2014年新生儿科医院感染控制质量目标考核

登封市妇幼保健院 2014年新生儿科医院感染控制质量目标考核 (试行) 考核项目 分值 考核细则 扣分 组 织 管 理 20 分 1、科内有医院感染管理小组，并落实职责。健全医院感染#管理#及本科室医院感染预防与控制具体措施。3分 未建立院感控制小组、感染制度、控制措施，每项考核扣1分；不健全一项扣0.5分。 2、科内每月有院感控制质量自控记录及感染监测登记，实现质量持续改进。 4分 无感染控制自查记录，少一次考核扣2分；内容不全面扣1分。 3、健全医院感染管理档案，包括医院感染管理相关法律、法规、规章、标准、自查记录、各种报表等内容。3分 抽查管理档案，少一项考核扣1分。 4、科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有内容、有签到及个人笔记；参加人员不少于80%；按时参加院内组织的感染管理知识培训及考核。3分 科内无培训记录一次考核扣4分，参加人员少于80%，考核扣2分；参加院内组织的培训无故不请假或少于80%，一次考核扣4分；考核不及格每人扣2分，无故不参加每人扣4分；考核率低于80%，一次考核扣4分。合格率低于80%，一次扣2分。 5、科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。2分 缺席一次考核扣2分（外出学习、病假除外）。 6、科室及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测及质量检查评价。2分 科室未及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测，一人次考核扣2分。 7、医院感染管理各项表格上报及时、完整、规范。3分 各项表格上报不及时一次考核扣2分；填写不规范，一次考核扣1分。 日 常 感 染 监 测 60 分 一、消毒隔离制度落实（8分） 1、各区域布局合理，门处于关闭状态，形成区域实际屏障。室内设置合理，物品摆放有序。 2、严格限制人员出入，进入室内着装整齐，戴口罩、帽子，接触患儿前后，规范洗手或手消毒。探视患儿家属，杜绝出现多人同时进入室内现象。 3、穿刺台面及辐射台用后及时清洁消毒，时刻保持整洁。 4、治疗车整洁，洁污分层放置，物品配备合理。 5、室内物品分类分柜存放，管理有序，与治疗无关的物品不得入内，不得将大包装堆放于地面，治疗台面上存放的污物容器及时清理，保持清洁备用。 6、加药后的注射器及时毁形，不得裸放于治疗台上。开启使用的无菌棉签注明日期、时间；盛放碘伏消毒液容器有启用日期及时间，并在有效期内规范使用。 7、抽吸的药液及开启加药的无菌液体注明日期及时间，在2小时内使用，瓶口覆盖输液瓶口贴。 8、浸泡体温计及砂条的消毒液及时更换，并注明消毒液的名称及浓度、更换时间，方法规范，达到有效消毒，并及时记录。 9、穿刺做到备皮刀片一人一更换一毁形、止血带一人一带、注射、封管、冲管的注射器做到一人一管，留置针一人一套，头皮针穿刺用注射器做到一人一管，用后按要求处理，杜绝留置针芯重复使用。 10、保持室内整洁，定时开窗通风，每日2次，每次30分钟；每日2次对物表、地面、空气的消毒并及时规范登记。听诊器、手电筒、电话没人用75%酒精纱布擦拭消毒；每日配制使用的含氯消毒剂需有浓度测试条监测浓度，并有测试记录。 11、患儿出院、转院、死亡等，按消毒隔离制度对监护仪器、注射泵、接触重复使用的诊疗用品、暖箱、床垫等物表进行清洁、消毒；遇有传染病或感染患儿时，按传染病管理要求进行终末消毒处理，并及时登记。 12、床单位之间大于1米距离，预防交叉感染。 13、灭菌后的奶瓶及奶嘴存放及使用符合要求，不得污染；奶粉及配奶用具存放符合要求，使用规范。清洗后的奶瓶洁净无斑迹，包装与存放符合要求。奶瓶、奶嘴做到一人一用一更换，用后及时清洁消毒灭菌。 14、暖箱做到每日清洁1-2次，湿化液每日更换一次，添加湿化液为蒸馏水或灭菌用水。患儿被服及中单达到灭菌效果，做到每日一更换，遇到污染及时更换。喉镜、雾化吸入器、螺纹管呼吸球囊及面罩做到一人一用一消毒，存放符合要求。CPAP呼吸机管路做到一人一用每周更换二次并由消毒供应中心回收消毒处理。 15、保洁使用拖把、抹布应有标识，按区域使用，用后清洗消毒备用。 16、晨晚间护理做到湿式清扫一箱一巾，一床一单，重复使用的桌巾清洗消毒，待干备用。 17、患儿床单元保持整洁，被血液、体液及呕吐物污染时，及时更换。 18、不在监护室内清点污染被服。用后污染的被服及时送洗消毒。 19、洗刷池洁污有标识，用后洁具及时清洁消毒晾干备用。 一项不规范考核扣0.5分。 二、无菌技术 （8分） 1、人人树立无菌意识，严格执行无菌技术操作规范。 2、工作人员着装整洁，洗手后戴口罩。 3、操作前后规范洗手，熟练掌握无菌技术操作要领，并正确执行。 4、操作使用的治疗车，物品摆放符合无菌操作原则，并符合消毒隔离要求。 5、注射部位皮肤消毒按照消毒技术规范执行，消毒方法及范围达到要求。不在皮肤出现红肿、硬结渗液的部位进行穿刺操作。 6、无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一洗手，肝素封管、生理盐水冲管注射器做到一人一管。 7、胃管、静脉置管、引流袋/瓶管理符合要求。 8、各项无菌技术操作符合操作标准要求。 一处不符合要求扣1分。 三、隔离技术规范落实 （8分） 1、感染患儿与非感染患儿分开收治，同类感染疾病患儿相对集中；特殊感染患儿安置在室内一角进行隔离，感染患儿床头卡与一览表应有隔离种类标识，病历中有显示。 2、阳性产妇分娩的新生儿，如艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝产妇分娩的新生儿产生的生活垃圾及医疗废物统一按照感染性废物管理，套双层黄色塑料袋，外注明标识，日产日清，由回收人员回收处理。 3、感染患儿出院后，对暖箱或婴儿床单元进行终末消毒处理，有记录。 4、凡对患儿进行侵入性操作，操作前常规传染病筛查，有结果。 一处不符合或不规范扣2分。 四、医务人员手卫生规范落实（ 8分） 1、严格按照手卫生规范执行，操作前后规范洗手或手消毒，严格掌握手卫生五大指征。 2、科室洗手设施健全及配置洗手液、干手纸。 3、按照住院病人床日数做到每日每人20ml消毒液，每季度统计。 4、治疗车、护理车、配奶车上配备手消液，方便使用，促进手卫生落实。 5、科室应每月对医务人员手卫生执行情况进行检查，有记录。 提问2名医务人员手卫生知识一人回答不正确扣1分；符合手卫生指征时未严格落实扣1分；其它一项不符合要求扣0.5分。 五、感染病例监测 （8分） 1、科室医师熟练掌握本科室常见感染病例诊断标准，对新入及住院患儿感染安全因素进行评估，采取有效防范措施。科内发现有感染病例，主管医师应主动及时上报，报表填写完整规范，并填写个案调查表，同时做好科内感染病例登记。 2、对可疑的感染病例，应进一步查找原因，详细体格检查及必要的辅助检查，对结果进行分析评价，病程中详细记录。 3、按感染监测要求，配合完成医院目标性监测、现患率调查、多重耐药菌监测及感染病例暴发报告工作。 4、努力做好接受抗菌药物治疗的感染病人微生物检验标本送检工作。 1、感染高危人群，未采取有效防范措施，一次人扣2分；发现感染病例漏报，一次扣5分；上报不及时一次扣2分；科室内无登记一例扣2分； 2、未开展目标性监测（导管相关感染目标性监测），整个月未上报者扣5分；科室有登记但有漏报者或报告不真实者，一例考核扣1分； 3、各科室认真落实《多重耐药菌医院感染与控制技术指南》，发现多重耐药菌感染病例，未采取隔离措施者，考核扣5分；落实不到位者，考核扣2分； 4、医院感染暴发监测工作未开展，科内发生有疑似感染暴发隐瞒不报者，一次扣10分；提问感染暴发监测与报告知识，一人回答不正确扣1分。 六、环境卫生学监测、消毒灭菌效果及消毒药械强度检测（5分） 1、按照《消毒技术规范》要求，科室应定期进行环境卫生学监测，所有科室人员应熟练掌握环境卫生学监测知识，尤其是质控人员。 2、按照要求及时领取培养皿及试管，规范采样，在规定的时间内及时送检。 3、各项监测结果达标。对不合格的结果进行原因分析，有整改措施落实，进行补检，直到达标为止，科内有记录。 4、监测结果及时粘贴于对应的消毒登记本中保存。 缺一项监测、结果不达标、监测结果粘贴不规范，考核各扣1分；提问监测相关知识，一人回答不正确扣0.5分。 七、标准预防与职业防护（5分） 1、各科室人员应增强职业防护意识，严格按照标准预防落实执行。 2、工作人员掌握标准预防概念及特点。 3、根据科室性质，有安全防护措施及必要的防护用品。 4、各科室医务人员熟练掌握职业暴露处理流程，应急处理用品处于备用状态。 科室根据工作需求未按要求配置一定数量的防护用品，考核扣2分；提问标准预防、职业暴露、处置流程未掌握，一人考核扣1分；发生职业暴露后隐瞒不报，一次扣5分；迟报者考核扣2分。 八、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品管理（5分） 各科室使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品应经医院药械科统一招标采购，经医院感染管理科参与查验合格后的产品，杜绝科室自行采购现象。一次性使用无菌用品禁止重复使用。 发现一处不规范扣1分。 九、医疗废物管理（5分） 1、按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物》，规范管理医疗废物。使用专用医疗废物容器及包装袋，桶口盖盖并保持清洁，医疗废物分类有标识显示，废物分类处理、收集、存放规范，3/4满及时回收，有效封扎并与回收专职人员做好交接。交接记录一式两份，记录完整，无代签。 2、有医疗废物警示标识及禁止吸烟饮食标识。 3、科室有医疗废物相关管理制度及工作流程标准。 提问2名人员医疗废物管理相关知识，一人回答不正确，扣1分；管理不规范一处扣2分。 质 量 指 标 20分 （1）医院感染发病率≤8% （单项否决） （2）医院感染现患率≤10%　 （3）全年无医院感染暴发（单项否决） （4）全年无医疗废物外流、泄露、流失等不良事件（单项否决） （5）日常感染监测得分≥40分 （6）新生儿科手卫生正确率100%，手卫生依从性≥70%，手卫生知识知晓率100%。 （7）无菌注射感染发病率0 1、出现2条单项否决，此项成绩为0分；出现1条单项否决，及时给予补救，结局未造成恶劣影响者，考核扣10分； 2、其它指标未达到一项扣2分。 合计 100             医院感染管理科 二零一四年二月修订