第四讲 心衰的药物治疗

nullnull 第四讲 心衰的药物治疗 一、慢性心衰（congestive heart failure CHF）治疗 二、急性心衰（acute heart failure AHF）治疗 三、思考题null心力衰竭的分类 心力衰竭的病因繁多，分类不一，常用的有以下几种分类法： 　一、根据心脏的受损部位分类 （一）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于 冠心病、高血 压病、瓣膜病等。机体的病理变化是由心输出量减 少以及肺部淤血、水肿所引起。 （二）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣 或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心 输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下 肢水肿，严重时可发生全身性水肿。 （三）全心衷竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：①持久 的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭 ②心肌炎、心肌病等病变如发生于全心 null二、根据发病的速度分类 （一）急性心衰：发病急骤，CO急剧减少，机体来不 及充分发挥代偿作用。常可伴有心源 性休克。常见原因为急性心肌硬死， 严重的心肌炎等。 （二）慢性心衰：较常见，病人长期处于一种持续的心 力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水 肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压 病、肺动脉高压等。null三、根据心力衰竭时心输出量的高低分类 （一）低心输出量心衰： 常见于冠心病、高血压病、心肌病、 心脏瓣膜病等。此种病人在基础状态下心 输出量就低于正常。 （二）高心输出量心衰： 继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病 如甲亢、贫血、维生素B1缺乏病、动静脉 瘘等。此时，由于循环血量增多或循环速 度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿 性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌 的能量供给却不足，故容易导致心衰。 病人的CO虽比正常稍高。但由于组织需氧 量增高、外周血管扩张、动静脉短路等原 因，组织的供氧量仍然不足。null新概念： 无症状与有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观证据（如心左室射血分数降低），但无典型充血性心力衰竭的症状，心功能尚属NYHA（纽约心脏病学会）I级，是有症状心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展成有症状心功能不全。 据心功能不全发生的缓急，循环系统代偿程度的差别，临床还有急性心功能不全、慢性心功能不全和代偿性心功能不全等不同表现。 近年来心室舒张功能测定技术发展，有可能区别心室收缩功能障碍为主和心室舒张功能障碍为主所致的心功能不全，因而还将心功能不全分为收缩性心功能不全和舒张性心功能不全。null一、慢性心衰（CHF）的治疗 1、 CHF病理生理新认识（熟悉） 2、 CHF治疗观念进展（了解） 3、 CHF常用药（掌握） 4、 CHF正在开发和评价的药物（了解） 5、 CHF药物治疗原则（掌握） 6、 药物的选择（熟悉） 7、 心衰治疗的共识（了解）CHF治疗有一般治疗、药物治疗、器械装置和外科干预。null第13届全军心血管内科学术会议纪要 　　 来源：中国医学论坛报　　时间：2003.11.07 心力衰竭的防治研究 　　第三军医大学新桥医院用卡维地洛治疗充血性心衰患者，能明显增加心脏收缩功能，减少心肌氧耗量。解放军211医院应用比索洛尔治疗80例心衰，结果表明长期使用可改善患者心功能，提高运动耐量，逆转心室重构。用ACEI（卡托普利）治疗慢性心衰患者65例长期随访5年显示，ACEI能延长患者生存期，提高生活质量，改善心功能。解放军总医院心内科了ACEI联合抗醛固酮治疗，动物实验表明，可明显减少血管周围Ｉ、ＩＩＩ型胶原沉积，并使心肌纤维间隙胶原沉积减少，从而改善心功能。null心内残血量回心血量各种病因心功障碍舒张功障后负荷↑前负荷↑(重构,顺应性)COVS瘀血AS缺血心慌 心累 无力体液调节神经调节静脉压左右肺循环 体循环RAAS+AT-Ⅱ醛固酮临 床 症 状AVPETAMEDRFANPTNF 交 感 (+)β-R 脱敏[后期失代偿][早期代偿]收缩功障 血 压血管 心肌水钠储留祛除病因1 强心苷 非苷类4 ACEI ARB 螺内酯2 利尿药5 -RB3 扩血管药 ACEI -RB血压null心肌 细胞 凋亡CA（NA、AD）心率 增快血管 收缩心肌肥厚cAMP钙超载水钠 潴留心肌细胞死亡CHF交感神经系统的激活纤维 母细胞 增生削弱舒张功能心律失常心肌 纤维化β2R、 αR上调 β1R下调RAAS（+）自律性削弱收缩功能null 肾素－血管紧张素-醛固酮系统 激肽系统 (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) (kinin system) 　　　　血浆 组织 血管紧张素原(肝) 激肽原 肾素(肾) 激肽释放酶 　　　　 血管紧张素Ⅰ(血浆) 缓激肽(BK) 心,血管的糜酶 ACE(肺/血浆) ACE 血管紧张素Ⅱ(AngⅡ) 肾,心,脑,血管分泌 失活 B2-R PLC(+) 血管紧 多数 AT1-R 少数 AT2-R 张素Ⅲ 长期 NOS+ 胞内钙 IP3 醛固酮 心+ NA 细胞凋亡 NO PLA2 血管+, CA 水钠储留 血管扩张 PGI2 血压 , 心/血管增生 血压 ,抗心/血管增生 交感张力 肾内压力 Na+ 负反馈 胞内cAMPACEIARBS螺内酯交感张力 肾内压力 Na+ 负反馈 胞内cAMPnullAngII（血浆；组织中自、旁分泌及细胞内分泌AngII）促生长作用： 　1、 直接促生长作用：增加胞内DNA及RNA的含量及代谢转换；增加胞内 蛋白质合成，导致心肌肥厚。 　2、 快速诱导心肌血管平滑肌细胞中原癌基因（c-myc、c-fos、c-jun）的表 达，促进了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用。 血浆 AngII 组织 　 AT1-R（心、血管） 磷脂酶（PLC） 酪氨酸蛋白激酶（PTK） 丝裂原激活的蛋白激酶（MSPK） IP3，DAG 介导核内转录因子激活 核蛋白磷酸化 胞内Ca2+ RNA多聚酶II磷酸化 c-myc、c-fos激活 调节细胞周期中重要基因 促进细胞生长null压力 感受器 敏感性↓血管心肌纤维化水钠 潴留醛固酮R交感神经激活 迷走神经抑制耗竭 钾镁醛固酮心律 失常CA摄取↓， NA作用↑钠通道 开放心肌兴奋性↑ 血管收缩螺内酯null 醛固酮: 已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用， 特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACEI，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的逃逸现象（血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低），因此有必要使用螺内酯。null AngII 、NA、醛固酮等长期刺激心肌，均可致心肌结构改变（肉眼观重量增加、体积增大；镜下观心肌细胞肥大，间质纤维化、组织坏死及凋亡而引起的细胞减少）称心肌构型重建。 null心肾模式（40~60年代）心循环模式（70~80年代）神经内分泌综合调控模式（90年代） 2、 治疗观念的进展洋地黄和利尿药强心+利尿+扩血管药/试用CA类(如多巴酚丁胺)和PDG抑制药(氨力农等)-R阻断药，ACEI，ARB，醛固酮拮抗药(防止并逆转左室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率)。nullCHF常用药 一、传统治疗药 1、强心苷 2、非强心苷正性肌力药物 3、利尿剂 4、扩管药 二、生物学治疗药 1、RAAS阻断剂（ACEI、ARBS、螺内酯） 2、β-R阻断剂null 强心苷 左心功能不全引起的房颤和各种程度的症状性心衰是使用强心苷的指征，目的是减慢心室率，从而改善心功能和临床症状，从而减少心衰的住院率，对存活率无影响。 1、 最近研究对洋地黄的效果取得一些共识 2、 用法：常用地高辛、洋地黄毒苷 3、 洋地黄中毒 null (1) 伴房颤者/心室率快的CHF最佳； (2) 对高心病、轻度心瓣膜病、风心病、先心病、冠心 病所致CHF疗效较好。 (3) 对甲亢、贫血、VitB缺乏的CHF较差。 (4) 肺心病、心肌损伤、心肌炎的CHF不佳，且由于心肌 缺氧，使CA增多及胞内缺钾，会加重强心苷中毒. (5) 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症. （6）重度心衰（Ⅲ-Ⅳ级心功）效果明显，Ⅱ级心功 的优越性不明显 （7）合用ACEI效果好 （8）长期使用不降低也不增加病死率。null洋地黄毒苷(digitoxin) ： ▲0.1mg T.i.dX3,后改为0.1mg /d维持 ▲适用于肾功不全者和老年患者（多数经肝排泄）。 地高辛（digoxin) ： ▲一般病例:恒量给药法（0.25mg/dX7) ▲严重病例:速给法( 0.25—0.5mg首剂,后 0.25mgQ8h,可于一天内达洋地黄化,再 改为维持量0.125-- 0.25mg/d) ▲心脏异常扩大、肺心病、紫绀型先心病、肾功 不全者应减量使用。null 地高辛：1997年发表的DIG 试验，入选窦性心律心衰病人6801人，平均LVEF 28%，NYHA(New York Heart Association ) II级者占50%，IV级者占2%，在标准治疗（ACEI和利尿剂）基础上，加地高辛治疗28-58个月，平均37个月，70%的病人用地高辛0.25mg/天。结果：总死亡率是中性，在3-5年的随访中，心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势，地高辛显著降低了因心衰住院的危险性28%（P<0.01）。 进一步分析表明，高危患者（LVEF <25% NYHA III或IV级，或心脏明显扩大者），危险性降低更明显。null 这一试验表明，虽然地高辛对总死亡率的影响是中性的，但它是正性肌力药物中唯一能长期治疗不增加死亡率的药物。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是重症患者，还进一步确立了对窦性心律患者的疗效，美国FDA 1997年正式批准了这一争议了200多年的老药，用于治疗心衰的问题。国际上，心衰治疗指南的意见：地高辛可用于治疗心衰患者伴心房颤动和有症状的窦性心律患者。null安全范围窄，尤其在老年人、缺氧、低钾、肾功不全时更易发生，主要表现为恶心、呕吐；视觉异常、定向障碍、昏睡及精神错乱；心脏毒性。 null 心肌电生理的影响：治疗量：治疗房扑/房颤 中毒量：心脏毒性（心律失常）。电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦氏纤维 自律性 传导性 有效不应期治疗量迷走张力增高， K+外流增多，舒张电位变负 复极加速 传导加快，ERP 治疗量迷走张力增高， K+外流增多，最大舒张电位更负，4相自动去极变慢治疗量迷走张力增高，钙内流减少，中毒量抑制Na+-K+交换，胞内失K+，最大舒张电位少负；中毒量抑制Na+-K+交换，胞内失K+，最大舒张电位少负，触发钙内流迟后除极，自律性null心 律 失 常缓慢快速 室性早搏：最早见、多见（1/3 ） 室速（8%）,室颤（致死） 房性、房室结性心动过速（17%）房室传导阻滞（18%） 窦性心动过缓（2%，心率<60次停药指征）null a 去除诱因: 防止高钙、低钾、低镁。纠酸。 b 中毒先兆：黄,绿视症,视物模糊,心率<60次、室早，减量/停药。 轻：PO补钾（占据受体，阻止中毒发展） 重：IV补钾 较严重者：苯妥英钠、利多卡因治疗； 危及生命：地高辛抗体Fab片段IV抢救 （80mg能拮抗1mg地高辛）快速缓慢C 心 律 失 常阿托品肾功不全/高血钾/严重房室传阻，易致心脏骤停，禁止补钾抗心律失常；竟争受体，并使其复活，有解毒作用。null 1、拟交感胺（多巴酚丁胺dobutamine、多巴胺dopamine） ▲多巴胺小剂量（+）D1、D2R及βR，大剂量（+）αR ▲多巴酚丁胺（+）β1R 2、磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase inhibitor,PDEI) （氨力农amrinone、米力农milrinone、依诺昔酮enoximone） ▲-PDE活性，心肌cAMP增多,电压依从性钙通道开放，胞内钙 增多,产生正性肌力作用。 ▲氨力农有恶心、呕吐，心律失常，血小板减少，肝损害。 ▲米力农作用强20倍,不良反应少,但仍有心律失常,低血压， 头痛。非苷类正性肌力药物cAMP依赖的：null 由于缺乏正性肌力学有效的证据，以及考虑到药物的毒性，此类药仅限用于短期内使用： ▲对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后急性心力 衰竭、以及难治性心衰可考虑短期支持应用3-5天，个 别病人可用至7天 ▲多巴酚丁胺 2-5μg/kg/min ▲氨力农0.5-1mg/kg静脉注射5-10分钟，继以5- 10μg/kg/min ▲米力农作用强20倍,50μg负荷量，继以0.375- 0.750μg/kg/min ▲反复或长期使用会增加死亡率。null缺乏正性肌力学有效的证据： ▲CHF时β1-R下调、DA作用？； ▲CHF时PDE下调，米力农作用？； ▲一些短期试验证实，此类药不能持续改善血流动 力学； ▲耐受性明显。null非cAMP依赖的：▲强心苷类: ▲维司力农:激动钠通道、抑制钾通道、钙增敏、抑 制PDE，增加死亡率。 ▲匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮：钙增敏，比cAMP依赖 的肌力药效果更好，改善运动耐量、血流动力学； 但由于有PDE抑制作用，不提高CHF生存率，尚未被 认可，但可能是治疗的新靶点。 null利尿剂（呋噻米、噻嗪类、留钾利尿剂） 1、早期排钠利尿，降低心脏前负荷，后期扩管降低后负荷。 2、适用于所用有症状的心衰，有水钠潴留的，无症状性心衰不必 应用。 主要用于症状控制，可迅速改善呼吸困难和增加运动耐 量。但没有随机、对照试验评估利尿剂对生存率的影响。 3、利尿剂常与ACEI联合,因ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激 活，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰的作用。 4、利尿剂一般需无限期使用，剂量宜选缓解症状的最小剂量。 　 轻度:双氢克尿塞;中度以上:速尿;严重:噻嗪类与袢利尿剂联 合应用;难治性的心衰:速尿持续IV1-5mg/h。保钾利尿剂纠正 低钾血症(螺内酯小量〈50mg/天 与ACEI 以及速尿合用)。 5、美托拉唑是强效利尿剂，常作为最后使用的药物，与袢利尿剂 联合应用 6、长期使用，电解质紊乱、糖代谢紊乱、高脂血症,与ACEI合 用，需注意监测血肌酐和血钾，每5-7天1次，直到稳定为止。null扩管药 1、血管扩张剂在心衰的治疗中没有特殊的作用，可作为CHF伴心绞 痛或高血压的辅助治疗；有肺瘀血的左心衰。 2、不能耐受ACEI时，ARBS+肼苯哒嗪/硝酸盐、肼苯哒嗪+消心痛 3、没有证据支持使用α-R阻滞药治疗心衰 钙拮抗剂 1、一般不建议使用钙拮抗剂治疗收缩功能不全引起的心衰，特别 是不建议用硫氮卓酮和维拉帕米治疗收缩功能不全心衰，且为 禁忌症。 只考虑作为高血压/心绞痛合并心衰的附加治疗。 2、可用于舒张性心功不全。 null ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitor) （卡托普利captopril ，依拉普利 enalapril ，福辛普利 fosinopril等） 阻断血浆及组织RAAS；缓激肽降解减少，从而产生扩血 管；减少醛固酮分泌；NA减少，抑制交感神经活性；肾血 流增多；逆转心肌肥厚，血管增生。 机制：null 短期使用改善症状，降低住院率，长期使用降低病死 率，提高生存质量。 1、收缩功能减退（ LVEF〈40%-45% ）CHF的一线治疗药物 2、无体液潴留的患者应首先给予ACEI，有体液潴留的患者合 用利尿剂； 3、在心肌梗死的急性期，ACEI明显增加有心衰症状和体征的 患者的存活率，即使症状是暂时的亦有效。 4、不能耐受ACEI者，可用ARBS或联合使用硝酸盐和肼笨 哒嗪替代。 评价：null 目前已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。 亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACEI使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括无症状性心衰，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 null 应从较小剂量开始，逐步增加至最大耐量。   卡托普利6.25mg,bid 50mg,bid/tid 依拉普利2.5mg,qd 10mg,bid 培哚普利2mg,qd 8mg,qd 赖诺普利2.5mg, bid 5-20mg 疗效通常在应用后数周或数月才出现，即使症状 未见明显改善，仍可降低疾病进展的危险性。如 无必须停药指征,需终生服用。 用法：null 低血压、晕厥、肾功能不全、高血钾、血管神经性水 肿（24小时内）和干咳，严重干咳常导致停药。 定期监测肾功能、血清钾，血清钾>5.5mmol/L禁用 绝对禁忌症:双侧肾动脉狭窄;用ACEI发生过血管神经 性水肿的患者副作用：null 1、从小量开始，渐增至目标剂量 2、在开始使用前应避免过量使用利尿剂，并监测血 压。增量后就测血压/1-2W。 3、在开始使用时监测肾功及电解质/3-5天，用量稳定 后，测一次/3-6月。 4、谨慎与保钾利尿剂合用。 5、避免与非甾体抗炎药合用。应用注意：null评价：血管紧张素II受体拮抗剂（ARBS） （氯沙坦losartan，缬沙坦valsartan)等1、ARBs适用于不能耐受ACEI的患者； ARBs+ACEI 能改变心衰状态,降低心衰恶化的住院率。 2、剧烈咳嗽明显比ACEI少，肾功能不全的发病率没有差异。 应定期监测肾功能。▲世界著名的VAL-HEFT试验结果公布: 心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%、 再住院率下降了27%。 ▲对CHF射血分数、运动耐量、神经激素影响与ACEI无明显差别 应用：null1、尚未明了ARBS在降低死亡率方面是否和ACEI一样有效 2、不引起缓激肽堆积是否影响其作用发挥 3、糜酶途径可能不存在于心肌 4、心衰时AT1-R下调，其作用是否受影响 5、阻断AT1-R，AngⅡ是否转而激动AT2-R，致心肌凋亡。需再评价：null 1999年的RALAS试验，入选1663例NYHA IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺内脂治疗，结果心源性死亡的危险性降低了31%。这一试验因疗效显著而提前结束。目前建议：小剂量螺内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。醛固酮受体拮抗剂—螺内酯评价：作用机制:null 1、严重CHF（NYHA III-IV级）除使用ACEI、利尿剂、βR-I 外,应使用螺内酯，改善CHF存活率和发病率。 2、发生痛性男性乳房发育，必须停药。 3、新的选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone，对雄激素和黄 体酮受体的亲和力比醛固酮低，能减少男性乳房发育的危 险性，但需进一步的评价。 4、5.5mmol/L>血清钾>5 mmol/L，减半量; 血清钾>5.5mmol/L，停用。 应用：null心肌 细胞 凋亡CA（NA、AD）心率 增快血管 收缩心肌肥厚cAMP钙超载水钠 潴留心肌细胞死亡CHF交感神经系统的激活纤维 母细胞 增生改善舒张功能心律失常心肌 纤维化卡维地洛 ▲阻断突触 前膜β2R、 NA释放 ▲阻断αR ▲抗氧化 抗炎 ▲β1R上调RAAS（+）自律性改善收缩功能null 1、上调βR，恢复其对激动剂的敏感性。 2、保护心肌细胞，阻断CA对心脏的损害 3、抑制RAAS，延缓心衰进程。 4、增加衰竭心脏的能量储备，减少脂肪酸分 解，增加G的利用。 5、抗心律失常。 机制：null 截至目前为止，国际上已有20个以上的应用ß受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。 其中最著名的临床试验如下：评价：nullLechat等1997年前汇总分析总死亡数治疗组比对照组降低32%（<0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(<0.001) null 2.Carvedilol美国多中心试验: Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF值<35%,结果总死亡率明显较对照组降低66%(P<0.001),病情恶化需住院者降低27%null 3、CIBISⅡ 用比索洛尔治疗CHF的大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选2647里患者均属NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ，其中缺血性心脏病患者50%，LVEF值均<35%，结果总死亡率较对照组降低34%，病情恶化住院减少20%。null4、Merit-HF（β受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随 机干预临床试验） 由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前结束。 结果： 显著降低总死亡率 34% 显著降低心血管病总死亡率 38% 显著降低心脏性猝死发生率 41% 显著降低心衰恶化导致的死亡率 49% 5、卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS) 试验(2) 入选者正在服用利尿剂和ACEI 卡维地洛组：1156例 安慰剂组： 1133例 卡维地洛起始剂量为3.125mg Bid, 该试验也因积极治疗组总死亡率显著降低而提前终止，在平均10.4个月的随访中，卡维地洛组的死亡率降低35%（p=0.0014)。此外，卡维地洛组所有原因死亡和住院率降低24%（p≤0.001)。猝死的危险性降低约为41%-44%。5、卡维地洛前瞻性随机累计生存率（COPERNICUS) 试验(2) 入选者正在服用利尿剂和ACEI 卡维地洛组：1156例 安慰剂组： 1133例 卡维地洛起始剂量为3.125mg Bid, 该试验也因积极治疗组总死亡率显著降低而提前终止，在平均10.4个月的随访中，卡维地洛组的死亡率降低35%（p=0.0014)。此外，卡维地洛组所有原因死亡和住院率降低24%（p≤0.001)。猝死的危险性降低约为41%-44%。null 1999年，美国建议所有NYHAII-III级病情稳定的患者均需应用ßR-I，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。 βR-I急性药理学作用与长期治疗的作用是截然不同的，被称为是对内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种长时间依赖性的生物学效应。null 长期应用βR阻滞剂可使CHF患者获得裨益但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化。 使用：null1、严格掌握适应症,禁忌症（急性心衰退、心功NYHAⅢ-　 Ⅳ不应常规用、支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度 以上房室传阻（除非已经安装起搏器）） 2、选取药物,剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到目标 剂量,症状改善通常在治疗2-3月后才出现，改善心室 功能，而对运动耐量通常无改善，可显著降低死亡率 和心血管事件的发生率。即使症状未能改善，仍能减 少疾病进展的危险。 3、必须在常规治疗（地高辛、利尿剂/ACEI）基础上，病 情稳定的情况下开始用药。 4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化， 并调整剂量，不良反应在早期即可发生，但一般不影 响长期治疗，不能突然停药。 null β受体阻滞剂的选用问题 当前的β受体阻滞剂可分为三代 第一代：普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性， 在CHF时耐受性差，不宜应用 第二代：美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性，在 CHF时耐受性相当好 第三代：系非选择性，理论上讲第三代非选择性 阻滞剂优于第二代选择性者nullβ受体阻滞剂的作用nullβ受体阻滞剂的作用6-8W后达null 1、除非有禁忌症，建议用于治疗所有缺血性或非缺血性 心肌病引起的稳定、轻度、中度心衰和左心射 血分数降低（NYHA II-Ⅲ级）的患者(尤其指扩张型心 肌病伴心衷、冠心病心绞痛伴心衷、风心病心衷伴交 感亢进者），需在病情稳定及标准治疗（ACEI和利尿 剂）基础上用。 2、建议急性心肌梗死后，除使用ACEI外，应长期应用β 受体阻滞剂治疗有或无心衰症状的左心收缩功能不全 的患者，降低其死亡率。 null1、心力衰竭病因与疗效是否有关 2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂 3、β受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗 4、β受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能， 还是可以挽救生命β受体阻滞剂治疗CHF尚有待探索的问题null5、β受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死 亡，还是减少心律失常所致的死亡 6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程， 推迟心衰的到来 7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是 否应作为β受体阻滞剂的适应症 8、只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对”不能 作为抢救治疗急性失代偿性心衰null心衰药物治疗原则： 1、综合：减轻负荷（镇静、休息、控制血压、限制钠摄入）3、利尿剂的应用（减少血容/前负荷，中/ 强效+弱效）5、硝酸酯类扩管药 （有肺瘀血的左心衰）4、βR-I的应用（Ⅱ/Ⅲ心功、扩心病、 心绞痛伴心衰，在利尿、ACEI基础上加用， 小量开始，谨慎加量至目标量）6、强心苷的应用（Ⅲ、Ⅳ级心功效果明显） （轻：逐日给药，重：速给法） 2、ACEI的应用（无症状者首选）小量开始，谨慎加量至目标量 有水肿者 无/有症状性CHF欠佳7、顽固心衰： 螺内酯+利尿剂（中+强） +强心苷欠佳null药物的选择 1、无症状性心衷 建议首选ACEI治疗，AMI后无症状的心衷加用β-R阻 滞剂。 2、症状性心衰（NYHA II级） 无体液潴留体征：应用ACEI，剂量应调整至大型对 照试验所使用的靶剂量。增加一种β-R阻滞剂应调 整至大型对照试验的目标剂量。 有体液潴留体征：联合使用利尿剂+ACEI/β阻滞 剂。如不能耐受ACEI或β阻滞剂，改用ARBS。null3、恶化性心衰（心功NYHA III级或IV级） 小剂量螺内酯（12.5-50mg/d）+强心苷+利尿剂二联 （袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用）常有帮助。还可考虑 心脏移植/冠状动脉重建术/动脉瘤切除术/心瓣膜手 术。 4、终末期的心衰（尽管最合适的治疗和正确诊断，心功 能持续在NYHA IV级） 应考虑心脏移植，除基础药物治疗外，间断使用非苷 类正性肌力药物（静脉内拟交感神经药物、多巴胺能 激动剂和/或磷酸二脂酶抑制剂。 null5、舒张功能不全性心衰： β阻滞剂减慢心率和增加舒张期。维拉帕米类钙拮抗剂 6、老年人心衰 ACEI有效且能良好地耐受，能耐受βR阻滞剂，老年人 由于肾小球滤过率降低，噻嗪类利尿剂往往无效，对 洋地黄的副作用更敏感。 7、症状性心衷伴心绞痛/高血压： 有心绞痛: β阻滞剂/长效硝酸盐。 有高血压: ACEI、βR阻滞剂和利尿剂。 ## null慢性心衰治疗的最新共识 　　基于上述循证医学和基础研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新的心衰治疗模式。但是，如何将大规模临床试验的成果转化为具体的治疗实践，将群体原则变为个体化经验?为解决这些问题，AHA和美国心脏病学会(ACC)及欧洲动脉粥样硬化学会(ESC)在1999年底组织全世界顶尖级心脏病学专家，复习了现有的大量可靠的循证医学结果，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了最新的专家共识，其要点如下： 1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用ACEI 类药物，并且终生服用。ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始， 逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150 mg/日，依那 普利20 mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。 2、所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适 当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药(如螺 内酯与噻嗪类利尿剂)或静脉短期加强用药。 null3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患 者。用量为(0.125-0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加 量，将心率控制在70次/分左右为宜。 4、除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙 拮抗剂。 5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰 和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴 注，可短期用于难治性心衰患者。 6、所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受 体阻滞剂。用药前提是，在 ACEI和利尿剂基础上，血流动力学 已稳定、症状已改善。用法：从小剂量开始，每2-4周加倍剂 量，递增至最大耐受量或靶剂量。 　　 7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。 8、除非合并房颤和(或)有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝 治疗。 9、鼓励适量运动，注意限盐、限液量。 null10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治 疗指征。 11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦类(ARB)或者肼苯达嗪加硝酸酯 类药物。 12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。 　　总之，在慢性心衰治疗中，应该注意评价5个W、2个H、1个E和1个S：(1)5个W：用药对象(Who)，用药理由(Why)，用药及调药时机(When)，用药品种及配伍(Which drugs)，用药及治疗目标(What targets)；(2)2个H：如何规范选药和调药等(How to)，用药费用(How much)；(3)1个E和1个S：有效性(Effect)和安全性(Safety)，即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。 　　null目前有争议或不主张用于治疗心衰的药物 一、消心痛、肼苯哒嗪 二、钙通道阻滞剂 三、cAMP依赖性的正性肌力药物 四、抗心律失常药物 五、抗凝疗法 ## null急性心衰（AHF）的治疗 1、血压正常的IV硝普钠，血压偏低IV硝酸甘油。 2、利尿剂：呋噻米IV 3、西地兰IV 4、吗啡IV5-10mg null4、正在开发和评价中的药物 ▲中性内肽酶抑制药（ANP ）：candoxatril,增加ANP水平 人重组BNP： 改善血流动力学、利尿，提高运动耐量，不能改善生活质量▲代谢治疗： 肉毒碱/L-丙酰肉毒碱:介导细胞脂肪酸摄取， CoQ10:加强代谢，改善心功▲ETA/B-R拮抗药：bosentan 使CHF动物心体积缩小、心肌胶原蛋白减少、血流动力学改 善、CA降低、生存率提高； CHF病人，CO增加、左室充盈压、动脉压、肺动脉压降低， 缺乏对发病率及死亡率的研究数据。null▲TNFα拮抗剂： infliximab/etanercept,左室射血分数提高，心功有改善 趋势。▲生长H及生长H释放肽:促进心肌生长，改善心功。▲肾素抑制药：（-）RAAS▲AVP拮抗药：阻断AVP，扩血管。null1、慢性心衷的概念。 2、慢性心衷治疗的传统药有哪些？并评价其作用地位。 3、慢性心衷的生物学治疗药有哪些？试评价其作用特 点。 4、对一伴用高血压、左室肥大的心衷患者，首先选用何 药治疗？为什么？ 5、β受体阻断剂对心肌有负性肌力作用，β受体激动 剂对心肌有正性肌力作用，所以后者可用于心衷的 治疗，前者不能用于心衷的治疗。这种说法对不对？ 为什么？null病历摘要: 患者女，27岁      主诉：咳喘1周， 不能平卧半天入院。 病史：患者10年前体检胸透时发现心脏扩大，但当时无任何症状，能参加一般体力劳动。此后逐渐发觉当劳动强度稍大时，即心慌气短。9年前在某医院诊断为“先天性心脏病”。1年前安静时自觉胸闷气短，心悸，活动后加重，夜间不能平卧，因上述症状进一步加重，并出现尿少和双下肢水肿，在当地医院以心包积液待查收治，治疗后症状有所减轻，住院17天出院。一周前因受凉感冒，又出现心慌气短，半天来症状加重，遂急诊收住本院。      既往史：无结核病和风湿病史；其母患高血压病，姑母患“心脏病”早年亡故，两个弟弟有心脏病，均有心脏杂音，其中一人在本院拍X线胸片见心脏扩大，与其姐情况类似。      体格检查 体温37.4℃，脉搏200次/min，血压100/70 mmHg。两颊紫红，口唇发绀， 颈静脉怒张；两肺未闻罗音，叩诊心界向两侧扩大，心率200次/min，呈奔马律，因心率过快各瓣膜有无杂音听不清。腹软，肝大，下界在右肋下6 cm，质中等，有压痛，脾未触及；双下肢明显水肿。 心电图示：室上性心动过速。X线胸片：心脏向两侧极度扩大，呈球形，两肺门不清晰；超声心动图未见心包积液。血、粪常规，血沉，尿素氮，肝功能，HBSAg，A/G比值和血电解质均正常。 诊断： 先天性心脏病？扩心病？ 室上性心动过速 全心扩大 Ⅳ级心功null治疗经过： 吸氧， 洋地黄和利尿剂等 患者病情一度稳定，住院期间，每当活动量稍大时，即感胸闷气短、心悸和早搏增多。有时病人突然晕厥，伴双上肢肌张力增高、抽搐、失语和尿失禁等。多次查心电图综合起来有以下变化：偶发或频发房性或室性早搏、右束支传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞、房室交界性心律和ST段V5水平下降或T波V5倒置或低平等。 入院3个月后，患者病情加重，心慌气短严重， 尿少，不能平卧，在绝对平静时心率也在100次/min以上，早搏频繁， 腹胀， 精神、食欲极差， 加大洋地黄和利尿药剂量，心衰亦不见明显改善。住院第4个月零7日时， 患者突然心脏骤停、四肢抽搐、口吐白沫、意识丧失，经积极抢救无效死亡。 分析治疗失败的原因？null患者XXX，女，45岁，农民。 　 主诉：劳累后心悸9年，加重3个月。 　 现病史：早年患过“关节炎”。劳动时心悸已9年；近3个月病情加重，家务工作时气短、咳嗽；半月来食欲不振，尿量减少，下肢浮肿。偶尔咯血，未作任何治疗。脉搏不规则、呼吸26次/min，半卧位，面颊绛红，颈静脉怒张。心尖部有舒张期猫喘，心律绝对不齐，心尖部第一心音亢进，有“开瓣音”及舒张期和收缩期杂音。肝肿大肋下2 cm，有压痛，下肢浮肿。来我院就诊，以“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、慢性心功能不全”收入院。 患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。 体格检查：体温36.5℃，脉搏140次/min，呼吸40次/min，血压160/80 mmHg。半坐位，双侧颈静脉怒张。两下肺可闻及湿啰音，心率140次/min，房颤律，心尖部闻及舒张期杂音。肝于肋弓下3 cm处可触及。两下肢凹陷性水肿。 　 实验室检查：心电图示心房纤颤，室率110次/min，右室肥厚。 　 诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤 慢性心功能不全。 　 讨论要点：选药及选药依据?