钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识

- 1874· C n~meGe，“ · 临 床 手旨南 · 【编者按】 防治卒中不仅要关注疾病本身。还要有效地控制致病因素。循证医学证据明，钙通道阻滞刑 (CCB)能有效控制血压，同时具有抗动脉粥样硬化作用，可显著降低卒中发病率。但目前，国内对于CCB在卒中患 者中规范应用的问题尚无一致意见，为此，全国心血管和神经科领域专家就CCB在脑血管疾病患者中的应用展开讨论 并最终达成共识。 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识专家组 【关键词】 钙通道阻滞药；脑血管疾病；专家共识 【中图分类号】R 972 R 743 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2006)22—1874—02 脑卒中是引起人类死亡的前3位原冈和致残的第 1位原 因。在我国，脑卒巾每年发病率为150／10万，病死率为 120／ 10万。以此计算，我国每年有 195万新发卒中患者，每年有 156万人死于脑卒中，生存的脑卒中患者达500万一700万人。 随着人口的老龄化，脑卒中的问题将lq益严重，礼会和经济将 不堪重负。 1 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (CCB)防治卒中的循证医学证 据 1．1 CCB降低m压预防卒巾 高mj在是各种类刑脑卒巾最重 要而且可以干预的危险因素，在脑卒中的发生和复发中起重要 作用。无论收缩压还是舒张压升高，均与脑l卒中危险性的增加 呈线性关系。Framingham研究显示，『f『L压越高，脑卒中的发 乍率越高，如舒张压每升高5 mill Hg(1 mm Hg=0，133 kPa)， 脑卒中发牛率增加46％。血压升高对腩出血和脑梗死的付1对 危险相近，分别为5．44与 5．24。控制札压能降低脑书中的发 病率和病死率，美同闻家高m 预防、诊断、评价 治疗联合 委员会第7次报告 (JNC7)指出，降， 达标町以使脑卒巾书 什减少35％～45％，脑卒II哕匕亡减少6％～10％。 伴有I衍血 的脑卒中幸存者l{I，抗高【札， 瀹疗能改善』 颅 ，蚪减少脑 【I1的复发率。大规模临床试验证叫，j} 离度周⋯f『IL竹选择 性的CCB对脑卒『I1预防起苻可t 作川。欧洲老 收缩j9JI 『nl 试验 (Syst—Eur)址一项在老 l协int Jli心 ，I，进行的随机 x．』照舣}’ 研究， 研究的Jji『4 ，心杆随机服川CCB或安慰 荆，之 安慰剂纰心 改IIl~,rd~l"药物治疗 4{卜 {IJ!爪 ，随 iJ=『到4~l-：II,j‘，CCB纰敛死 _jl 敛死 I'l-／J~i IIl发 率较安慰剂 降低42％；随 8钒卜f(此II ，安慰剂 心并t2改川活 药物 治疗 4 )，CCB 敛死 -jllI 敛死 腑 lII发 毕仍比安慰剂 匀【低 30％，捉爪 q'-JOl使川 CCB的心 受箍 大。 『l I】i『 公 的儿项粥I『lLJIi心抨 川 CCB’ 活 约物xIf比的大 临 试验 均 尔， INtlIi降低)el1 0d的 况下，CCB 较女r的肼f IlI坝 防作川。⋯际 苯地平控释片抗I m Jif卜预研究 (INSIGHT) 通讯作行： Ii Ⅱ，1 ，100050 。部 科大 附属北柬人坛I 院； Email：yongjunwangl 1 1@yahtM1．tom．~7／1 比较 r硝苯地平控释片与氢氯噻嗪加咪吡嗪的降 疗效及时心 脑血管事什的预防作用。在两组降压幅度相似的情况下，硝苯 地平控释片组脑卒中的发生率略低于利尿剂组 (2．1％对 2，3％)。与基线相比，硝苯地平拧释片组心脑血管事件发生 率降低达50％。在近期发表的硝苯地平控释片抗冠心病的临 床试验 (ACTION)中，硝苯地平控释片可使伴高血压的冠心 病患者致残性脑卒中发生率下降33％，可见CCB在预防脑卒 中的治疗巾具有重要地位。 1．2 长效CCB降压及对血管的保护作用 国外研究报道，许 多心脑血鹤：事件发生于睡眠之后的清醒 期，因为这段时问易 iJI现fi'lLl：f~高峰、10【小板聚集、交感神经活性应激性改变。平稳 控制血 ，遏制凌晨高血 ，对预防脑m管事件来说非常取 要。析上上，由于脑卒中患者以高血压和老年患者为多，脑血钎 [J动调节功能变蔗，对【札压的急骤变化难以适应。因此，商 治疗强捌平稳、缓慢降 ， 对而言，单位时间内降腿越平 稳，靶器 I 保护作用越显蒋。所以应选择能够平稳降压的药 物，H前， 效药物的_l1ifJH II 减少，山 效药物取而代之。 硝笨地平挖释片作为 长效的 CCB，能减少『f『L 波动、减轻 ，，JxI『m竹 ^佝冲．I ，J 峰比仇 (T／P比fff)Hf达90％，确 保平稳持续的降 效j牝，在 INSIGHT研究『II，硝笨地平控释 片 1片／d，fl 以个人 24 h平稳降，Ii，这xI『预防腑 『n【僻-1‘件极 为币= 。 1．3 CCB抗颈动脉喇样 化作川 腑 I}ljfi=要的病 础址 腑动脉的喇样碰化和颅内、外的 竹病变，颈动脉内膜I Il 度 (IMT)作为碰状动脉粥样 化IlLj9J病变的指标，址评估心 m竹风险的 ·I lid终点，随 IMT的增 ，心 竹的发病 风险逐渐上f{I： 。柑f究发现，48％的缺INL'I"I-：IJ~(『nl竹病心1p}4t',~4i颈 动脉 样 化，1人1此神经科 选样降Jli药II’f， 仪 考虑降 药小身的疗效 ，还应考虑刈 动脉粥样碰化址 影响。CCB 除降Jli作川外， lfJ。以通过抗动脉喇样碰化达到坝防带IIl的 ¨ 的。CCB j L．4f允分的抗动脉荆样 化 据，INSIGHT、瞅洲拉 p 地平动脉俐样 化研究 (ELSA)干¨ 氯地平 I：预轻度碰状 动脉l书j样 化t0t：~Y (PREVEN-r)等 CCB抗颈动脉荆样硬化的 试验摊爪 ，CCB j~．-4i独特的降 以外的逆转动脉粥样碰化及 维普资讯 http://www.cqvip.com 巾 闰 呈 斟 医 学 2006年11l胄 第9卷 第22期 心力衰竭的药物治疗研究进展 张 硕，马 燕，滕 月 · l875· - 用 药 指 导 · 【摘要】 近年来。对心力衰竭 (HF)药物治疗的研究有了许多新进展，很多能改善心脏功能、缓解症状、降低 病死率的新药物已应用于临床或正在临床试验中加以证实。本文就这些药物的研究进展及应用价值做一综述。 【关键词】 心力衰竭；药物疗法；进展 【中图分类号】R 541．6 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2006)22—1875—03 1 内皮素受体拮抗剂 内皮索 (endothelin，ET)是}{1 21个氨基酸组成的多肽。 主要由血管内皮细胞合成。ET有4种 型 (ET 、ET 、ET 和E．r4)，3种受体亚型 (ET 、ET 和 ET )，在循环系统起 主要作用的是 ET．，它与血管平滑肌卜E．r^受体结合引起血管 收缩。在心力衰竭发生发展过程中，ET．和 ET 受体水平．I： 调，町刺激一氧化氮 (nitric oxide，NO)释放的 ET 受体的 表达下降。ET。在心力衰竭病理牛理中起着重要的作用，_nJ加 重心力衰竭患者的心肌重塑，导致I『『【流动力学异常。 许多动物实验证实。ET受体拈抗剂可明娃改善心功能， 增加心搏出量和尿量。95名NYHA II～Ⅲ级心力衰竭 (HF) 患者给予选择性ET^ 受体拈抗剂达卢生坦 (darusentan)1次 口服，出现了剂量依赖性的I札流动力学改善，且无神经激素系 统的激活⋯。减少功脉粥样硬化血栓形成实现持续健康 (REACH 一1) 试验 表 明，ET ／ET 双 重 拈 抗 剂 波 坦 (bosentan)町以改善心，，J衰竭心者的症状。但由于出现肝脏 乍科 作者 位：110004上[宁省沈掰I市，lfI圈医科大学附属第⋯ 医院学 毒性而终止试验。在 ENABLE研究中发现，低剂量波牛坦与 安慰组相比，未能有效降低心 衰竭患者的病死牢和住院率， 且治疗早期有加重心力衰竭的倾向，町能与早期的水钠潴留有 艾 。综 所述，ET受体拮抗剂可明显改善心力衰竭患者I『『【 流动力学异常，但长期治疗效果 明确，有待于大规模临床试 验证实。 2 血管肽酶抑制剂 奥马曲坦 (omapatrilat)是m管紧张素转换酶 (ACE)和 中性 内切酶 (neutral endopeptidase，NEP)的双 晕抑 制剂。 NEP广泛存在于体内各种组织巾，町以降解心房利钠肽、腩 利钠肽、肾上腺质素和缓激肽等舒血管肽．理论上它既_u『减少 血管紧张索Ⅱ (AngII)的牛成，义能提岛舒血管肽的水平。 OCTAVE试验 入选了25 000例高I『『【 患者，评价奥 曲士Il 的降压效果。结果显示奥马曲坦降压效果优于依那普利 (ena— la 1)，收缩压比依那普利治疗组低3．6 him Hg，但血管神经 性水肿发生率较高。奥马曲坦对心力衰竭的治疗效果尚有待进 一 步 实。 3 血管加压素拮抗剂 精氨酸加压索 (arginine vasopressin，AVP) lJj其分布于心 血管系统的V。A受体稠I肾脏的V 受体结合，JJl】 心力衰竭患 器 保护作川。在 INSIGHT研究III，俏芩地平控释片纰患者 在随访期州，颤动脉 IMT厚度有减少倾I加。 利 剂组患卉 的颈动脉IMT继续增 ，两纰 IMT随访的 的变化艘抖 有 统计 盥义。INSIGHT研究还观察．f~ifl苯地平 释片对冠状动 脉钙化的影响，结果b 爪， 利 剂十Il比，硝笨地平控释片r 叫 延缓斌状动脉钙化的进腱。为此，欧洲心脏学会／瞅洲高 IfiLtK学会指 川确十f}Ⅲ，CCB j 抗颈动脉粥样碰化的适 。 2 脑卒中急性期的降压治疗 脑 IIt急 l'lJOl，75％ 一85％的心 rl IflLIE。fl【急一 1{t后，腑10【竹 n动_iliI4 1 能 挺火。脑 流 接依赖f41：循环l札 。 【|4带rfl 会缺 l}1急 治疗指1柯 (2003‘I )推柞。 脑书III急悱期城慎 降 ，卒t1，48 h内，只要平均动脉 < 130 mm Hg或收缩 <220 mm Hg，一般小使川降 药物治疗。 坫于以t-ill!据，r{1 钙通道I；I【滞剂防治腑 竹病 家々0 识 ：(1) r效的抗商I札雎治疗刈 于腑 竹疾病的预防 常 重要。 (2)积极平稳地控制m压， 仪能预防脯 竹疾病， 儿能够保护眦管。(3)妊效 CCB 仪 r较好的 稳降 作 川，还钉叫确的抗动脉喇样硬化干1／tj， 此，长效 CCB【l 作 为尚IflL)Efl~动脉荆样 化· 脑 竹疾病的 ’选约物。 (4)腑 竹病急 期及仆 r匝度腑 竹狭窄的心 ，应懊．咀选样降 治疗。 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识专家组 (按姓氏的汉语 拼音排序) 崔丽英 陈海波 董 强 高 山 胡文利 胡学穗 黄重政 黄一宁 姜卫剑 李焰生 罗本燕 马 彦 潘小平 彭桂茹 蒲传强 威晓昆 任 惠 宿英英 知宁玲 孙中武 谭 兰 汪 昕 王青娟 王少石 王维治 王拥军 巍东宁 肖鸿波 徐 恩 t避胜 张 茁 张微微 张苏明 赵伟秦 周盛年 (小 识转载于 《1{1华内科杂j 》2006 第45卷第3 J}u) 维普资讯 http://www.cqvip.com