体外冲击波碎石联合腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石的研究

　　收稿日期 :20042092131 体外冲击波碎石联合腔内泌尿外科技术 治疗上尿路结石的研究 左陵君 ,段建敏 ,岳中瑾 ,王家吉 (兰州大学第二医院泌尿外科 ,甘肃 兰州 　730030) 　　体外震波碎石 ( ESWL ) 治疗尿路结石是 Chaussy 等于 1980 年 首次应用于临床 ,这种非创 伤性的技术已被选择为大多数尿路结石的治疗方 法。经皮肾镜取石术 ( PCNL)和输尿管镜气压弹道 碎石术 (U RL)是腔道泌尿外科微创手术技术 ,近年 来由于设备和技术的进步 ,这些微创手术对上尿路 结石的治疗有了突破性进展。我们统计随访自 2000 年 1 月至 2004 年 6 月使用这些治疗的上 尿路结石患者 ,并进行了研究。 1 　资料与方法 111 　临床资料 我们分 ESWL 结合 PCNL 组和 ESWL 结合 U RL 组。共有 136 例符合研究标准 ,其中男 95 例 ,女 41 例。年龄 17～68 岁 ,平均 3914 岁。左肾 结石 14 例 ,左输尿管 48 例 ,右肾结石 11 例 ,右输 尿管 56 例 ,双肾结石 2 例 ,双输尿管结石 5 例。 ESWL 结合 PCNL 组有患者 27 例 ,男 21 例 , 女 6 例 ,平均年龄 3817 岁。肾脏多发结石 17 例 , 肾盂铸型结石 8 例。其中双肾结石 2 例 ,左肾结石 14 例 ,右肾结石 11 例。有 12 例轻度肾积水 ,15 例 中度肾积水。平均结石最大径线 217 cm (017～418 cm) 。 ESWL 结合 U RL 治疗组有患者 109 例 ,其中 90 例为输尿管结石 ,男 60 例 ,女 30 例 ,平均年龄 3815 岁 ,左输尿管结石 42 例 ,右输尿管结石 48 例 , 双侧输尿管结石 5 例。另有 14 例 (5 例肾盂铸型结 石、9 例单侧肾脏多发结石) 在 ESWL 后发生输尿 管石街 (4～10 cm) 。男 10 例 ,女 4 例。平均年龄 3917 岁。左输尿管石街 6 例 ,右侧 8 例。结石位于 输尿管上段 19 例 ,中段 53 例 ,下段 32 例。 112 　治疗方法 经皮肾镜取石术手术方法 ,应用 Storz 公司 F22～26 经皮肾镜系列、F8～28 肾穿刺扩张器、 F315 斑马导丝。患者全麻下腹卧位 ,患侧垫高 15 ～20 cm ,根据术前患者的 IVU 片结果 ,在 X 线或 B 超定位下于 12 肋下、肋间腋后线到肩胛线之间 区域穿刺。向病人脊柱接近垂直方向斜向腹侧进 针 ,当穿刺进入肾集合系统时拔出针芯 ,见尿液流 出后 ,顺针鞘插入斑马导丝 ,沿导丝放入肾穿刺扩 张器 ,对肾下盏结石和较小的多发结石用筋膜扩张 管扩张至 F16 ,留置外鞘 ,经鞘插入输尿管镜 ,用 EMS 弹道碎石机击碎结石 ,水泵加压将结石碎屑 冲出 ,大的结石用异物钳夹出。对铸型结石和大的 结石 ( > 3 cm)则用扩张器扩张至 F26 ,最后将带鞘 的 F28 扩张器经穿刺通道放置在肾集合系统 ,确认 管鞘位置后取出扩张器 ,经管鞘放入 Storz 肾镜 ,用 生理盐水持续灌注 ,在电视系统监视下 ,观察结构 , 找到结石并用气压弹道碎石器将结石击碎冲出或 取出。如果结石位于肾镜操作盲区的肾盏 ,或结石 碎屑掉入肾盏无法取出或冲出 ,为缩短手术时间 , 减少损伤 ,应适时终止手术 ,放置肾造瘘管。术后 2 周复查有结石残留者 ,等患者完全康复 ,进行 ES2 WL 的治疗。使用 WD - ESWL - 91 型 B 超定位 水囊型碎石机 ,冲击电压 10～13 kv ,冲击次数 1 500～2 500 次。 输尿管镜气压弹道碎石术手术方法 , 应用 Wolf F8 - 918 输尿管硬镜 ( U RS) 、瑞士 EMS 气压 弹道碎石机 ( PL ) 、国产腔道窥镜灌注泵 ( MCC) 、 V T - 757 E 内镜电视系统、输尿管镜专用异物钳及 套石篮。患者硬膜外麻醉下截石位 ,在电视监视下 将注水状态 U RS 经尿道插入膀胱 ,找见患侧输尿 管口 ,将 F3 或 F4 输尿管导管插入做引导 ,直入法 或旋转侧入法插进输尿管 ,借助 MCC 液压灌注见 输尿管腔缓缓推进 ,直至结石处 ,仔细观察 ,综合判 断。较小的结石可直接用异物钳夹住 ,随镜取出。 输尿管腔无狭窄 ,直径 < 8 mm 的规则结石 ,置入输 尿管镜套石篮 ,在直视下随镜缓慢套出。较大及 　第 31 卷第 1 期 　　　　　　　　　　　　兰 州 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) 　　　　　　　　　　　Vol131 No11 　2005 年 3 月 　　　　　　　　　　　Journal of Lanzhou University (Medical Sciences) 　　　　　　　　　Mar1 2005 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 面不规则的结石 ,应用 PL 机 ,从输尿管镜工作通道 插入 018～112 mm 气压弹道金属冲击杆 ,末端通 过手柄连接于空气压缩机 ,将结石轻压在输尿管壁 上 ,启动空气压缩泵 (117～212 大气压) ,用单击或 连击模式粉碎结石至 2 mm 以下 ,用取石钳取出较 大的结石 ,向上边碎石边取石 ,直至输尿管通畅 ,放 置双“J”管 1～4 周。 体外冲击波碎石则使用 WD - ESWL - 91 型B 超定位水囊型碎石机 ,患者根据结石的部位不同分 别取仰或俯卧位。在 B 超定位下 ,进行碎石治疗 , 冲击电压 10～13 kv ,冲击次数 1 500～2 500 次。 2 　结果 ESWL 结合 PCNL 组 27 例中 , PCNL 一次取 净结石 17 例 ,占 6617 %。8 例有 015～115 cm 的结 石残留 ,其中 3 例进行了一次的 ESWL ,2 例进行了 二次 ESWL ,2 例进行了三次 ESWL 。术后 1～3 月 复查均结石排净 ,总的结石排净率为 9216 %。1 例 因出血严重行开放手术取净结石。1 例拒绝进一步 的治疗失访。本组的手术时间 80～220 分钟 ,输血 0～600 mL 。 ESWL 结合 U RL 治疗组有患者 109 例 ,14 例 ESWL 后石街患者行 U RL ,有 1 例输尿管置镜失 败 ,1 例输尿管穿孔改行开放手术取石 ,有 3 例直接 用套石篮将龙头石取出。9 例用气压弹道碎石杆 , 将石街前部的结石轻压在输尿管壁 ,采用单个脉冲 式或连续脉冲方式粉碎结石至 2 mm 以下 ,用取石 钳取出较大的结石。2 例结石未取净冲回肾盏行再 次的 ESWL 后结石排净。90 例 U RL 中左侧输尿 管结石 42 例 ,右侧 48 例。行 U RL 一次取净结石 67 例 (7414 %) 。双侧输尿管结石 3 例一次手术完 成 ,2 例分次手术完成。将结石冲入肾脏 16 例行 ESWL 。术后 2 周～3 月复查均排石完全。输尿管 镜置入失败 4 例 ,输尿管穿孔 3 例改开放手术 (717 %) 。此组的手术时间 50～160 分钟 ,均未输 血。总的结石排净率 9117 %。 3 　讨论 上尿路结石的治疗是临床医生经常遇到的棘 手问题。PCNL 是一种公认对此行之有效的治疗 手段 ,能减少开放手术对肾脏的破坏 ,最大限度的 保护肾脏功能。但是它也有局限性 ,对于结石位于 或掉入肾镜操作盲区的肾盏则无法进一步的碎石、 取石治疗。采用 ESWL 结合 PCNL 的治疗方法能 减化手术的操作步骤 ,缩短手术时间 ,促进结石的 排空 ,降低结石的复发率。对于肾脏结石小于 215 cm 者可以进行 ESWL 治疗 ,发生输尿管石街后 ,有 保守排石、再次 ESWL 、腹腔镜、U RL 和开放手术 等多种选择。ESWL 结合 U RL 的应用则能对碎石 后出现的石街进行及时的治疗 ,减少并发症的发 生 ,避免对肾脏功能的进一步的损害。而 U RL 过 程中将结石冲回肾脏的患者则行 ESWL 。这几种 治疗方法的联合能扩大它们各自在治疗上尿路结 石方面的适应症范围 , 使更多的病患者受益。我 们的研究显示 PCNL 和 U RL 与 ESWL 的联合应 用取得了良好的疗效 , 是泌尿外科今后的发展方 向 ,有广阔的应用前景。 参 　考 　文 　献 [1 ] 　郭应禄1 腔内泌尿外科学 [ M ]1 第 2 版 1 北京 : 人民 军医出版社 ,19951 [2 ] 　Marberger M , Hofbauer J ,Turk CH ,et al1 Management of Ureteric stones[J ]1 Eur Urol ,1994 ,25 :26522721 [3 ] 　Turk TM T ,Jenkin AD1 A comparison of ureteroscopy to in situ ESWL for the t reatment of distal ureteral calculi[J ]1J Urol ,1999 ,161 :452471 [4 ] 　Khade E , Karmouni T , Ghorfi M 1 ,et al1Our result s with percutaneous nephrolithotomy1 Reort of 61 cases [J ]1 Ann Urol ,2000 ,34 :39824011 [5 ] 　Harald S , Gerald H , Marco p ,et al1 The Swiss litho2 clast : a new device for endoscopic stone disintegration [J ]1J Urol ,1993 ,149 :152181 [6 ] 　Kostakopoulos A ,Stavropoulos N J , Picramenos D ,et al1 The swiss lithoclast : an ideal int racorporeal litho2 t ripter[J ]1 Urol Int ,1995 ,55 :192201 [7 ] 　郑虹 ,李香铁 ,李慎勤1 ESWL 治疗复杂性结石 1 中华 泌尿外科杂志 ,1997 ,18 :1391 [8 ] 　孙颖浩 ,王林辉 ,钱松溪 ,等 1 输尿管镜下气压弹道碎 石术治疗泌尿系结石 [J ]1 中华泌尿外科杂志 ,1999 , 20 :22222241 (本文编辑 :吕吉臣) 73　第 1 期 　　　　　　　左陵君等 :体外冲击波碎石联合腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石的研究 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net