中国血液净化

中国血液净化2006年11月第5卷第11期 Chinese Journal of Blood Purification, November 12, 2006, Vol.5, No.11·800· 短耗时，我们需要革新研究方法。 评估不同亚组的MD患者理想的能量摄入水平， 如营养不良、伴分解代谢疾病、肥胖和老年患者。 我们需要研究增加营养不良的MD患者的能量摄 入是否有好处。 评估能量摄入是费力的、耗时的，也是昂贵 的，我们需要找出更为精确和廉价的评估方法。 第四部分 营养指导和随访 指南18 维持性透析患者的强化营养 对每个MD患者，应根据其透析前和透析开始 时制定的个体化治疗给予精心的营养指导(观 点)。 在MD治疗早期或治疗前，应制定一个利于营 养的治疗，并根据患者的医治条件和社会背景 随时调整。 这个治疗计划至少每3～4月更新1次。 在透析开始就应经常地给予营养指导，如果营 养物质摄入不充分或营养不良，或有加重营养不良 的负性事件或并发症存在，应每1～2月或更为频 繁的给予营养指导。 1 原理 MD患者的营养不良发生率高，营养不良的指标 和患者的死亡率、发病率紧密相关，这就提示我 们应该对这些患者进行细致的营养监测和治疗。虽 然营养的干预措施并未被证明可以预防营养不良、 改善营养状态，但证据显示，营养物质摄入不充 分是这些患者营养不良的重要原因。再者，大量 的多中心研究显示，经常进行营养指导可使患者对 营养治疗的顺应性增加，从而改善予后。虽然在 MD患者中还未进行类似的研究，但我们有理由相信 这一点对ESRD人群同样适用。 营养师进行的营养评估包括营养的各个方面， 如过去和现在营养状况的评估、患者的喜好和营养 治疗处方。以上内容应纳入一个主动治疗计划，由 医疗组执行，并以月为单位及时更新。这一治疗 计划应作为生活质量改善计划的一部分，并由多成 员组成的医疗组来执行。患者和/或其监护人(常 常是配偶）、医生、护士、社会工作者和营养师 都应是医疗组的成员。 当患者的营养状态迅速恶化时，我们应更频繁 地修订营养治疗计划。具体来说，对于老年人、 住院患者、糖尿病患者、长期服用糖皮质激素或 其他促进代谢药物者，以及肾移植后患者，当发 生以下情况时，例如蛋白质能量摄入不能解释的减 少、抑郁状态、营养指标的恶化、怀孕、急性 炎症或患分解代谢增高的疾病，应每星期或每月修 订营养计划，加强营养指导。 2 进一步研究的建义 更好地理解营养干预手段(包括生活质量量表 的评估)对于MD患者营养物质摄入、营养状态、发 病率和死亡率的影响。 指南19 营养支持治疗的指征 对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量 需要的MD患者，应接受营养支持治疗(证据和观 点)。 由不充分摄食到接受营养支持的时间几天至两 星期不等，这要取决于患者临床表现的严重性、营 养不良的程度和营养物质摄入不充分的程度。 在给予营养支持前，应对患者进行全面的营养 评估。 去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可 逆因素和药物。 为加强营养支持，增加口服饮食的蛋白质和能 量比例。 若口服的营养物质不充分(包括营养补充制剂）， 在医疗条件许可下给予管饲。 若不用管饲，则可采用透析中胃肠外营养 （intradialytic parenteral nutrition，IDPN，针 对血液透析)或经腹腔给予氨基酸（intraper- itoneal amino acids，IPAA，针对腹膜透析） 结合摄食来满足蛋白质和能量的需要。 若IDPN或IPAA结合摄食仍不能满足蛋白质能 量需要，应考虑采用完全或部分的胃肠外营养。 应定期监测和调整透析处方，以改善因并发症 和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症状态。 1 原理 许多表面上透析充分的患者其实际摄入的能量大 约是推荐量的80%或更少，即便是由对肾脏病治疗 有经验的营养师进行评估也是如此。营养物质摄入 不充分有很多原因，如厌食、营养指导不够、不 中国血液净化2006年11月第5卷第11期 Chinese Journal of Blood Purification, November 12, 2006, Vol.5, No.11 ·801· 能获得或准备食物、精神疾病、各种急性或慢性疾 病、影响摄食的机械因素(如缺牙)、偏食和因透析 不充分加重尿毒症状态。尽管伴有急症时患者对蛋 白质能量的需要更多，但住院的MD患者摄食更少， DPI和DEI分别为推荐量的66%和50%；即便患者在 患急症之前摄入是充分的，此时也会变得不充分。 在患急症的住院患者，单靠摄食常常不能使氮平衡 保持为0或正。如果长时间的摄入不足，就应考虑 给予营养支持治疗。目前还没有大规模的、随机前 瞻性临床研究来评价对MD患者给予营养支持的疗 效。因此，我们的以上建议只是基于非肾脏病患者 的经验，以及关于ESRD患者营养和代谢的信息。 已发表的指南和建议均提示，在尝试对MD患 者进行胃肠外营养之前，应先考虑增加蛋白质能量 摄入、营养物质添加剂和管饲。如果肠道仍保持 功能，则对住院的不能进食的患者要首选管饲。在 MD的婴儿和小孩，都有人用管饲成功地给予了营养 支持。而对成年MD患者，仅使用过口服的营养添 加剂。在管饲的疗效方面，我们没有理由怀疑营 养不良的成年MD患者会不同于婴儿或小孩，或伴 急症的成年MD患者会不同于非MD患者，除非我们 在管饲中需要限制水分、矿物质和蛋白质负荷。 管饲的优点在于其可以供给患者全部的营养需 要，给予每天所需的均衡饮食，比静脉内营养的 液体负荷少，同时比全胃肠外营养(total paren- teral nutrition，TPN）感染的危险性低，比TPN 或IDPN所需费用低。管饲的危险性在于误吸入肺、 液体超负荷、反流性食道炎和其他与管饲装置有关 的副作用。 符合以下任意1条MHD患者可从IDPN中获益 ： ①有蛋白质能量营养不良和蛋白质能量摄入不足的 证据；②不能给予或耐受充分的饮食营养摄入，包 括食物添加剂或管饲；③既往研究表明，经口或经 管饲摄入的营养加上IDPN提供的营养，可以满足患 者的营养需要。对于营养不良和摄入不足的MHD患 者，应使用IDPN。IDPN相对于管饲和TPN的优点在 于：不需要管饲装置或血管通路；可在透析中进行 超滤，减少液体超负荷的危险；不需要花患者的时 间和精力。其缺点在于：IDPN仅能在透析中给予，即 7天中的3天，可能蛋白质能量供给不足；IDPN不能 改变患者的饮食习惯或鼓励他们摄入更健康的饮食； 花费昂贵。 在蛋白质摄入不足的CPD患者，IPAA可以增加 蛋白质平衡。如果灌入含1.1%氨基酸的2L透析液， 在腹腔内保留5～6h，则可保留80.0%的氨基酸，即 可净吸收17～18g氨基酸，后者大于每天从透析液 丢失的蛋白质和氨基酸量。腹膜转运类型直接决定 保留氨基酸的量。 IPAA减少每天的碳水化合物负荷约20%，也就 减少了高脂血症和高糖的危险。大多数关于IPAA的 研究并不是随机的，而是治疗前后的观察或交叉设 计。所有研究均采用快速的营养指标进行观察，如 氮平衡、血清蛋白质和人体测量指标。没有研究 涉及到患者生存率、住院率或其他临床予后指标， 如生活质量。因此IPAA对营养状态和临床予后的 长期疗效尚未可知。一些使用IPAA的患者出现轻 度的易于治疗的酸中毒。 符合以下任意1条CHD患者可从IPAA中获益： ①有蛋白质营养不良和摄入不足的证据；②不能给 予或耐受充分的蛋白质摄入，包括食物添加剂或管 饲；③经口或经管饲摄入的营养，加上IDPN提供 的营养，可以满足患者的营养需要。 另外，某些患者因从腹膜透析液中过度吸收碳 水化合物，引起难以控制的高脂血症、高糖血症， 使用IPAA也许可减少血糖和血脂水平。 2 进一步研究的建义 在营养不良的MD患者中进行随机的临床观察， 研究口服营养添加剂、管饲和IDPN的疗效。预后指 标应该包括生存率、发病率、生活质量和营养状态。 需要研究MD患者的口服营养添加剂、管饲和 IDPN的理想组方。 开展MD患者营养支持治疗的研究。 决定IPAA治疗的理想时机，如是白天的CAPD 还是夜间循环。 评价IPAA对身体功能、住院率和其他临床预 后的效果。 研究通过血液透析进行营养支持的临床价值和 量效比。 指南20 急性疾病时的蛋白质摄入 MD患者合并急性疾病时，理想的蛋白质摄入至 少是1.2～1.3g/(kg·d)(观点)。 MHD患者合并急性疾病时蛋白质摄入至少是1.2 g/(kg·d)。 CPD患者合并急性疾病时蛋白质摄入至少是1.2 g/(kg·d)。 中国血液净化2006年11月第5卷第11期 Chinese Journal of Blood Purification, November 12, 2006, Vol.5, No.11·802· 指南21 急性疾病时的能量摄入 MD患者合并急性疾病时推荐的能量摄入至少为 146.44 KJ/(kg·d)（60岁以下），至少146.44 KJ/ (kg·d)（60岁或以上）(证据和观点)。 1 原理 所谓急性疾病，指的是一种与高分解代谢状态 相关的急性内科或外科疾病。在这种情况下，机 体对蛋白质和能量的需求会增加。需要提醒注意的 是患急症的患者并不都是住院患者，也就是说住院 治疗不是必要的前提条件。 关于患有急症的MD患者的蛋白质能量的需要量 少有报道。正如一个败血症患者在合并急性肾功能 不全时，其静息状态的能量消耗(REE)会有所增加 一样，我们没有理由怀疑伴急症的透析患者，其 蛋白质需求量会较临床稳定时还低。对于MHD和CPD 患者，我们推荐的安全DPI分别是1.2g/(kg·d) 和 1.3g/(kg·d)，对于轻中度体力活动的上述患 者，所推荐DEI为146.44 KJ/(kg·d)（年龄＜60 岁)或125.52～146.44KJ/(kg·d)（年龄≥60 岁）。 伴有急症的、住院治疗的MD患者，其DPI通常 小于1.2或1.3g/(kg·d)，且常常处于负氮平衡 状态。但是，对于这种患者如果给予1.3g/(kg· d)或更多的蛋白质，并且保证非蛋白质供能是 (142.25±25.10)KJ/(kg·d)，就能够使有关营养 状态的生化指标得到改善。对于一个住院治疗的MHD 患者，若其DPI≤0.79g/(kg·d)，DEI≤(75.31 ±33.47)KJ/(kg·d)，其氮平衡将为零或负。对 于CAPD患者，若DPI＜1.3g/(kg·d)常会发生低白 蛋白血症，而这种状态会增加腹膜炎发生率，并延 长住院时间。CPD患者可以耐受1.5g/(kg·d)或更 多的蛋白质。 在一项研究中发现，住院治疗的MD患者DEI常 低，平均值为推荐量的50%，并且与负氮平衡有关。 住院治疗的伴感染的MD患者，如果DEI为142.25 KJ/(kg·d)，即可表现出血清蛋白增加，并且血 清前白蛋白浓度的增加与非蛋白质供能直接相关 (γ = 0.37，P＜0.01）。 对于一个急性疾病患者，如果不合并肾脏疾 病，那么推荐的DPI为1.5～2.5g/(kg·d)，这种 较高水平蛋白质的摄取量要比较低水平时能更有效 地保存机体蛋白。那么对于患有急症高分解代谢的 MHD和CPD患者，每日DPI＞1.2～1.3g/(kg·d)可 能较有益处，然而目前并无数据表明这一点。而 且，MD患者常常不能很好地耐受此范围的蛋白质摄 入量及附加的水份与无机盐的增加量，除非同时给 予增加透析剂量的强化血液透析时（即透析次数大 于每周3次或连续性静静脉血液透析［CVVHD］）。因 此，那些进行强化透析治疗的患者也许可以耐受多 于 1.2～1.3 g/(kg·d)的蛋白质摄入量。同时这 类患者对氨基酸的需求也会增加，因为HD患者每次 透析大约会丢失10～12g氨基酸，而接受营养支持 的CVVHD患者每天大约会丢失5～12g氨基酸)。 因为伴有急症的MD患者的体力活动减少，他们 的能量需求也会随其体力活动减少的程度而降低。 习惯于久坐的人们，其体力活动的能量消耗仅占全 天能量消耗总量的3%。非肾病患者患急性疾病后，其 静息能量可能会适当增加，但每日能量需求量不会 超出正常。所以，我们对患有急症的MHD和CPD患 者维持DEI为125.52～146.44 KJ/(kg·d)。当 然，透析液中的葡萄糖及其他能量物质所供给的能 量也应计算在能量摄入内。 需要强调的是，许多急性疾病患者不能够摄取 足够的蛋白质和能量，于是，就需要管饲、透析 间期胃肠外或全胃肠外营养支持。住院治疗的透析 患者如果在刚入院时发现有营养不良，应当及时予 以营养支持以保证充分的营养摄入。对于那些长期 营养摄入不足的患者，应该立即开始营养支持。这 是对于患有急症的MD患者的营养建议，与患有急 症的急性肾功能不全患者的营养治疗是非常不一样 的 。 2 进一步研究的建义 有关患有急症的MD患者的最理想的蛋白质摄入 量的研究。 需要了解不同水平的蛋白质摄入对于患者预后 和营养指标的影响，确定较高水平的蛋白质摄入量 相应的最佳透析剂量，因为增加蛋白质摄入可能会 改变对透析的需求量。 应该较好的确定患有急症的MD患者的能量需求 量。这对于明确不同的蛋白质和氨基酸摄入量导致 不同能量需求的原因有特殊意义。 需要计算急症患者能量消耗的简明廉价的方法。 应当确定患有急症的MD患者最佳的能源物质 (即蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂肪)的配比。 需要研究何种水平的能量摄入预后最佳。