特发性血小板减少性紫癜的规范化诊断

682· JDiagnC0nceptBP啊ct2008，V01．7，No6 特发性血小板减少性紫癜的化诊断 秦平． 侯明 (山东大学齐鲁医院血液科，济南250012) 关键词：特发性血小板减少性紫癜： 诊断： 规范化 中图分类号：R554+6文献标识码：C 文章编号：1671．287012008)06一0682．04 特发性血小板减少性紫瘢(idiopathicthmmbocvtopenic purpum，ITP)是一种免疫介导的血小板减少综合征。是临床 最常见的出血性疾病。约占出血性疾病总数的30％。一般认 为，该病是由自身抗体致敏的血小板被单核巨曦细胞系统 过度破坏所致IlJ。而近年还提出了自身抗体介导的臣核细胞 数量和质量异常∞吸细胞毒T细胞直接溶解血小板的新理 论旧。此外，lTP的诊断及治疗等方面近来也巳取得重要进 展，欧美相继制定了rI’P的诊断和治疗指南M。本文主要探 讨成人ITP的规范化诊断。 lTP的诊断 目前，对1耶的诊断仍是临床排除性诊断M。根据患者 病史、体格检查、血细胞计数、外周血涂片、血小板自身抗体 检测及其他检查，并排除其他原阏引起的血小板减少．一般 不难明确诊断。而在lTP诊断中应注意以下几方面。 一、病史 详细的病史对I"的诊断至关莺要。注意询问患者出血 的特点、严重程度、范围和时间、近期输血史、用药史、血小 板减少的家族史等。 二、体格检查 患者常表现为皮肤黏膜淤点、淤斑，且呈全身非对称性 分布。黏膜出血包括鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血及血 尿；女性患者常仅表现为月经过多。严重血小板减少者可导 致颅内出血。但患者一般不出现脾肿大。 三、检查 1．血小板计数：多次血小板计数低于正常(100×109，L)。 除大量出血者外．患者一般无明屁贫血。除发现急性失血 外，患者外周血白细胞计数和分类正常。 2．外周皿涂片镜检：rrP患者血涂片除血小板减少外． 血小板形态及红细胞、白细胞形态均正常。 3．自身抗体系列检测：如风湿系列，以排除其他自身免 疫性疾病。 4．骨髓穿刺：111P患者骨髓中巨核细胞正常或明显增多， 但胞质中颗粒减少，嗜碱性较强，产生血小板的巨核细胞明 显减少或缺乏，胞质中出现窄泡、变性。 我国学者一般认为，骨髓检查对于nP的诊断和鉴别十 分必要，而国外学者则认为骨髓检查并不是必需的。多项回 顾性研究均显示。年龄<60岁的患者，其骨髓细胞学乃至骨 -讲座· 髓病理学图像与111P临床诊断的符合率甚高(≥95％)嗍。欧 美制定的诊治指南中建议．当出现下列情况之一者才考虑 骨髓检查。①临床表现不典型；②年龄>60岁者；③对治疗无 反应或复发者；④考虑行脾切除者。鉴于我国骨髓增生异常 综合征(MI)s)患者年龄偏低，国内有专家认为骨髓细胞学检 查适用于40岁以上、临床症状不典型的患者，但关于该建 议尚存争议。 5．部分传染病检测：对有危险凼素的人群需检测HlV 或肝炎抗体。 四、特殊实验审检查 诊断iTP的特殊实验室检查包括血小板自身抗体检测、 斑小板生成紊(TP0)检测和幽门螺旋杆菌检测。 l，血小板相关抗体(PAIg)的检测：1975年Dixon等首 次应用定量法检测了ITP患者的血浆及血小板PAIg，发现 大部分患者PAIg水平高于正常。随后国内外的各种免疫实 验检测方法也都证明．多数rrP患者的PAlg水平高于正常， 且其PAIg含量与血小板计数、血小板寿命呈负相关，而治疗 有效者随血小板上升PAIgG值下降。但大量资料同时证实， PAIgG值升高对nP并非特异llnlll(见表1)，还可见于各种原 因引起的免疫性血小板减少症f如系统性红斑狼疮(SI正)、 类风湿性关节炎、淋巴系统增生性疾病等1、某些非免疫性血 小板减少症(如急性白血病、血栓性血小板减少性紫癜、脾 功能亢进等)。可见，PAIgG检测对lTP的诊断虽有较高的灵 敏度，但其特异度较低。无较大意义。对此国内外学者已达 成广泛共识。 表1 PAIg对ITP诊断价值的文献报道 2．血小板糖蛋白特异性自身抗体的检测：简单的说．就 是用单克隆抗体分离m血小板膜糖蛋白，继而用二抗(单克 隆或多克隆抗免疫球蛋白抗体)探针测定与特定血小板膜 糖蛋白结合的抗体。单克隆抗体固定特异性血小板抗原法 (IIlonoclonalantibodv·speci6cjmmobili强tionof Dlatelet ∞tigens，MAIPA)即用I‘rP患者的血浆或血清致敏血小板， 再与糖蛋白特异性单抗孵育；洗涤后，裂解血小板，离心取 上清；加入抗鼠单抗包被的多孔板中，俘获裂解液中的三分 子复合物即自身抗体一糖蛋白一单抗；虽后加入酶标记的抗人 IgG和底物检测自身抗体。笔者在国内率先改良了单克隆抗 万方数据 诊断学理论与实践2008年第7卷第6期 体同定特异性血小板抗原(MAlPA)技术．提高了血小板抗体 检测的特异度f达95％1。并应用改良MAIPA法检测血小板 膜表面洗脱抗体，提高了血小板抗体检测的灵敏度(70％)112J。 近期的多项前瞻性研究认为，MAIPA法检测血小板膜 糖蛋白特异性自身抗体的特异度高(达78％～93％)．且血小 板膜糖蛋白特异性自身抗体(抗CPⅡb，Ⅲa或抗GPIb，Ⅸ) 滴度与治疗强度、出血严重程度及出血频率明显相关，但灵 敏度稍低．约49％一66％。该检测可鉴别免疫性与非免疫性血 小板减少．有助于ITP的诊断．但检测结果阴性并不能完全 排除ITPI鼽“．14(见表2)。该方法已在国内包括山东大学齐鲁 医院的数家医院内常规开展，建议进一步推广，以利于国内 I‘IP诊断水平的提高。 表2 MAIPA诊断免疫性血小板减少 MAIPA主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血 小板减少；一线及二线治疗无效的rrP患者：药物性血小板 减少：复杂的疾病(罕见)如单克隆丙种球蛋白血症和获得 性自身抗体介导的血小板无力症。但该检测不能鉴别原发 性与继发性ITP。 3．流式细胞术(FCM)检测：20世纪80年代起，流式细 胞仪开始用于测定PAI酊。研究早期显示，其灵敏度偏低(< 56％)。近年，随着操作简单的新型流式细胞仪的出现、实验 方法的不断规范及特异性咀小板膜抗原标记技术的成熟， 流式细胞仪检测PAI蜘的灵敏度已不断提高。其诊断免疫 性血小板减少的灵敏度为90．3％，特异度为39．3％㈣。而采用 流式细胞仪检测PAIg有采血量少、可检测血小板表面的微 量吸附抗体、对严重血小板减少者亦能准确测定、重复性好 的优点。 FCM分析血小板膜糖蛋白特异性自身抗体的方法尚不 成熟。1995年，Kok8ch等【-≈利用流式细胞术荧光共振能量转 移的方法，测定抗血小板膜糖蛋白特定位点的自身抗体。然 而该方法步骤繁琐，难以化，无法作为诊断I卯的常规 检查。流式微球技术(cvtometricbeadarrav。CBA)是基于流 式细胞仪发展起来的新技术。其以聚苯乙烯微球为反应界 面，利用特异性单克隆抗体包被后．即可俘获一些小分子物 质，通过检测微球的“放大”作用．对一些小分子物质进行检 测。Tomer等于1998年。利用CBA测定了血清中血小板膜 糖蛋白特异性自身抗体。之后其又进一步改进了该方法，直 接检测ITP患者血小板表面的糖蛋白特异性自身抗体Im。这 项对62例17rP患者、14例非ITP性血小板减少患者及 60例正常对照者的检测．显示该检测方法诊断ITP的灵敏 度为87％．特异度为100％．采用ROC表检验其区分I仃和 非ITP的能力，即诊断效率为0．96。另有研究应用CBA测定 lTP患者、非免疫性血小板减少患者和正常人血小板表面的 CPⅡb／Ⅲa自身抗体．结果显示其测定血小板糖蛋白特异性 自身抗体的灵敏度为71．43％，特异度为94．28％，阳性预测 683· 值为95．24％。且CBA测定糖蛋白特异性自身抗体具较好 的重复性旧。 4．11)0检测：TP0不作为I’rP的常规检测．对诊断复杂 原阑引起的血小板减少的诊断可能有所帮助，可鉴别血小 板生成减少(TPO水平升高)和血小扳破坏增加(TPO正常)． 从而有助于鉴别17rP与不典犁冉障或低增生性MI)g⋯w。 5．幽门螺杆菌的检测：目前．关于ITP患者是否需进行 幽门螺杆菌的根治治疗争议较大【m“。来自意大利及H本的 资料显示，rrP患者接受幽门螺杆菌根治治疗后．其外周血 血小板计数明显升高；而来自美围及西班牙的资料认为．幽 门螺杆菌根治治疗并不能提高111P患者的血小板计数。国内 多数学者则认为，幽门螺杆菌的检测简便易行、无创，ITP患 者町进行幽门螺杆菌筛查，阳性患者应根除HP。 五。治疗反应 对治疗有反应是支持ITP诊断的重要条件。 ITP的鉴别诊断 ITP确诊前必须与下列疾病相鉴别。 一、假性JlIL小板减少(pseudothr‘)mbocyt叩enia，P1陀P) 对于没有出血倾向的血小板减少患者，首先成排除 frI℃P。常见的lyllCP由EDTA(乙二胺四乙酸盐)引起，因采 血时采用EDTA作为抗凝剂，引起m标本中血小板凝集．造 成I叩CP，显微镜下可见IfIL小板凝集。 二、先天性血小板减少 如患者无证据’征明其既往III【小板计数正常，需考虑先 天性血小板减少可能。鉴别先大性疾病造成的血小板减少． 须从以下几个方面考虑。 1．病史：提示患者可能存在遗传性血小板减少的病史 有，自幼存在的出血、与血小板减少稃度不相符的出血，存 在免疫缺陷症状，及其他家庭成员存在血小板减少和(或) 体格检查异常。 2．体格检查：提示患者口，能存在遗传性血小板减少的 体征有，听力丧失、白内障和(或)肾功能不全、骨骼异常、智 )l凳絮等， 3．外周血涂片：提示患者可能存在遗传性血小板减少 的形态学异常有，血小板体积缩小或增大、巨大m小板颗 粒、白细胞内DOhle样包含体、红细胞大小不均、红细胞体 积增大、粒细胞减少等。 三、继发性血小板减少 1．自身免疫性疾病：SLE、抗磷脂综合征、干燥综合症等 常伴血小板减少．部分患者以血小板减少为首发症状。故疑 诊lTP者，尤其是年轻女性，应常规进行抗核抗体、抗双链 DNA抗体等检测。 2．甲状腺疾病：甲状腺功能亢进、乔本甲状腺炎等可伴 血小板减少。 3．药物诱导的血小板减少：患者一般起病急、出血严重 而停药后出ⅡI【症状很快消失，激素治疗起效较快。 4．同种免疫性血小板减少：包括新生儿同种免疫性血 万方数据 684· 小板减少、输lll【后紫癜及血小板输注无效。 5，淋巴系统增殖性疾病：部分慢性淋巴细胞白mL病，淋 巴瘤等淋巴系统增殖性疾病可出现继发性血小板减少。 6．骨髓增牛异常：17rP需与再生障碍性贫血(AA)和MDS 鉴别。骨髓穿刺涂片和活检有一定鉴别诊断意义。ITP患者 典型的骨髓象为骨髓增生活跃，巨核细胞增多伴成熟障碍： AA的骨髓象为骨髓增生低下，淋巴细胞比值增高．非造血 细胞易见，巨核细胞明显减少；MDS骨髓象可见病态造血。 AA和MDS患者的血清TPO水平明显高于正常，而ITP患 者的11P0水平则接近正常。 7．脾功能凡进：脾功能亢进引起血小板减少时，患者骨 髓生成血小板的功能正常．骨髓涂片无巨核细胞成熟障碍 现象。 8．血小板消耗性减少：如m栓性血小板减少性紫瘢 (rIrrP)和弥散性血管内凝血(DIC)。 9．妊娠血小板减少：妊娠合并I口的诊断．仍是排除性 诊断。除了需与成人ITP鉴别诊断外，尚需与以下疾病鉴别 ①妊娠高血压综合征和HEUP(hemolvsi8，elevatedliver enzymekvels，andlowplateletcount)综合征；(爹产科DIC； ③妊娠有关的血小板减少(gestationalthmmboc”openia)。 10．感染所致血小板减少：血小板减少亦可由病毒、细 菌或寄生虫引起。常见的有．HIV相关的血小板减少性紫癜、 丙型肝炎病毒感染相关的血小板减少及幽门螺杆菌感染引 起的血小板减少。 总之．目前I’rP的诊断仍是一种临床排除性诊断。根据 患者病史、体格检查、血细胞计数、外周lf『【涂片、血小板自身 抗体检测及其他检查，并排除其他原冈引起的血小板减少． 才能作出ITP的诊断，其诊断流程见图l。 血细胞计数仅有血小板减少 患者有无出血倾向 l是 患者有无既往血小板 计数IE常的证据 l有 根据患者病史、体格检 查、血细胞计数．血涂 片等排除其他原罔引起 的获得性血小板减少 l是 ⅡP 无 ————- 排除假性m小板减少 i!． 排除遗传性疾病导致的 血小板减少 否 ———+ 继发性血小板减少 图1 ITP诊断流程 【参考文献】 ChongBH，HoSJ．Autoimmunethrombocytopenia【J】．J ThmmbHaemost，2伽15，3(8)：1763一1772． ChangM， NakagawaPA，WilIiamsSA，eta1． Immune Ⅱ1mHIbocytupeniopu。pura(17I’P)plas衄andpurified17I_P JDiagnConcept8Pmct2008，V01．7，No．6 monoclonalautoantibodiesinhihitmegakalyocytopoiesis invilm[J】．Blood，2003，102(3)：887—895． 【3】 “S，WangLZhaoC，eta1．CD8+Tcellssupp咒s8au- tologousmegakaryoc”eapoptosi8inidjoPathicthmmbo- 哪印enicpurl，u阳UJ．BrJHeamatol，2007，139(4)：605-611． [4】 Ols80nB，AnderssonPo，JemasM，eta1．T—cell·mediated cytotoxjcit)rtowardplateletsinchmnicidiopathicpufpu憎 【J】．NalMed，2003，9(9)：1123一1124． [5】 ZhangF，Chux，WangLeta1．CeU-mediatedlysis0f autoIogousplaIeletsin chronicidi叩athicthmmbocy- 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论、新技术、新方法。欢迎全国各地的消化科、腹腔镜外科、 胰胆外科医师以及科研人员积极报名参加。 会议将授予国家继续教育I类学分。 注册费及付款方式：注册费1200元。邮局汇款请寄：上 -简讯· 海市瑞金二路197号，消化内科，汤美萍收(邮编200025)。银 行汇款帐号：lool253709008902933，工行上海市瑞金二路 支行；户名：上海交通大学医学院附属瑞金医院。以上汇款 请注明：2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会注 册费。 报名方式：来甬至上海市瑞金二路197号，上海交通 大学医学院附属瑞金医院消化内科，汤美萍收(邮编 200025)或电子邮箱：gb_ercp@yah00．com．cn索取报名表。联 系电话：02l一64370045．665246，138161367lO；联系传真： 02l·64150773。 2009E海肝胆胰疾病诊断与 治疗新技术研讨会秘处 2008年11月 欢迎订阅2009年中华临床医师杂志 中华临床医师杂志(电子版)每期包括专家讲座、手术 视频8至10部．全年12期共出版loo多部珍稀视频．全年 订阅价仅336元，绝对超值，是临床医师学习和工作的良师 益友。立刻订阅2009年中华临床医师杂志(电子版)，您可 以面对面聆听专家讲解临床热点、难点实时观摩手术操作 视频、学习经典术式查阅动态图像和更加清晰精准的论文 图表中华l临床医师杂志(电子版)，订阅价28元，期，包括当 期光盘一套，同时免费赠送当期精华导读一本(96贞)。全年 订阅价336元．邮发代号80一728。 主管：中华人民共和国卫生部 ·简讯· 主办：中华医学会 协办：北京大学第一临床医学院 总编辑：郭应禄谌贻璞 标准干IJ号：ISSN1674—0785CNI l一9147 本刊面向全国临床医师征稿，同时邀请全国医学专家 投递各种经典、实用性强、指导性强、有特色、稀缺的医学专 业视频、音频、图像。 投稿信箱：kdoctor@163．com网址：www．clinicmed．net 邮政地址：北京l00035—50信箱咨询电话：010— 62219211 嘶 叫 ∽ 旧 万方数据