内窥镜下鼓膜修补术临床观察

内窥镜下鼓膜修补术临床观察 内窥镜下鼓膜修补术临床观察 摘要：目的：探讨内窥镜下不同鼓膜穿孔的修补。方法：在内窥镜下对不同原因造成的鼓膜穿孔进行修补，术中采用贴补法和内植法。结果：贴补法成功率 99.3%，内植法成功率 95.6%。结论：内窥镜下采用不同方法进行鼓膜修补临床疗效满意。 关键词：内窥镜；鼓膜穿孔；贴补法；内植法 2001年1月～2006年8月，我们在内窥镜下对不同原因引起的鼓膜穿孔采用不同的方法进行鼓膜修补，取得了良好的效果。报告如下： 1 与方法 1.1 一般资料：有完整资料统计病例198耳,其中男150耳，女48耳。外伤性穿孔160耳(包括鼓膜烧伤2耳，鼓膜爆震伤2耳，鼓室置管后切口不愈1耳),均经临床观 察1个月未愈。慢性单纯性中耳炎干耳（陈旧性鼓膜穿孔）3个月以上38耳。年龄15～55岁,术前均行纯音听阈检查、耳内窥镜检查、做贴补实验、检查咽鼓 管功能。其中纯音听阈检查示各患耳250～2000Hz，平均气骨导差在15～45dB之间。 1.2 设备：采用天津产NT-300内窥镜图像显示系统、杭州桐庐产内径2.7或3.0mm 0°镜及耳用显微器械。 1.3 方法：160耳外伤性鼓膜穿孔除2耳鼓膜烧伤和5耳外伤性鼓膜大穿孔外均采用贴补法，即153耳采用贴补法；38耳陈旧性鼓膜穿孔及2耳鼓膜烧伤、5耳外伤性鼓 膜大穿孔采用内植法，即45耳采用内植法。 1.3.1 贴补法：耳道消毒,1%布楠氏液棉片做鼓膜面麻醉后,左手持0°内窥镜用右手拿鼓膜钩针将残缘恢复，用尖针蘸硝酸银涂擦穿孔边缘至出现周围发白,然后再用尖针或 刮齿把周围的白色刮除掉,造成新鲜创面,用浸有氧氟沙星滴耳液的棉片贴补于鼓膜外完全覆盖穿孔边缘,用鼓膜恢复器紧压穿孔周围使棉片紧贴鼓膜上，术后口服 抗生素3～5天。1～2周复查无感染、棉片无脱位，可观察1～3个月棉片自行脱落或取出即可。 1.3.2 内植法：(一般局麻,不耐受局麻或儿童可采用全麻)取耳屏前软骨膜或颞肌筋膜足够大铺平干燥备用。1%布楠氏液棉片行鼓膜麻醉后,用1%利多卡因于外耳道四全麻除 外）。左手持0°内窥镜下用右手拿尖针切开并分离穿孔缘约1～1.5宽的上皮层将其咬除使边缘形成新鲜创面，用刮齿刮除鼓膜内层上皮，反复多次尽量将上皮 刮除干净，制成一环形创面。然后可用鼓环钩直接从鼓室内将纤维鼓环从鼓环沟内分离并游离穿孔处外耳道皮肤，分离锤骨柄外面残留鼓膜并向上翻，后鼓室内置加 氧氟沙星滴耳液的明胶海绵，将移植物置于锤骨柄外残余鼓膜内及外耳道皮肤下方，再将纤维鼓环压入鼓环沟，外放明胶海绵及碘仿纱条，加压包扎。亦可于外耳道 近鼓环处作“U”型辅助切口，游离外耳道皮肤至鼓环沟处将纤维鼓环从鼓环沟分离，向上翻起并分离锤骨柄外面残留鼓膜一并上翻。然后鼓室置明胶海绵、放置移 植物恢复残留鼓膜及外耳道皮瓣，外放明胶海绵及碘仿纱条，加压包扎。术后均抗感染。10天后去除外耳道填塞物，观察鼓膜情况，以后每2～4周复查1次至恢 复。 2 结果 1～3月后复查153耳采用贴补法的除鼓膜置管切口未愈1耳经鼓膜贴补仍未愈外，其余均痊愈，成功率99.3％（152/155）。45耳采用内植法的除 鼓膜烧伤1耳及陈旧性穿孔1耳感染遗留小穿孔外其余均痊愈，成功率95.6%（43/45）。痊愈后复查听力外伤性鼓膜穿孔（包括贴补法153耳、内植法 7耳）听力（气导）提高25～40dBHL，陈旧性鼓膜穿孔听力提高15～30dBHL。 3 讨论 鼓膜穿孔是耳鼻喉科一种常见疾病，可由外伤引起亦可为中耳炎造成。对于外伤性鼓膜穿孔临床观察1个月穿孔周围无生长迹象或发现残缘外翻愈合的可早期行内窥 镜下鼓膜修补，以便减少感染机会，早期恢复听力。对于中耳炎引起的鼓膜穿孔需在干耳3个月后行修补。根据临床观察对于外伤性鼓膜穿孔较小或位于鼓膜中央的 中等大小穿孔可采用内镜下贴补术，成功率高、可反复贴补，而大的外伤性鼓膜穿孔鼓膜残边＜2mm的或陈旧性鼓膜穿孔或数次贴补失败的可采用内镜下内植法。 大多数术者喜采用耳屏前软鼓膜做移植物，从我们临床观察看耳屏前软鼓膜范围较局限，但较硬且不易收缩易放置，而颞肌筋膜取材广用多少取多少，但较软且不易放置。 以往内植法多采用直接制血管床后内植修复不做外耳道皮瓣，这对于鼓膜紧张部小穿孔可行，但用于鼓膜边缘性大穿孔易造成血运差而术后出现裂隙。我们采 用直接从鼓室内游离穿孔周围外耳道皮肤，操作起来难度大，但出血少，不影响操作。有外耳道辅助切口相对来说易将纤维鼓环从鼓环沟分出，但外耳道皮肤切口出 血影响视野。对于外耳道过于狭窄的患者常使操作难以进行，故不采用内窥镜下修补。内窥镜下鼓膜修补无论何种方法都使单手操作有一定难度，需在熟练使用内窥 镜基础上使用，否则易失败。另外，感染亦是造成失败的原因，故应严格无菌操作，术后抗感染治疗。基层显微镜很少配置，且显微镜手术费用高，而内窥镜已在基 层医院广泛使用且费用低，故此手术可在有鼻内窥镜设备的基层医院推广使用。 参考文献： 1 虞幼军，姚清华，刘振，等.耳内窥镜下边缘性鼓膜穿孔的治疗.中华耳杂志，2004，2：268-270. 2 区永康，郑亿庆，陈穗俊，等.耳内窥镜在经耳道鼓膜修补的.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17:237-238.