关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知

关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知（锡劳社工[2008]8号） 关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知（锡劳社工[2008]8号） 各有关单位： 为提高生育保险待遇，完善生育保险费用结算程序，根据国家和省有关规定，按照以支定收、收支平衡的原则，现就调整市区职工生育保险待遇和结算办法提出如下处理意见： 一、生育保险待遇 女职工符合生育规定生育或实施计划生育手术的，有关生育保险待遇调整为： 1、女职工生育（含因生育发生的流产），产假期间本人工资由所在单位照发，生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。生育津贴以本人生育或流产前12个月社会保险月平均缴费工资为基数，依据生育或流产按规定享受产假的时间确定。生育津贴为：顺产三个月，剖宫产三个半月；多胞胎，每多一个在顺产或剖宫产基础上增加半个月；属晚育人员在上述基础上再增加一个月；怀孕七个月以上流产的三个月，怀孕三个月以上不满七个月流产的一个半月，怀孕不满三个月流产的一个月。 无锡市关于《实施<江苏省城镇企业职工生育保险规定>的意见》（锡政发[2001]278号）第三条所称“难产”指剖宫产。所称“晚育人员”指可享受晚育假的对象。 2、女职工在生育保险定点医疗机构生育（含因生育发生的流产），发生的符合生育临床路径的医疗费用，由生育保险基金结付，职工个人不负担费用（超出生育临床路径范围的医疗费除外）。 3、女职工妊娠期间在生育保险定点医疗机构发生的必需的检查费，符合规定的检查项目和费用的，由生育保险基金按限额结算，低于限额标准的按实结算，超过检查项目范围和限额标准的部分由个人负担，检查项目总限额标准暂定为1100元。 4、女职工生育（含因生育发生的流产），符合国家规定享受90天以及90天以上产假的女职工，发给一次性营养补助费，标准为按市区上一年职工平均工资的2%计发。职工平均工资每年7月1日起按统计部门公布的标准执行。 5、因实行计划生育而实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的医疗费用，符合职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的，由生育保险基金按实支付，但不得超过最高支付限额。最高支付限额为：宫内节育器手术，节育器放置为140元，取出，普通为120元，嵌顿为350元；流产（早期）手术，人流术为300元，药流术为360元；引产手术为1500元；绝育手术，输卵管结扎术为500元，输精管阻断术为300元；复通手术，女职工复通为1600元，男职工复通为1200元。 6、女职工在医疗机构发生的符合职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的因生育引起疾病的医疗费用，由生育保险基金支付，其他疾病的医疗费用，参加职工基本医疗保险的，按职工基本医疗保险规定支付。 关于因生育引起疾病的界定：《江苏省城镇企业职工生育保险规定》（省政府第161号令）第七条规定的“因生育引起的疾病”，暂定为女职工妊娠或产假期间发生的妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后大出血、产褥感染、弥漫性血管内凝血（DIC）、妊娠高血压综合症。 7、原在用人单位参加生育保险的女职工失业后，在领取失业救济金期间，符合计划生育规定并在生育保险定点医疗机构生育（含因生育发生的流产），生育医疗费由生育保险基金按同级医疗机构限额结算标准支付，一次性营养补助费按本通知有关规定计发。 对参加生育保险的男职工，其配偶未列入生育保险范围，在符合计划生育规定生育时，生育医疗费由生育保险基金按同级医疗机构限额结算标准的50%支付。 8、女职工治疗葡萄胎、异位妊娠的医疗费用，参加生育保险的，参照职工基本医疗保险规定，应由职工基本医疗保险基金支付的费用，由生育保险基金支付。未参加生育保险但参加职工基本医疗保险的，由职工基本医疗保险基金按规定支付。 二、费用结算 1、生育津贴。生育津贴作为对用人单位的补偿，由社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）直接支付给用人单位。 2、生育医疗费。女职工在生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费（不含妊娠期检查费），由社保经办机构与定点医疗机构按月结算。超过限额标准的部分不予结算，低于限额标准的按实结算。按实结算额低于限额标准的差额部分，结合年终考核，按60%结付给定点医疗机构。 生育医疗费限额结算标准为：三级医疗机构阴道分娩3500元，剖宫产5300元；其他医疗机构阴道分娩2700元，剖宫产3800元。 因生育发生的流产医疗费限额结算标准为：怀孕不满三个月800元，怀孕三个月以上不满七个月2000元，怀孕七个月以上2700元。 3、妊娠期检查费、计划生育手术费、因生育引起疾病的医疗费以及治疗葡萄胎、异位妊娠的医疗费由社保经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。 4、一次性营养补助费由社保经办机构直接支付给生育女职工。 5、失业女职工、男职工配偶的生育医疗费和职工因情况特殊在外地医疗机构发生的生育或计划生育等医疗费用，个人先垫付后，由单位或本人凭相关资料到社保经办机构办理生育保险待遇结报手续，社保经办机构按规定结付给单位或本人。 6、职工在卫生部门或人口计生部门认定的计划生育技术服务机构计划生育手术的医疗费用，个人垫付后，由本人凭相关资料到社保机构办理结报手续。 三、结算管理和医疗服务 1、职工参加生育保险，并由用人单位为其连续缴费满6个月后发生的妊娠期检查、生育、流产、计划生育手术、因生育引起疾病以及治疗葡萄胎、子宫外孕手术等费用，方可按规定享受生育保险待遇。女职工生育或流产时已连续缴费满6个月，方可由生育保险基金支付生育津贴和一次性营养补助费。 2、用人单位或职工应在生育或计划生育手术后6个月内，凭相关凭证到社保经办机构办理生育保险待遇结算手续。 3、以下费用生育保险基金不予结付： （1）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用； （2）因生育或计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用； （3）因生育或计划生育手术发生的膳食费、超标床位费、无痛分娩费、镇痛泵费，以及其他本人要求享受的特殊服务项目而发生的费用。 （4）新生儿的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用； （5）超出生育保险规定范围和标准的其他费用。 4、生育保险定点医疗机构为卫生部门认定的具有助产技术资质的医疗机构。社保经办机构应与生育保险定点医疗机构签订生育医疗服务，明确双方的权利和义务，按规定及时与生育保险定点医疗机构结付相关费用，并对有关费用使用情况进行核查。 5、生育保险定点医疗机构应当合理检查，合理治疗，规范收费，使用自费项目或提供特需医疗服务的应履行自费项目告知义务，严格控制个人费用负担。 四、本办法从2009年1月1日起执行。《关于市区实施企业职工生育保险中有关问题的处理意见》（锡劳社[2001]106号）、《关于调整市区企业职工生育保险有关待遇的通知》（锡劳社医[2004]23号）、《关于调整市区企业职工生育保险有关待遇的通知》（锡劳社工[2007]5号）、《关于葡萄胎和子宫外孕医疗费用支付问题的函》（锡劳社工[2008]1号）、《关于女职工因生育引起疾病有关问题处理意见的通知》（锡劳社工[2008]2号）同时废止。 无锡市劳动和社会保障局 无锡市卫生局 二OO八年十月二十一日 无锡市区生育保险待遇结算操作办法 市区各有关单位: 为贯彻《关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知》（锡劳社工[2008]8号）文精神，规范市区生育保险经办工作的具体操作，特制定本操作办法。 一、享受生育保险待遇的条件 享受生育保险待遇，应同时具备下列条件： 1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的； 2、参加生育保险的职工（含中断缴费后，再接续生育保险）实施妊娠期检查、生育（流产）、计划生育手术、以及治疗因生育引起疾病、葡萄胎、异位妊娠时，须连续缴费满6个月以上的。 二、生育保险待遇办理 1、女职工妊娠后首次到生育保险定点医疗机构医疗检查时，应携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）；实施计划生育手术及治疗葡萄胎、异位妊娠等其他生育保险项目的职工，凭单位出具的证明就诊。生育保险定点医疗机构应严格核对和保存上述材料复印件、证明，并通过社会保障卡核查，对符合享受生育保险待遇条件的职工发生的有关费用，按生育保险规定划卡结算。 享受生育津贴、一次性营养费的生育（流产）女职工，出院后的次月，由市社会保险基金管理中心（以下称市社保中心）直接将生育津贴拨付给女职工单位；一次性营养费直接打入女职工社会保障卡内。 2、符合享受生育保险待遇条件的失业女职工、男职工配偶，在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险规定的生育医疗费，先由个人垫付，生育后6个月内，携带有关材料，到市社保中心进行审核。失业女职工生育医疗费，按同级生育保险定点医疗机构的限额结算标准给予报销，低于限额结算标准的按实报销，超出限额结算标准的部分不予结付，生育医疗费和一次性营养费打入失业女职工社会保障卡内；男职工配偶生育医疗费，按同级生育保险定点医疗机构限额结算标准的50%给予报销，生育医疗费打入男职工社会保障卡内。 失业女职工应携带的材料：社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿《出生医学证明》（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单、由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知（原件和复印件）、《无锡市失业女职工生育保险待遇申请》。 男职工配偶应携带的材料：男职工社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿《出生医学证明》（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单、《无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表》和结婚证（原件和复印件）。 3、女职工（包括失业女职工和男职工配偶）异地生育，在生育前必须向市社保中心提出申请，填写《无锡市女职工（失业女职工或男职工配偶）异地生育申请表》，由市社保中心确认备案。在异地发生的生育医疗费，先由个人垫付，出院后6个月内凭《无锡市女职工（失业女职工或男职工配偶）异地生育申请表》，社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿《出生医学证明》（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等，到市社保中心进行审核报销。失业女职工还需提供《无锡市失业女职工生育保险待遇申请表》、由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知（原件和复印件）；男职工配偶还须提供《无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表》和结婚证（原件和复印件），由市社保中心按有关规定审核报销。 三、生育保险定点医疗机构费用结算 生育保险医疗费由市社保中心与生育保险定点医疗机构按月结算，其中治疗葡萄胎、异位妊娠的医疗费由基本医疗保险基金垫付，年终由生育保险基金划拨。生育保险定点医疗机构于每月5日前（节假日顺延3个工作日），向市社保中心送交上月《生育保险费用结算月报表》、《享受生育保险待遇人员费用单》（电子文档）、出院记录、准生证或生育服务证复印件等。市社保中心对送交的结算报表和以上有关材料进行审核，并与信息中心数据核对，数据准确并符合生育保险规定的费用，于月底拨付至生育保险定点医疗机构。每人次的生育保险有关费用超过限额结算标准的部分不予结算，低于限额结算标准的按实结算。全年按实结算额低于限额结算标准的差额部分，结合年终考核，按60%结付给生育定点医疗机构。 四、跨年度住院生育或流产或因生育引起的文件规定的疾病医疗费，先由个人垫付，出院后6个月内携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿《出生医学证明》（原件和复印件）、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等，经市社保中心审核后，符合2009年1月1日后生育或流产、因生育引起疾病治疗出院的，按《关于调整市区生育保险待遇和结算办法的通知》（锡劳社工[2008]8号文）的规定报销。 二〇〇八年十一月十八日