波兰医疗保险异地就医

德国、波兰医疗保险异地就医 管理专题考察 根据中欧社会保障合作项目，2009年 5月 10日至 22日，由我部医疗保险司、信息中心、社保中心和天津、辽宁、 江苏、浙江、福建、湖北6省市医疗保险经办机构的同志组成 的医疗保险异地就医考察团一行9人，对德国、波兰 两国医疗保险制度及异地就医管理情况进行了考察。在德国 期间，考察团访问了德国卫生部国际合作司、AOK医疗保险 基金会、AOK的电话咨询服务中心及其在亚琛的分支机构、亚 琛大学附属医院；在波兰期间，访问了波兰卫生部、国家及 克拉克夫省医疗保险基金会（NFZ），参观了保罗二世医院。 德国和波兰有关部门对这次考察非常重视，进行了精心的 1 准备，提供了许多有价值的参考资料，为我们了解两国医 疗保障制度创造了条件。这次考察得到了中欧社会保障项目 的大力支持，项目专家 Hubert先生全程陪同，与项目办费 晶女士一起对考察进行了周密的策划与安排，使这次考察 重点突出、内容丰富、交流广泛，取得了很好的效果。通过这 次考察，对两国医疗保险制度及医疗服务管理模式有了进 一步的了解，对欧盟国家跨国、跨地区间异地就医管理服务 的规定和做法有了更深的认识，有许多值得学习和借鉴之 处。现将考察情况报告如下： 一、德国 （一）医疗保险制度概况 德国是世界上第一个以立法方式实施社会保障制度的 国家。德国法定医疗保险是政府推动的医疗保险，带有一定 强制性。目前，该国约90%的人口（7200万）参加了法定医 疗保险。医疗保险的费率为工资总收入的 14.5%，由雇主和 2 雇员共同负担，雇员另交纳 0.9%的病假津贴基金。法定医疗 保险实行贫富共济，家属共享原则。 德国医疗保险费率由国家卫生部统一确定，全国统一 ，保费由专业机构统一征缴，形成健康基金。联邦健康 管理局按各经办机构参保人员年龄与发病情况等进行统一 分配管理，并建立风险缓冲基金，防范经办机构选择参保 人群，维护待遇平等和社会公平。统一的健康基金于 2009年 初建立。 针对近年出现的医保基金收不抵支的局面，政府近年 采取多项改革举措，如限制医保基金支付范围，增加个人 负担责任等，以控制医疗费用的过快增长，同时政府加大 对医保基金的补贴投入，确定每年向基金注资 40亿欧元， 今后每年增加额在15亿欧元左右，至 2016年达到140亿欧 元。今年政府还一次性注入32亿欧元用于健康基金启动金， 政府财政补贴占缴费总额的 8%，额度之高，前所未有。为此 3 法定医疗保险的缴费比例得以降低 0.6个百分点，并主要向 雇主倾斜，为金融危机条件下的企业减负，以改善投资环 境，增强企业国际竞争力。 德国私人医疗保险是法定医疗保险的重要补充，参保 人数约占总人口的10%，在保障公职人员、私营业主和高收 入人群的医疗需求方面发挥积极作用。与法定医疗保险人人 相同的缴费比例不同，私人医疗保险需要审核确认参保个 人的疾病风险，从而确定缴费数额。而且权利与义务对等， 缴一人，保一人，不承担家庭责任。 （二）医疗保险管理情况 德国的医疗保险由政府部门和自治管理机构共同管理。 国家政府部门为卫生部门，负责制定筹资及提供医疗服务 的法律法规，并对医疗保险管理进行国家监督。自治管理机 构为各级法定医保委员会、法定保险机构（如AOK）、医院协 会、保险认证医师协会，负责具体实施各项法律规定，制定 4 和完善医疗服务项目目录，保险服务价格、数量和质量的协 商、监管。从分级管理角度上说，联邦、州及区的政府部门和 自治管理机构责任、权利也各不相同，国家级部门、机构制 定政策和目录；各州也参与决策，并统一执行政策和主要 。 德国高度重视医疗成本的精算及医疗服务规范化学术 研究工作，由医院和医保基金共同出资成立专门的研究机 构，开展药品经济学、卫生经济学等方面的研究，制定和调 整DRG支付标准，接受医疗费用等争议的仲裁，为处理技术 性问题提供学术依据。从而增强医疗保险服务管理工作的科 学性、为标准化管理创造条件。 德国无统一的医疗保险经办机构，充分运用市场机制， 导致经办机构的竞争异常激烈，1989 年德国有超过 1.2 万 家法定医疗保险机构，近年由于合并等原因大幅减少，到 2004年只剩下 250余家，目前有六大类 193家，而且还在 5 不断减少，预计到2015年将下降到50家。参加法定保险的 人可在各保险机构间自由选择。保险机构与医疗机构不单独 签订协议，而是与医院协会、保险认证医师协会、药师协会 等签订协议，因此在医疗服务质量方面差别不大，主要是 在价格和服务水平上竞争。医生必须在成为法定医疗保险认 可医师协会的成员后，才能够救治医保患者并得到医疗保 险基金支付项目。 德国严格执行门诊与住院、医疗与药品分开经营的原则 门诊基本诊疗在家庭医生及基层诊所完成，由法定医保认 可医师协会组织实施（KV）。如需到专科医院进一步确诊治 疗，则应由接诊医生向专科医院预约，征得同意后才能前 往，从而出现候诊时间长，等不及而到私人诊所自费就诊 等问题。参保者凭医生处方到零售药店购药，专科医院也只 供应住院治疗用药。 门诊医疗费用医保基金按总额预算、定额支付，但对每 6 个诊所或医生不作具体限制，参保人员自行选择诊所与医 生。住院费用全部按DRG标准支付，目前德国已为1100多个 病种建立了科学、可行的 DRG标准，是实施 DRG管理最好的 国家之一。 （三）异地（国）就医管理 德国参保人员在欧盟成员国之间就医有关协调事宜由 劳动和社会保障部牵头，但具体事务的处理由国际联络处 负责。德国医疗保险国际联络处（DVKA）现为国家法定医保 委员会（也称法定医保总会、最高联合会、联邦共同委员会） 的下属机构，负责德国参保人员跨国流动时医疗保险、护理 保险和生育保险的结算与协调工作，负责宣传各国的医疗 保险等新政策，各医疗保险经办机构、参保人员可以通过他 们的网站等途径获取信息。该处有 100余名工作人员，已与 40多个国家签订了合作协议。跨国医疗费用结算只提供结算 单，不提供医疗服务相关资料，以避免繁琐，建立互信。德 7 国医疗保险国际联络处每年经手约 100万个异国就医人次, 占法定医保参保人员的比例为1.39%，约 5亿欧元，只有5% 有异议，且有异议的都可以通过出具情况说明即可解决。 异 地 就 医 管 理 德 国 执 行 1971 年 的 1408 条 例 （1408/71）和 1972年的574实施细则（574/72）等法律法 规，条例规定参保人员可以自由流动，一般适用就业国的 法律，条例对欧盟各国参保人员流动时如何享受医疗保险、 养老保险、工伤保险、失业保险待遇以及家庭抚恤金的领取 都有具体规定。参保人员异国就医享受就医地医疗服务，一 般享受就医地医疗保险待遇（异地转诊除外），且在就医 的医疗机构就能够结算。 考察中也了解到，大家熟悉的欧盟医疗保险卡，（EU- health insurance card），其持有人和获得医疗服务的范 围都是有限的。欧盟医疗保险卡于 2004年6月1日首先在13 个欧盟成员国启用，后来其他 14个国家陆续加入，2008年 8 有1.73亿人持有欧盟医疗保险卡。使用欧盟医疗保险卡的目 的是使持卡人在欧盟范围内更方便的接受医疗服务，同时 简化医疗费用报销程序。欧盟医疗保险卡由参保国医疗保险 相应机构发放，有时间期限的限制，多限于在异国短期停 留，如工作、学习或度假，所享受的医疗保险待遇一般只限 于与急诊有关的医疗服务。 德国参保人员医保卡是双面卡，一面承担国内就医结 算功能，另一面是欧盟医疗保险卡，执行欧盟范围内跨国 就医结算功能。参保者临时出国可申请开通欧盟医疗保险卡 在欧盟范围内各国自由就医，其费用由各国医疗保险国际 联络处负责协调结算。 异国就医结算流程图（以短期居留为例） （1）欧盟国家患者向德国医生出示欧盟医疗保险卡就 医→(2)医生向 KV（法定医保认可医师协会）发送明细结算 单→（3）KV向德国当地医保经办机构发送资料要求报销→ 9 （4）当地医保经办机构审查报销单后，向 KV转帐（先垫 付），然后填写E125#表格#发至 DVKA（德国医疗保险国际联 络处）→（5）DVKA 将 E125表格发送至患者参保国的国际 联络处→（6）参保国的国际联络处向有关经办机构申请报 销→（7）相关经办机构将报销额转汇给参保国的国际联络 处→（8）参保国的国际联络处再转汇给 DVKA→(9)DVKA再 转汇给垫付的德国经办机构。 从以上流程看，流动的参保人员感受的是异国就医的 方便、快捷，但经办机构之间的资金流动经过的环节较多， 有时经办机构长时间不能回收垫付的资金。 参保人员退休后到他国长期居住，按欧盟条例规定享 受居住地医疗保险待遇，所需费用通过参保地医保经办机 构与居住地医保经办机构一对一协商，由参保地按一定标 准支付给居住地，直接纳入居住地医保经办机构管理。考察 中德国AOK在亚琛的分支机构介绍了在荷兰参保的退休人员 10 到德国亚琛居住，由其代管，荷兰按双方协商的标准支付 给亚琛AOK的例子。 本国跨地区间医疗费用由当地经办机构先垫付，后各 地经办机构相互结算。 为了减少管理成本，提高工作效率，一些地区的经办 机构通过与他国经办机构协商后签订协议的方式，用尽可 能简单的办法解决参保人员异国就医结算问题。如有的经办 机构规定100欧元以下的医疗费用不再填表、审核，而是直 接支付。在德国边境地区采取更加灵活的结算方式，如简化 或取消审批程序，医疗机构接收境外患者不受协议指标限 制，预付医疗费用，合作开发信息系统，共享参保人员信 息及医疗资源，使边境居民得到更优质便捷的医疗服务。 二、波兰 （一）医疗保险制度概况 随着冷战的结束，欧洲一体化进程的加快，波兰医疗 11 保障体制也进行了剧烈变革，以适应社会发展需要，满足 参保人员需求，在预算内为国民提供最有效、最安全的医疗 服务。2003年1月，波兰议会通过了《成立国家医疗卫生基 金及普遍医疗保险法》，并于同年 4月经总统批准正式生效。 根据新法规，波兰建立起新的、全国性的医疗保险体制，其 核心是集中管理全国医疗保险基金，消除地区间、群体间差 异，使全体参保人员能得到平等的医疗待遇。而成立国家医 保基金会（NFZ）并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的 两个重要元素。 新的医疗保险体系的基本原则有:一是明确参保是人人 普遍享有的权利，并具有强制性，富人也必须参加医疗保 险。由于政府推动力度大，参保覆盖面达 99%。对极少数困难 群体、特殊群体未参保人员，政府也有多项相应保障措施， 确保普遍性原则得到实现;二是参保人员可自由选择各类医 生和医院;三是在医疗保险服务范围内,所有人享有相同的 12 待遇，包括医疗服务等待原则;四是从个人收入中强制征收 一定费用用于医疗保险费，其费率为雇员工资总额的 9%， 企业不缴费，保费由雇主代扣代缴。 各项社会保险费由两家社会保险公司收缴（保费收缴 佣金为保费总额的0.19%），再通过银行转为统一的国家医 疗卫生基金（NHF）, 由国家医保基金会（NFZ）负责管理， NFZ 管理经费占保费总额的 1%，比德国管理成本的 5—7% 低许多，当然 NFZ也认为管理经费过低，但由于政治因素的 影响，管理经费一直未能提高。国家 NFZ对各地区参保人员 的构成、疾病发生率、新技术应用、医疗消费水平、转外就医 发生数量等进行测算评估后，对征缴基金进行调剂分配， 拨付给 NFZ分支机构。当然，多数 NFZ分支机构都对分配的 结果不满意。 （二）医疗保险管理 国家医保基金会是一个具有法人资格的国家机构，具 13 体负责全国医疗保险业务,保证医疗保险基金的正常运行。 国家及各省设立监督委员会，负责监督医保基金会的工作。 国家医保基金会会长由卫生部部长提名，监督委员会进行 评定，总理任命，向卫生部长和财政部长负责。各省设分会 会长，负责执行国家医保基金会确定的政策，如医疗服务 合同管理、医疗保险信息管理等内容。监督委员会主要负责 制定并监督实施国家医疗保险规划，确定并监督实施工作 章程，审议基金会的和经费使用报告。基金会属于 非盈利性机构，不从事经营活动，不开办医院和药店，不 以任何形式拥有医疗单位的财产所有权。它的主要任务：一 是明确谁是投保人，谁购买了医疗保险；二是与医疗单位 签订合作协议。基金会总部设在首都华沙，在全国16个省设 立了省级分支机构，全国工作人员约 4000人，其中中央一 级机构250人。中央机构不直接参与筛选合作伙伴（医疗单 位），全部由16个省级机构负责。各省分会会长由国家基金 14 会会长任命。 医疗保险的范围包括各种疾病的预防、诊断和治疗服务 例如预防疾病和创伤的发生、疾病的早期检测、疾病诊断治 疗和护理，阻止残疾和生活限制等。 以下医疗服务不在医疗保险范围之内：与治疗无关的 健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养院疗养、 非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非 常规性治疗。 心、肺脏移植手术等 17个费用昂贵的大病医疗费用，由 国家专项基金支付。 波兰初级医疗服务由家庭医生完成，每个参保人员都 有一个相对固定的家庭医生，一名医生约有2500名患者。参 保人员可在一年内选换 2次家庭医生，第 3次以上要交纳一 定费用。患者转诊到专科医院需征得上级医院的同意，并排 队等候。专科和综合医院主要服务于需住院的患者。所有从 15 事医保服务的医疗机构都必须通过竞争与协商方式签订服 务协议合同，服务协议合同格式与标准由国家 NFZ统一制定， 各分支机构具体签约。合同有效期为 3年，每年根据运行情 况可通过商议进行适当调整。协议合同条款非常全面、具体， 涉及医疗服务要求、费用结算标准、争议问题处理等方方面 面，NFZ根据协议向医院、医生拨款，超协议内容提供的服 务，基金会一般当年内不再拨款。医院和医生每月向基金会 报告一次经费执行情况。波兰异地医疗服务管理的模式与德 国大致相同。 三、几点启示 （一）适应人口流动需求，加快研究制定异地就医有 关政策。参保人员在欧盟内部各国间就医，都有明确的法规 条文和极为具体的实施细则，包括各类申请表格都有统一 规定，参保者、服务者、管理者都在法律框架下活动，工作 有标准可依，违规有条文可究，出现纠纷与争议都有明确 16 的解决途径，较好地解决了欧盟国家内部异地就医问题。 （二）顺应民众呼吁，努力解决异地就医问题。随着参 保覆盖面的不断扩大，就业方式的日益多样及人口老龄化 的加剧，异地退休安置、异地工作生活及临时转外就医人员 越来越多，异地就医结算问题已成为参保人员最关心的问 题，也是医疗保险管理中的难点问题。提高统筹层次、建立 异地就医协作机制、组建异地就医协调机构、提升管理手段、 尽可能简化操作程序，可作为解决异地就医问题的可行性 措施予以实践。 （三）创新工作理念，探索实现居住地直接管理的可 行性方案。建议借鉴德国等国家做法，探索异地安置退休人 员异地医疗享受就医地医保待遇标准，异地医疗费用纳入 就医地管理的可行性方案。鉴于我国各地经济发展差异较大 一些地区医疗保险政策差异明显，建议可由退休人员参保 地与居住地医保机构间协商，谨慎探索。 17 （四）适当规避风险,选点试行类似按DRGs付费的结算 方式。目前我国医疗保险主要采用按项目、按定额结算方式， 暴露出的问题比较多，如过渡干预、超量用药、串换项目、分 解收费等屡禁不止。DRGs（按疾病诊断分组）结算模式是目 前国际公认的比较科学、可信、透明、公平的结算方式，一旦 建立，医疗保险经办机构管理成本较低，而医疗机构内部 管理责任加大，将推进医疗服务规范化，提升医疗服务质 量。鉴于医疗机构最初的反映可能是拒绝采用按DRGs付费， 需慎重选择试点地区。 （五）合理调配医疗卫生服务资源和医疗费用结算政 策，让参保人员感受少支出多补偿。在德国、波兰，参保人 员都有自己选定、所信任的家庭医生，初级医疗与预防保健 服务就近就可得到，十分方便。医保经办机构实行按“人头 付费”结算方式，操作简单，管理成本低廉，可促进医生 改进服务吸引参保人员，又可有效控制医疗费用，发挥医 18 保“守门人”作用。三级医疗机构及专科医院则能专心于大 病、重病、疑难病的研究和治疗。可考虑推行专家轮流在社区 医疗机构提供门诊服务，或取消三级医疗机构门诊服务的 做法，也可试行取消参保人员在社区就医的起付线、共付比 甚至取消封顶线的做法。 （六）统一经办，实现规范管理，维护公平。通过此次 考察，总体感觉欧洲国家医保基金管理趋向于由分散管理 向集中管理、调剂使用过渡，医保经办服务由不同地区、不 同保险公司独立运行向统一标准、统一管理转变，有利于维 护待遇公平，降低管理成本，提高服务效率。目前我国医疗 保障存在制度差异，经办分散等问题，导致各类人员医疗 待遇差异大，共济水平低，抗御风险能力弱，管理成本高。 应借新医改良机，积极推动职工医保、居民医保、新型农村 合作医疗及离休、保健人员医疗保障经办机构的整合，统一 服务机构、统一网络平台，并逐步向统一保障待遇标准靠拢 19 考察团成员：贾怀斌、孙丽平、李淑春、池彬、张克勤、王一中 郑庆华、戴伟、韩兴民（执笔人：郑庆华、李淑春） 二〇〇九年七月十日 20