颈动脉粥样硬化斑块病理学分型的演变

笪 苤查 !生 ! 旦整 鲞箜 塑 i 』 ! }lr(J! sr Dis，M ．h．18．2007，Vo1．4．N。．3 · 动 脉 粥 样 硬 化 · 颈动脉粥样硬化斑块病理学分型的演变 张伟 赵伟秦 卢德宏 【中图分类号】 R741．02 【文献标识码】 A 动脉粥样硬化能发生于大脑、心脏、肾脏以及 其他重要脏器和四肢的动脉管壁，其造成的心肌梗 死和卒中是目前人类发病率最高的疾病，也是最常 见的致死原因。因此，近年来对动脉粥样硬化的研 究一直是生命科学的热点。我们仅就颈动脉粥样硬 化斑块病理学分型的演变及其组织病理学特点综述 如下。 1 分型的雏形 早在 l9世纪初，就有学者认识到在动脉内膜 上存在两种病变与动脉粥样硬化有关lJ J。一是脂纹 (fatty streak)，二是纤维斑块 (fibrous plaque)。脂 纹在儿童期就可发生，由脂质在血管内膜上沉积形 成，是早期的动脉粥样硬化病变；纤维斑块通常出 现在成人动脉中，是动脉粥样硬化进展期的病变。 有学者认为，这两种病理变化反映了动脉粥样硬化 的不同时期。病理学家 Aschoff是上述理论的支持 者，他把动脉粥样硬化分为成年期前和成年期。成 年期前的动脉粥样硬化病变进一步分为婴儿期、青 春期。婴儿期是指沉积在主动脉根部的黄点，青春 期是指出现在主动脉和冠状动脉上的脂纹。在光学 显微镜下观察，婴儿期和青春期的病理变化非常相 似，都是脂质沉积于内膜上，无纤维组织成分。成 年期是指由脂质和纤维组织形成的纤维脂质斑块。 在20世纪50年代，病理学家们开展了不同类 型动脉粥样硬化病变的流行病学调查。该调查使用 了Aschoff提 出的有关动脉粥样硬化病变的名称 (包括新增加的一些名词)。研究者们根据动脉粥 样硬化斑块的进展，将其分为脂纹、纤维斑块和复 杂斑块 j。而复杂斑块主要是指出现溃疡 、出血和 血栓等并发症的纤维斑块。世界卫生组织 (WHo) 还提出用粥样斑块这个名词来表示只含有脂质成分 的斑块，用纤维斑块表示含有胶原成分的斑块。 作者单位：100050首都医科大学附属北京友谊医院神经内科 (张伟、赵伟秦)；首都医科大学宣武医院病理科 (卢德宏) 通讯作者：卢德宏，EmaiI：ludehong@yahoo．con1．cn 2 斑块形态与影像学检查的关系 动脉粥样硬化斑块所导致的颈动脉狭窄，作为 卒中的危险因素越来越引起重视。临床上卒中或短 暂性脑缺血发作 (TIA)等事件的出现，与斑块形 态及其血栓形成、破裂、出血等病理学改变密切相 关。因此，对斑块形态学的研究及其与临床症状的 关系，引起了广大学者的兴趣。CT、MRI、经颅多 普勒超声 (TCD)等多种影像学技术已用于进行动 脉粥样硬化斑块形态学的研究。Nandalur等 研究 证实，钙化斑块比未钙化斑块更稳定，患者更不容 易出现临床症状。Serfaty等 研究发现，cT显示 斑块的密度与患者的临床症状有相关性。早在 1987年，Fisher等 就发现了颈动脉粥样硬化斑块 会出现破裂和出血。Virmani等 研究发现，新生 小血管的形成是斑块破裂和出血的原因。而斑块破 裂和出血是导致临床出现缺血事件的重要原因。颈 动脉粥样硬化病变的影像学评价通常以血管造影为 “金”，其可显示管腔进展期病变、血栓形成、 斑块破裂和钙化，但不能显示管壁结构，也无法直 接对粥样斑块的成分或组织病理学特点进行评估。 动脉造影的主要局限性为当弥漫性动脉粥样硬化引 起全程性动脉管腔狭窄时，会低估局部的狭窄程 度；许多斑块向外凸出的患者，尽管临床症状明 显，但血管直径仍可表现正常，而无创性的超声检 查可以弥补这一不足 。这几种影像学检查各有利 弊，但当评价其敏感性和特异性时，均应与病理学 检查进行对照。因此，病理学分型对颈动脉粥样硬 化斑块具有举足轻重的作用。 3 动脉粥样硬化斑块的病理学分型 美国心脏病协会 (American Heart Association， AHA)于 1995年推出了一项动脉粥样硬化斑块的 数字分型 j。一方面用罗马数字来替代很多界定不 清晰的病理名词，另一方面也试图通过罗马数字从 I～Ⅵ型来表示动脉粥样硬化病变的 自然演化 进程 维普资讯 http://www.cqvip.com 国 j隧 壶 !生 ! 旦箜 鲞笠 塑 j 』 !!! ! !， ”h．18 ，2007，Vo J．4，N。．3 在 AHA分型中，把动脉粥样硬化斑块分为 6 型。 I型是指脂质沉积在动脉内膜上，刺激巨噬细 胞产生，巨噬细胞吞噬脂质成为泡沫细胞 ，泡沫 细胞散在分布于血管内膜上。Ⅱ型病变主要是由多 层的泡沫细胞和含有脂质的平滑肌细胞组成，肉眼 观察被视为脂纹。Ⅲ型是Ⅱ型和Ⅳ型的过渡型，除 了Ⅱ型的病理变化，该型还出现了细胞外脂滴的聚 积，以及由此导致的内膜平滑肌细胞的断裂 (I～ Ⅲ型为可逆性变化，尚不会出现临床症状)。IV型 也可称为粥瘤，是指细胞外脂滴聚积成为较大的脂 质核心。从此型开始，病变可引起临床症状，虽已 出现了脂质核心，但没有厚的纤维帽，脂质核心上 覆盖的仍然是正常内膜组织。V型是在有较大脂质 核心的基础上，出现一个厚的纤维帽，纤维帽向管 腔内凸起。V型又可被分为很多种亚型，V a指通 常意义上的纤维粥瘤，存在多个脂质核心和纤维结 缔组织。当脂质核心或病变的其他组织结构出现钙 化就成为Vb。若病变含有的脂质很少，而含有纤 维组织，就会演变为V e。从V型开始，动脉管腔 明显狭窄，而且病变非常容易断裂、出血和形成血 栓等。因此，V型有非常重要的临床意义。当Ⅳ型 和V型的病变出现出血 、血肿等继发性病理变化 时，病变被称为Ⅵ型。当出现斑块断裂时称为VIa， 出现血肿称为VIb，出现血栓称为VIe。如果 3种变 化同时出现，称为VIabc。 可以说 AHA分型是动脉粥样硬化病理学研究 发展的一个里程碑。其优点在于：①为研究动脉粥 样硬化的病理机制提供了一个形态学变化的标准框 架。②可对动脉粥样硬化的发展阶段作出诊断，并 为确定疾病某个发展阶段的发病率和患病率提供更 为具体和便于操作的方法。③可将病变的病理学变 化与临床表现结合得更为密切。④为病变形态学和 影像学变化的相结合研究奠定基础。⑤为实施各种 干预后，病变变化、进展 、稳定和可逆性的恢复等 研究提供基础。 2000年，Virmani等 ” 基于对 200例因冠心病 猝死患者的尸检研究，提出了对 AHA分型的修改 方案。原因是：(1)AHA分型是用一系列罗马数 字表示，不便于记忆。 (2)使用罗马数字分型的 目的还在于以数字顺序来表明病变的发展进程，然 而，根据现有文献研究结果，病变或许并不是按照 这种顺序发展，而是存在经多种途径发展演变的可 能。AHA分型是基于血栓形成都是发生在斑块破 裂的基础上，而 Virmani等通过对 200例因冠状动 脉病变猝死的患者进行尸检后，否定了这种推断。 (3)AHA分型存在以下缺陷：①在动物实验中没 有发现Ⅵ型以上的病变出现。②由于影像学技术还 没有到达相应的水平，故分型主要依靠尸检。尸检 对象主要是那些由于冠状动脉病变而猝死的患者， 而那些只有冠状动脉缺血症状的患者没有被纳入研 究，使得研究结果难免存在偏倚。③Virmani等此 前认为，猝死是由于斑块破裂所致并不完全正确， 猝死可能是因斑块破裂，也可能仅由于斑块的糜烂 和裂痕，就可以在某种情况下导致猝死。从前认 为，血栓的形成是始于斑块的破裂，而此次研究还 发现，血栓也会由斑块糜烂和斑块内裂痕导致。 基于以上原因，Virmani等 。¨ 将动脉粥样硬化 病理学改变分成7类，对每一类的病理表现进行详 细的定义和描述⋯J。他们期望这种分类能够更好 地与临床表现及影像学相对应。这 7类分别称为内 膜增厚、脂纹、病理性内膜增厚、纤维帽动脉粥 瘤 、薄纤维帽动脉粥瘤、钙化结节和纤维钙化斑 块。对每一种病变的病理变化和是否可能出现血栓 形成进行了精确描述。内膜增厚被定义为平滑肌细 胞在血管内膜上正常沉积，无脂质和巨噬细胞出 现，无血栓形成。脂纹被定义为泡沫细胞沉积，但 没有出现坏死核心和纤维帽，无血栓形成，通常为 可逆性病变。病理性的内膜增厚被定义为平滑肌细 胞和细胞外脂质沉积于富含蛋白多糖的基质中，没 有出现坏死，无血栓形成，此型病变可以出现糜 烂。当出现糜烂时，动脉腔内可出现血栓，通常是 附壁血栓不阻塞管腔。纤维帽粥瘤被定义为坏死核 心上面存在纤维帽，此型也可出现糜烂，形成血 栓，但是血栓和坏死核心之问没有交通，血栓通常 附壁，很少阻塞管腔。薄纤维帽粥瘤被定义为纤维 帽很薄，纤维帽下是一个坏死核心，巨噬细胞和淋 巴细胞浸润纤维帽，平滑肌细胞很少，故容易破 裂。当破裂时，腔内的血栓和坏死核心交通，形成 的血栓通常阻塞血管。钙化结节被定义为纤维钙化 斑块中出现钙化结节，可形成血栓，但不会造成管 腔闭塞。纤维钙化斑块是指富含胶原组织的斑块， 通常造成管腔明显狭窄，斑块内含有钙化组织，但 很少有炎性细胞，这种病变不会出现血栓形成。 Davies_l 也发现有些动脉粥样硬化的病理变化 用 AHA分型很难分类，故也推荐了这种新的分类 方式。这种分类强调了病理形态改变，而对病理形 维普资讯 http://www.cqvip.com · l28· 萱痘盘查 !生 旦! 旦筮 鲞筮 』 ! mvasc Di ，Ma h．18，2007，Vo1．4． N。．3 态改变的精确描述，使研究者能够将病理改变与临 床表现及影像学表现更好地结合，从而无论是在动 物实验还是在患者的治疗目标上，都找到了更好的 靶点。如糜烂、斑块破裂及薄帽斑块是最容易出现 血栓形成的病理形态学基础。特别需要提出的是薄 帽斑块 (或称易损斑块)，这种斑块是指斑块中的 坏死核心占斑块总体积的25％以上，纤维帽厚度 <65 Ixm，大量的巨噬细胞浸润，这种斑块很容易 破裂，导致致命的后果。因此，对薄纤维帽斑块的 鉴别具有重要的临床意义。 4 分型的可行性 综上所述，评价动脉粥样硬化斑块的病理学分 型是否切实可行，需要考虑 3个方面的因素。首 先，这个分型是否能够覆盖所有的病变；其次，这 个分型能否适用于动物模型中产生的病变分类；再 次，这种分型能否显示斑块的病理学特征，为研究 病变如何从动脉粥瘤发展到威胁生命的斑块提供依 据。显然，最后一个问题需要人们特别关注，也是 分型应首要考虑的问题。 参考文献 [1] Stary HC，Blankenhorn DH，Chandler AB，et a1．A definition of the intima of human arteries and of its ath— erosclerosis—prone regions． a report from the Commit— tee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclero— sis，American Heart Association [J]．Circulation， 1992，85：391-405． [2] Stary HC，Chandler AB，Glagov S，et a1．A defini— tion of initial，fatty streak，and intermediate lesions of atherosclerosis．A report from the Committee on Vascu— lar Lesions of the Council on Arteriosclerosis，American Heart Association [J]．Arterioscler Thromb，1994， 14：840—856． [3] Nandalur KR，Baskurt E，Hagspiel KD，et a1． Calcified carotid atherosclerotic plaque is associated 1ess with ischemic symptoms than is noncalcified plaque on MDCT [J]．AJR Am J Roentgenol， [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [12] 2005， 184：295—298． Serfaty JM，Nonent M，Nighoghossian N ， et a1． Plaque density on CT， a potential marker of ischemic stroke [J]． Neurology，2006，66： l18—120． Fisher M，Blumenfeld AM，Smith TW．The importance of carotid artery plaque disruption and hemorrhage [J]．Arch Neurol，1987．44：1086—1089． Virm ani R，Kolodgie FD，Burke AP，et a1．Athero— sclerotic plaque progression and vulnerability to rupture：angiogenesis as a source of intraplaque hemor— rhage[J]．Arterioscler Thromb Vasc Bio1．2005。 25：2054-2061． 王家祥，方平 ，肖湘生．超声评价兔动脉粥样硬化 病变的实验研究 [J]．中国医学影像技术，2006， 22：212-215． Stary HC，Chandler AB，Dinsmore RE，et a1．A defi— nition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis． A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis，American Heart Association[J]． Arterioscler Thromb Vasc Biol，1995，15：1512—1531． Ross R．Atherosclerosis—an inflammatory disease l J 1． N Engl J Med，1999，340：115—126． Virmani R，Kolodgie FD， Burke AP，et a1．Le ssons from sudden coronary death：a comprehensive morpho— logical classification scheme for atherosclerotic lesions． Arterioscler『J]． Thromb Vasc Biol， 2000，20： 1262—1275． Stary HC．Natural history and histological classification of atherosclerotic lesions：an update[J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20：1177—1178． Davies MJ．Anatomic features in victims of sudden cor- onary death： coronary artery pathology [J]． Circulation，1992，85：1 19—124． (收稿 日期：2006-02—14) (本文编辑：史元) 维普资讯 http://www.cqvip.com