女性心血管疾病的临床证据和预防指南

·综述· 作者单位 : 11 天津市第三医院 ,天津市老年病研究所 天津 300250 21 天津医科大学第二医院心脏科 ,天津 300211 作者简介 : 郑　刚 (19582) ,男 ,天津市人 ,1983 年毕业于山西医科大 学 ,学士 ,主任医师 ,从事心血管疾病的临床科研工作。 审 校 者 : 张承宗 ,教授 ,硕士研究生导师 女性心血管疾病的临床证据和预防指南 郑 　刚1综述 　　张承宗2审校 摘要 :随着女性老龄化、肥胖人群的增加 ,代谢综合征以及糖尿病发病率的增加 ,女性心血管疾病越来越引起人们的关注。大量的 临床证据明 ,与男性相比 ,女性心血管疾病患者更容易表现为症状的多样性和不典型性 ,经确诊的女性心血管疾病患者预后较 差. 因此 ,美国心脏病学会在充实的临床试验证据基础上 ,制订了第一个针对女性群体的心血管病预防指南。该指南对女性心血管 病预防提出专门的指导建议 ,在心血管病危险分层的标准、心血管病预防和治疗的标准上均针对女性。 关键词 : 　女性 ; 　心血管疾病 ; 　临床证据 中图分类号 :R54 　　　文献标识码 :A 　　　文章编号 :100725410 (2005) 0620463203 Clinical evidence and guidelines with prevent of cardiovascular disease in women ZHEN G Gang1 , ZHA N G Cheng2zong2 , 1 .Dep art ment of Internal Medici ne of Heart , Tianji n Thi rd Hospital , Tianji n 300250 ,Chi na ; 21 Depart ment of Cardiology , the Second Hospital , Tianji n Medical v niversity , Tianji n 300211 ,Chi na Abstract :Along with development of elderly , obesity crowd , metabolic syndrome and diabetes mellitus rate in women ,the cardiovascular disease in women more and more cause people’ s concern. Large quantity of clinical evidence express , compare with male , the patients of cardiovascular disease in women get more easily express to the condition of illness’ s variety with not typical model. After cardiovascular di sease in women documented by coronary angiogram get prepare than bad , on the substantial clinical trial evidence the foundation , AHA es2 tablished the first guidelines with prevent of cardiovascular disease in women. That guidelines recommand the disease prevention of right fe2 male strenuous efforts tube bring up the suggestion of specialized leading , and all aim at female on the strenuous efforts take care of the standard , strenuous efforts of the dangerous layering to take care of the disease prevention with the treatment’ s standard. Key words :　Clinical evidence ; 　Cardiovascular disease , Women 　　以往的流行病学研究几乎一致的发现 ,男性心血管疾病 的发病率和死亡率高于女性 ,男性对心血管疾病的发病危险 有独立的影响作用。因此 ,男性或一定年龄以上的男性被多 项指南列为心血管疾病的危险因素之一[ 1 ] 。多年来女性心血 管疾病的研究和预防工作一直受到相对的忽视 ,但是随着女 性老龄化、肥胖人群的增加、代谢综合征以及糖尿病发病率 的增加 ,女性心血管疾病越来越引起人们的关注。与男性相 比 ,女性心血管疾病患者更容易表现为症状的多样性和不典 型性 ,无创检查提示为缺血性心脏病 ,但冠状动脉造影管腔 狭窄的比例较低 ,因此诊断女性心血管疾病更困难 ,且在今 后 10 年内 ,女性心血管疾病的问题将变的更加突出[ 2 ] 。按照 循证医学的原则 ,在充实的临床试验证据基础上 ,解读 2004 年美国心脏病学会 (AHA) 的女性心血管疾病预防和治疗指 南。 1 　临床试验证据 男性冠状动脉血管功能异常与动脉粥样硬化和心血管 病事件有关 ,但女性中两者关系未明 , Mering 等[ 3 ] 选择了 163 例有临床冠状动脉造影指征的女性患者。分别在冠状动 脉内给予乙酰胆碱、腺苷和硝酸甘油前后行定量冠状动脉造 影与冠状动脉内血流多普勒 ,评价冠状动脉的舒缩反应。术 后随访临床终点事件 ,平均随访时间 48 个月 ,有 58 例患者 发生终点事件。若终点事件只包括死亡、心肌梗死、充血性心 力衰竭和脑卒中 ,乙酰胆碱后冠状动脉横截面积的变化是预 测终点事件的一项重要指标 ( P = 0. 006) 。 国际缓释维拉帕米/ 群多普利研究 ( INV EST) [ 4 ] ,从 1997 年 9 月至 2003 年 2 月 ,共有 22 576 例 (14 个国家 ,862 个中心)冠心病合并高血压的患者 ( ≥50 岁) ,平均随访 2. 7 年。主要终点为死亡 ,首次发生的非致命性心肌梗死和非致 命性脑卒中。如果以性别进行分组 ,可以发现患者的基础特 征存在明显差异。在平均年龄、超过 70 岁患者比例、平均体 重指数、心绞痛、糖尿病等方面 ,女性明显高于男性 ;在心肌 梗死、冠状动脉介入治疗/ 冠状动脉旁路移植术、短暂性脑缺 血/ 脑卒中、吸烟和高血脂等方面 ,男性明显高于女性。结果 显示 ,两年内平均使用的抗高血压药物为 2. 6 个 ,女性为 2. 7 个 ;按照美国第七次高血压预防与治疗指南报告 (J NC 7) 的 标准 ( < 140/ 90 mmHg)无论是收缩压或舒张压 ,女性的达标 率均显著低于男性 (分别为女性 61. 1 %/ 70. 2 % ,男性 64. 5 %/ 72. 4 % , P < 0. 001) 。 女性健康行动观察资料研究 ( WHIO) 中[ 5 ] ,入选 92 152 例绝经期后的女性 ,在 4. 5 年的随访期间 ,有 1 527 例因心绞 痛和 797 例因急性心肌梗死住院。多因素显示 ,心绞痛的独 立预测因素为高胆固醇血症 (OR 0. 62 ,95 % CI 0. 47～0. 80 , P = 0. 000 4) 和既往冠心病史 (OR 0. 70 , 95 % CI 0. 55～ 0. 89 , P = 0. 004) ;心肌梗死的独立预测因素包括目前吸烟 (OR 1. 60 ,95 % CI 1. 13～2. 26 , P = 0. 007) 、糖尿病 (OR ·364· 中国心血管杂志 2005 年 12 月第 10 卷第 6 期 1. 44 ,95 % CI 1. 10～1. 87 , P = 0. 007) 、高龄和高血压。应用 阿司匹林和他汀类药物、体力活动、体重指数和教育水平无 预测作用。 一项大规模前瞻性研究[ 6 ] ,对 14 719 例表面健康女性 (年龄 > 45 岁)随访 8 年 ,旨在评价 C2反应蛋白 (CRP) 、代谢 综合征和急性心血管事件 (包括心肌梗死、脑卒中、冠状动脉 重建和心血管死亡)之间的关系。结果显示 ,入选者 24 %存在 代谢综合征中 0、1、2、3、4 和 5 项临床特征的人群 (中心性肥 胖、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高血压和 糖代谢异常) ,其 CRP 水平的中位数分别为 0. 68、1. 09、1. 93、3. 01、3. 88、5. 75mg/ L ( P 分别 < 0. 000 1) 。通过 8 年的随 访 ,CRP 在 3. 0 mg/ L 左右的无心血管事件发生者生存率与 有 3 个或 3 个以上临床特征的代谢综合征女性生存率相近。 而且 ,对不同程度的代谢综合征而言 ,CRP 提供随后危险性 的预后信息。如入选时有代谢综合征的人群中 ,经年龄调整 后 ,未来心血管事件的发生率为 :暴露在 CRP 水平 < 3. 0 mg/ L 时为 3. 4/ 1 000 人 ,而 CRP 水平 > 3. 0 mg/ L 时为 5. 9/ 1 000 人。C 反应蛋白的影响也见于有 4 个或 5 个临床特征 的代谢综合征女性人群。 另一项研究也揭示了代谢综合征对女性冠心病患者发 生心血管事件的影响[ 7 ] ,选择 755 例拟行冠状动脉造影的女 性患者 ,其中 25 %有代谢综合征。随访 4 年后发现 ,患有代谢 综合征的女性与正常女性相比 ,4 年存活率显著下降 (94. 3 % 比 97. 8 % , P = 0. 03) ,无心血管事件的比率也显著下降 (87. 8 %比 93. 5 % , P = 0. 03) 。冠状动脉造影诊断冠心病的女性 患者中 ,患有代谢综合征者心血管事件发生的危险性显著升 高 (OR 4. 93 ,95 % CI 1. 02～23. 76 , P = 0. 05) 。但无明显冠 状动脉病变的患者中 ,代谢综合征并不增加 4 年内心血管事 件发生的危险性 (OR 1. 14 ,95 % CI 0. 32～6. 32 , P = 0. 65) 。 一项旨在观察糖尿病对女性缺血性心脏病预后的影响 研究[ 8 ] ,对 17 401 例 (其中 13 152 例为女性) 冠心病患者进 行冠状动脉造影。发现有缺血性心脏病的女性 ,尤其是合并 糖尿病的患者 ,接受心脏导管插入术后长时间里存活率低于 男性。第 1 年非糖尿病和糖尿病男性患者的死亡率分别为 4. 1 %和 7. 4 % ( P < 0. 001) ,非糖尿病和糖尿病女性患者分别 为 5. 8 %和 9. 6 %( P < 0. 001) 。虽然研究未发现性别与糖尿 病相关的总死亡率之间有明显相互关系 ,但女性仍然显示出 轻度的高校正危险比 ,尤其是患心肌梗死和首次接受冠状动 脉介入治疗的人群中 ,女性糖尿病的相对死亡危险均高于男 性。 女性缺血综合征评估 ( WISE) 研究[ 9 ] ,纳入 956 例冠状 动脉造影可疑缺血的女性患者。冠状动脉造影显示 ,无狭窄 或狭窄 < 20 %者占 37 %、狭窄在 20 %～49 %者占 25 %、狭窄 > 50 %占 38 % ,其中单支血管病变占 19 % ,2～3 单支血管病 变占 19 %。随访 3 年 ,发现无狭窄或狭窄 < 20 %、狭窄在 20 %～49 %、狭窄 > 50 %者的死亡和心肌梗死发生率分别为 1. 9 %、3. 85 %、8. 4 %( P < 0. 000 1) 。造影严重程度评分为 ≤ 5、5. 1～10、10. 1～20、20. 1～50 及 > 50 者的死亡和心肌梗 死发生率分别为 2. 1 %、6 %、7. 7 %、9. 3 %、和 12. 4 %( P < 0. 000 1) 。亚组分析发现 ,近 80 %造影认为血管正常的患者 ,经 血管内超声检查均存在不同类型的损伤斑块。对 602 例患者 分析炎性指标及血红蛋白 ( Hb)结果 ,其中血管狭窄 > 50 %者 占 38 %、糖尿病 26 %、高血压 58 %、血脂异常 54 %、吸烟 20 %。结果显示 ,Hb 水平增加 ,则 CRP ( P = 0. 05) 、白细胞介 素26 ( IL26) ( P = 0. 005) 和肿瘤坏死因子2α( TNF2α) ( P = 0. 009)水平降低。Hb < 12g/ dl 者的 CRP ( P = 0. 02) 、IL26 ( P < 0. 001)和 TNF2α( P = 0. 000 6)水平则升高。在校正其他危险 因素或用药后 ,Hb < 12g/ dl 者的 CRP( P = 0. 07) 、IL26 ( P < 0. 01) 和 TNF2α( P < 0. 01) 水平升高。提示血清炎性指标与 Hb 水平呈负相关。炎症可能是引起 Hb 下降和增加心血管病 和病死率的原因。 2 　女性心血管病预防指南 临床研究为女性心血管病预防指南的制订提供了证据 , AHA 以循证医学为基础 ,制订第一个针对女性群体的心血 管病预防指南。该指南对女性心血管病预防提出专门的指导 建议 ,在心血管病危险分层的标准、心血管病预防和治疗的 标准上均针对女性 ,其特点如下[ 10 ] : 2. 1 　危险分层 AHA 的女性心血管病预防指南未将心血管病危险分层 的概念淡化 ,而是突出强调了心血管病危险分层的理念和具 体指标。指南指出 ,过去几十年中心血管病早期诊断技术的 改善已淡化了一级预防和二级预防的界限 ,心血管病“有或 无"的概念已被现存具有连续性的心血管病危险替代 ,并得 到越来越广泛的认可。 在危险分层标准中 ,主要根据 Framingham 研究提供的女 性 10 年冠心病的绝对危险水平 ,也参考临床特征 (见表 1) 。 表 1 　女性心血管病危险分层标准 分层 10 年风险 风 　　　险 　　　谱 高危组 > 20 % 确诊的冠心病、脑血管病、外周血管病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾病 中危组 10 %～20 % 亚临床心血管病 (如冠状动脉钙化) ,代谢综合征、多重危险因素、单一危险因素水平显著升 高、早发心血管病家族史 (年龄 :男性 < 55 岁、女性 < 65 岁) 低危组 < 10 % 包括具有多重危险因素 ,代谢综合征、1 个或无危险因素的女性 理想组 < 10 % 危险因素的最佳水平及心脏健康的生活方式 2. 2 　预防和治疗指南 AHA 新出台的女性心血管病预防和治疗指南详细列出 ·464· Chinese Journal of Cardiovascular Medicine , December 2005 ,Vol 10. No. 6 了危险因素的干预标准和方法 (见表 2) ,每项危险因素的干 预措施均列出了证据的强度指标 ,并在以往分类的基础上增 加了专为女性设立的分类标准 ,适用指数分为 1、2、3、0 四 级。1 为结果非常可能适用于女性 ,2 为结果可能适用于女 性 ,3 为结果不适用于女性 ,0 为不能确立结果是否适用于女 性。临床建议的干预分为 5 类 ,包括生活方式干预、主要危险 因素干预、预防用药干预、心房颤动/ 脑卒中预防和 CLASS Ⅲ干预措施。 表 2 　女性心血管病防治建议 干预方式 干 　　　预 　　　内 　　　容 生活方式 戒烟、体力活动、心脏康复、心脏健康饮食、体重的维持和减少、心理因素、Omega3 脂肪酸、叶酸 主要危险因素 血压2生活方式、血压2药物、脂类2饮食治疗、脂类2药物治疗2高危、脂类2药物治疗2中危、脂类2药物治 疗2低危、糖尿病治疗 预防用药 阿司匹林2高危、阿司匹林2中危、β受体阻滞剂、ACEI、ARB 3 心房颤动/ 脑卒中 华法令2心房颤动/ 脑卒中、阿司匹林2心房颤动 CLASS Ⅲ 激素治疗、氧化治疗、阿司匹林2低危 　　3 ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitors ,血管紧张素转换酶抑制剂) 、ARB (angiotensin receptor blocker ,血管紧张素 受体拮抗剂) 　　AHA 女性心血管病预防和治疗指南简洁实用 ,代表了 国际上对女性心血管病预防的最新共识 ,对我国女性心血管 病预防具有重要的借鉴作用。但是其中对危险因素开始干预 的标准 ,特别是药物干预的标准是否适合我国的女性还有待 进一步评价。 参考文献 : [ 1 ] 　Braunwald E , Antman EM , Beasley J W. 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(收稿日期 :2004212222 ; 修回日期 :2005205212) ·564· 中国心血管杂志 2005 年 12 月第 10 卷第 6 期