的性质和触发区等。 　 2．颞下颌关节弹响的检查活动时有无弹响，弹响的性质，出现在哪一阶段，是否伴有疼痛等。 　 3．外耳道前壁检查用手指触诊外耳道前壁，嘱患者作开闭口正中咬合，检查上下颌牙列紧咬时双侧髁突对外耳道前壁的冲击强度是否一致。 　 4．开口度及开口型开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。可用双脚规或游标尺测量。正常人的开口度为3．7-4．5厘米，低于该值表明有张口受限。开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。正常的开口型下颌向下后方，左右无偏斜，正面观直向下。若发现张口受限或开口型异常，可进一步用下颌运动轨迹图检查。 　5．下颌侧方运动下颌最大侧方运动范围正常情况下约为12mm。 转自学易网 www.studyez.com 口腔执业医师—口腔内检查 2008年05月21日 11:56 　　(一)口腔一般情况包括牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体存在，修复体质量如何，唇、颊、舌、口底、前庭沟、软硬腭等有无异常。 　　(二)牙周检查牙周检查能反映菌斑积聚，患者个体反应情况以及牙周破坏的严重程度。这些资料对于选择基牙以及推断修复体的预后有重要的意义。检查牙龈应在稍干燥的条件下进行，因为湿的环境可能掩盖龈组织的细微变化。牙龈检查的项目包括观察龈组织的颜色、质地、大小和形态，然后轻轻挤压，检查是否有渗出物或脓溢出。牙周探针是测量牙周袋深度的实用可靠的一种工具。通常情况下需对每颗牙测量和记录6个部位的牙周袋深度，同时检查有无牙龈增生或萎缩现象、根分叉受累的情况以及牙的松动度。 　 临床上常用的牙松动度测量和记录的方法有两种。 　 以牙松动幅度计算： ． 　 一度松动：松动幅度不超过lmm。 　 二度松动：松动幅度为1—2mm。 　 三度松动：松动幅度大于2mm。 　 以牙松动方向计算： 　 一度松动：仅有唇(颊)舌向松动。 　 二度松动：唇(颊)舌向及近远中向均有松动。 　 三度松动：唇(颊)舌向及近远中向松动，并伴有垂直向松动。 　 修复治疗前应对牙周病进行有效的治疗和控制。 　　(三)牙列检查详细的天然牙检查资料有助于治疗的制定。采用图表的方式记录检查结果可以保证资料收集的完整性并提高工作效率。完整的牙列检查记录图表应包括牙列缺损的部位及数目，天然牙的健康状况，有无龋坏，活力状态如何，有无牙折裂，牙缺损及磨耗情况如何，口内充填及修复情况等。另外，检查还包括牙列的大小，形状，基牙是否有移位、倾斜和伸长的现象。正中合时上下牙列是否有广泛均匀的验接触，上下牙列中线是否一致，是否为中性合关系，有无错合畸形，如拥挤、扭转等，覆合覆盖是否在正常范围以内。