中圈耳鼻啊囊头曩外辩_2005年'月

中圈耳鼻啊囊头曩外辩／2005年'月，簟12●，簟1撕 鼻内翻性乳头状瘤合并鼻息肉的诊断和治疗 申虹，魏伯俊，彭培宏，刘建汉 (中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100730) 【摘 要】目的总结合并鼻息肉的鼻内翻性乳头状瘤的 临床表现、手术方法及疗效。方法分析11例获得病 理证实的鼻内翻性乳头状瘤和鼻息肉并存患者的临床资 料，其中术前诊断为鼻息肉术后确诊者3例：第2次、第 3次术前活检确诊者分别为4例和1例：术前为鼻息肉 术中冰冻病理确诊者1例，术前为鼻内翻牲乳头状瘸，恭 后病理示鼻内翻性乳头状瘤和鼻息肉并存者2铹。商啦 涕史和局部骨质破坏者分别为4例和2例。病变与藤壁 和筛顶有正常筛房间隔行鼻内镜下舯物切除者4铡，生 述正常间隙消失行鼻侧切开胂物彻底切除者≯例。。缩漂 9例随访16月～6年无肿瘤或鼻息肉复发，术詹豢霉鞠 1年后失访者各1例。绪论单侧鼻腔占位瘸变僮镰寞 炎性病变局限轻微者，应警惕鼻内嚣性嚣头状瘸琢熊。 多点活检是防止漏诊和误诊的重要手段。郊适应证攀撵适 当，鼻内镜下切除和鼻侧切开肿瘸切除均可取得忘姆霄效。 【关键词】乳头状瘤，内翻性：鼻患肉：内窥镜检查；| 外科手术 ThediagnosjsandsUrglcaIman毒叼ementOfna$al inVertedpap¨lomaaccompaniedwithpOlyp$ SHENHong，wEl|Bo{un．PENGPeihong，LlUJianllan (DepanmenI研()乏ola哆ngologyHeadandNeckSurge呵， Be唾ingUnionHospitaI，ChineseAe￡l}demyofMedicaI Sciences，BeijingUnionMediealCoIlege，Beijing， 100730，C矧na) 鼻息肉和鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔和鼻窦的常见病 变，但二者同时存在者较少，其临床表现兼具鼻息肉和 内翻性乳头状瘤的特征。如术前仅做出鼻息肉诊断，治 疗方法不当常导致肿瘤复发。本文就该类患者的临床表 现，手术方法及其效果总结如下。 11例鼻内翻性乳头状瘤合并鼻息肉患者，男6例，女 第一作者简介及通讯：申虹，女，湖南人，医学学士，主治医 师，主要从事耳鼻咽喉科临床。 Email：zhangchOn92003@Vip．sina．com Cofrespondingauthor：SHENHong(Ema-I： zhangchon92003@Vip．sina．com) I魄8STRAC．订08JECTIVE‘1-ostudythecIincaIfind- ingS0fpat|entSwithnaSalinvertedpapi¨OmaaCCOm· paniedwithna钮IpoIypSandlhesurgicalmanagement． ME_|-HODSEIevenc躺eswereco¨ected．inwhOmin— Ve|l_!|edp基pi|lomaandpolypwe怕pa啪OIOg蛔IIyproVed a}ti__Ie$囊嘲鸯澶i翻e．NasaIpOlypswereprimanlydiag- n渊辘鹱媾桶e氐翻幛哟whlcI__12cas鹋we陋Ⅲt阿融ed 霸哺嘲蠢辩穗畦j_If蝴辆6mol_Itl_l{s；||Eloneemsionorbl∞dy d{鸯蝴||Q谚钳霹熵ab$el_ltlnm08tofthem．In4cases， na_爹m馥重|攀l囊毛璃eeHs_StiHexistedbetweenthediseased 鑫婚凌蠹n疆獭eey硷andsku¨base．IntheOthercases， 哟鸯麝Qfma||搴∞cementionedabovedisappeared，and enblOediS8ec翰onwasaChlevedthrOughlateraI rhil_：lo；lOm弘RESUL．TSNeithertumorsnOrpOIypsre- Iap8￡}c1wi粥inthe|oIlOw—uppenodfrOm16mOnthst06 years．CONeLUSlONMultIpIesites0rrepeatedbi- OpSyarethemainstay氢Drthed{agnoSis0finVenedpap- Ⅲomaaccompaniedbypolyps．Sa弼sfiedcontroIofthese diSeaseScanbeachlevedbyeitherend0ScOpicsinus surge吖OfIateraIrhinotOmywinlprOperindicatiOns． 【Keyword$】Pap{IIoma，InVerted；NasaIPoIyps； EndOscopy；SurgicalProcedures，OperatIVe 5例，年龄26～74岁，平均46岁。左侧6例，右侧5例。 所有患者均有单侧进行性鼻堵。8例有不同程度多涕，其 中涕中带血者4例。病程2月～3年不等，平均15月。 ¨鼻内镜所见。除1例肿物充满左鼻腔难以行内窥镜检 查外，其余10例中，病变自左中鼻道突向后鼻孔者1例， 9例病变局限于鼻腔(左侧4例，右侧5例)。肿物前下方 黏膜光滑，色灰白，肿瘤后上方和基底部黏膜红润，略显 粗糙。上颔窦口可全周窥及者7例，仅部分可见者3例。中 鼻道有分泌物附着者8例，无分泌物者2例。无内翻性乳 头状瘤存在的鼻腔黏膜及鼻道无异常表现。 1．2CT所见。显示前组筛窦软组织影，其中左侧6例， cHINARcHoToLARYNGoLHEADNEcKsuRG，January2005，VoI-12，No．1039 万方数据 中■耳鼻啊■头蛋外科／2005年1月，第12卷，第1期 右侧5例。同侧上颔窦伴不同程度的炎性改变者8例，无 病理性发现者3例i1例同侧额窦有炎性改变，10例额 窦和11例蝶窦均无异常发现。1例对侧上颔窦黏膜有增 厚，其余对侧鼻窦无异常发现。病变周围有正常筛房者 4例。病变与前颅底或／和眶壁直接接触者7例，部分 筛顶和纸样板骨连续性有中断，但眶内骨膜和前颅窝硬 脑膜无局限性隆起。病变所在筛窦部分筛房骨性间隔显 示模糊或缺如。本组中无泡性中甲和巨大筛泡者。 1．3确诊过程。11例患者病理均为内翻性乳头状瘤 与鼻息肉并存，无恶性变者。其中鼻息肉手术后病理为内 翻性乳头状瘤和鼻息肉并存3例；鼻息肉术后复发，第2 次和第3次术前活检诊断者分别为4例和1例(之前活检 为鼻息肉或鳞状上皮化黏膜)：术前为鼻息肉术中冰冻病 理诊断者1例：术前病理为内翻性乳头状瘤，术后病理显 示与鼻息肉存并在者2例。 1．4手术方法和术中所见。4例CT显示肿瘤与筛顶和纸 样板之间有正常筛房间隔的患者，鼻内镜下切除病变组 织及其部分正常邻近筛房。1例额窦开口黏膜水肿，有 黏液样分泌物吸出，其内黏膜光滑。上颔窦开口处黏膜 光滑，窦口无狭窄，其中2例自窦腔内吸出少量黏液，窦 内黏膜光滑。7例病变组织与上述结构直接相接，或上述 骨质有吸收破坏，或上颔窦内上角有肿瘤累及患者(其中 首次手术治疗者4例，曾以鼻息肉手术而再次行扩大切除者 3例)，行鼻侧切开包括纸样板和／或筛顶在内病变组织彻底 切除，病变与眶骨膜和前颅底硬脑膜无粘连，部分纸样板局 部有缺损，但有完整黏膜层与眶骨膜相分隔。 11例患者使用鼻内镜复查，术后3个月术腔基本上 皮化，其中术前伴同侧额窦炎性改变者术后2年仍有间断 性黏脓性分泌物，CT显示该侧额窦表现与术前无变化，鼻 内镜检查见额窦开口处癍痕性狭窄，可吸出黏性分泌物，鼻 内镜下行窦口扩大术后症状消失。术后半年和1年无复发。 9例随诊16月～6年无肿瘤或息肉复发。并发症：1例鼻侧 切开者术中发现轻微脑脊液鼻漏，涂以生物胶后以碘仿纱 条填塞，术后7天去除之，观察一周后无异常发现。鼻内 镜手术者1例发生眶周皮下淤血，术后10天自行消失。 1．屠规益主编．现代头颈肿瘤外科学 2004：304—305． 典型的鼻内翻性乳头状瘤和鼻息肉的临床诊断多无困 难，但二者混合存在时其临床表现界于二者之间且多具变 化。观察11例鼻息肉患者考虑可能是鼻内翻性乳头状瘤生 长到一定程度后堵塞邻近筛窦或上颔窦开口，使之又具有 类似鼻息肉的临床表现。特点：①血涕史出现较少：②查 体时常呈息肉样外观。本组中鼻息肉部分绝大多数位于瘤 体的前外侧(9／11)，位于瘤体后方者仅2例；③瘤 体表面常常附有黏脓性分泌物：④表浅处病理取材常难 以反映病变本质。因此兼有鼻内翻性乳头状瘤和鼻息肉的 临床表现是本类疾病的重要临床特点。对单侧鼻腔局限性 占位病变，无论有无血涕或骨质破坏，均应在鼻腔收缩后 行鼻内镜检查，了解息肉隐蔽部位特别是基底部的表现，有 助于活检点的正确选择。 一旦确诊为鼻内翻性乳头状瘤，即应按潜在恶性肿瘤 或癌前期病变处理⋯。肿瘤切除不彻底是导致局部复发的 最主要原因[2~4】。倘以鼻息肉行手术治疗，虽然息肉切除 干净且所剩筛房窦口引流通畅，但周围所谓的正常黏膜仍 有可能残留内翻性乳头状瘤，难以取得满意的安全缘。对 于这类患者应再次扩大切除术。手术盲区的存在也是导致 手术失败的重要原因之一。上颔窦内上角较为隐蔽，易 导致肿瘤残留。本组两例以鼻息肉手术后复行扩大切除者 在该处有残余肿瘤，经鼻侧切开径路在眶骨膜下切除包括 内上角骨质在内的肿瘤，随诊2～4年无复发。 鼻内镜下肿瘤切除应选择病变局限于鼻腔、前筛和上 颔窦内壁者眠61。本组中4例患者CT显示肿瘤与筛板和 纸样板有正常的筛房间隔，鼻内镜下手术可满足安全绦的 需要。术中操作和鼻腔填塞应尽可能保护额窦和蝶窦开口 黏膜，以免术后窦口狭窄，影响疗效或导致并发症。肿瘤与 上述结构直接相接，或上述骨质有吸收破坏，或上颔窦内 上角有肿瘤累及，则以鼻侧切开包括纸样板和／或筛板在 内肿瘤彻底切除为佳。术后复发者其正常结构消失，瘢痕 组织产生，影响对病变范围的准确判断，宜选择鼻侧切开 径路。虽然内翻性乳头状瘤有多源性之说，但本组随诊中 并未发现其他部位肿瘤生长。本组随诊期间无复发者可能 与病变相对局限有关，也有待进一步随诊证实。 北京：科学出版社， 5．司勇锋，唐风珠，覃杨达，等 2．W00c|sonGE，R0bbinsKT，MiCh∞lsUnvenedpapiI|oma．consi deratiOnsintreatment．ArchOtolaryngOl，1985，111：806—811． 3．WeissIerMC，MOntgomeⅣWW，TumerPA，eta1．1nvertedpapⅢOma AnnOtoIRhjnoILaryngoJ，1986。95(3Pt1)：215—221． 4．余洪猛，张重华，臧朝平，等．鼻内窥镜在内翻性乳头状瘤 手术中的价值．1临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16：219—220． 头状瘤切除的体会一附18例报告 9：211—212． 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳 耳鼻咽喉一头颈外科，2002， 6．袁虎，王荣光．鼻腔一鼻窦内翻乳头状瘤复发与恶变的治疗 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：202—205． (收稿日期：2003—12—24) 编辑胡汝珍 040cHlNARcHoToLARYNGoLHEADNEcKsuRG，January2005，Vbl-12，No．1 万方数据