周围型肺癌的CT诊断

· 52 · 周围型肺癌的 CT诊断 杨 杰 肿瘤流行病学调查表明，肺癌居男性恶性肿瘤的第四位， 居女性恶性肿瘤的第五位。近五十年来还有明显上升的趋 势，其中周围型肺癌占百分之四十，因而进一步提高周围型肺 癌的诊断水平十分重要。笔者通过对 2000年 12月～2006 年 l1月的 81例周围型肺癌的 CT研究，意在准确诊断周围 型肺癌方面，作深入探讨。 1 材料与方法 1．1 一般资料 8l例周围型肺癌。男性 51例，女性 3O例， 年龄 32~84岁，平均为 5O．8岁。临床症状；咳嗽 31例，咯血 20例，胸痛 18例，发热 13例。肺癌直径最小 15 ITlm，最大 110 mm。病灶位于右肺上叶 13例，下叶 37例；左肺上叶 14 例，下叶 17例。其中手术 49例，肺穿刺活检 27例，查痰 6 例。35例行 CT增强扫描检查。 1．2 方法 采用 Siemens AR—x型全身 CT扫描装置，取层 厚层距各 10 mm，部分病灶薄层 3～5 mm扫描。增强 cT扫 描以 z ml／s流率 团注 6O 泛影 葡胺 100 ml。肺 窗／窗 宽 一 550 —650 HU／1000~1500 HU，纵隔窗：窗位／窗宽 25～50 HU／300～400 HU。 2 结果 2．1 肿瘤 内部 的 CT表现 2．1．1 空洞征 81例肺癌中有 2O例，占 24．7 ，其空洞壁 为 6～21 mm之间内壁凹凸不平，有 6例有结节，一般空洞厚 超过 16mm者绝大多数为恶性，小于 4mm则为良性l_1 ；本征 为体积较大的肺癌部分坏死液化后与支气管相通排出，留下 无液平空洞 ，空洞多在远心侧 且洞 内壁 见壁结节 向内生长 突 出 。 2．1．2 空泡征或小管征 本组有 12例，占 14．8 。CT表 现为瘤内不规划小点状或小条状低密度影，直径≤s mm。此 征病理上肿瘤内残存正常肺组织或由于肿瘤生长迅速而中心 部分缺血小灶性坏死或坏死组织脱水形成真空灶【 。若空泡 征由于癌组织坏死继续增大；坏死物通过支气管引流就形成 了空洞。肖湘生和彭光明等0 对 265例和 97例周围型肺 癌中空泡征占2O 和 36 ，而 33例和 27例良性结节中均未 见明显空泡征，因此，空泡征对周围型小肺癌的诊断有重要意 义 。 2．1．3 肿块强化征 本组有 35例做 CT增强扫描，其中 14 例肿瘤强化明显。增强比平扫高16～70 HU。此征病理是肺 癌为支气管动脉供血，呈缓升缓降式强化，且较正常与气管动 脉的数量和血流量均有增加，约 2O ～3O l_4 的缘故。Pam— ashita[ 的研究认为，动态强化鉴别周围型肺癌与其他良性肺 结节中有意义，提出强化程度达 20~60 HU，可作为恶性结节 作者单位：江苏省连云港市第二人民医院影像科 邮 编 222023 收稿日期 2008—06—02 Journal of Qiqihar Medical College，2009，Vo1．30，No．1 的指标，即平均与增强肿块 CT值相差大于 2O Hu，且这个范 围内差值越大肺癌可能性越大。 2．1．4 钙化影 本组中有 7例，占9．0 、肺癌钙化 CT表现 常呈斑点状钙化，边缘模糊者如云絮状和点状钙化，若肿块的 钙化仅在 CT检查时显示，而普通 x线检查不能发现，尤其 50 mm以上肿块钙化，提示肺癌可能大L6]。 2．2 肿 瘤边缘 CT表现 2．2．1 胸膜凹陷征 本组有 47例，占 58．0 。CT表现胸 膜呈喇叭口和线影 ，尖端有线影与肿块相连。其征病理为靠 近胸膜下的癌肿，因肿瘤内纤维组织的收缩牵拉，使邻近胸膜 呈三角形、线状的凹陷。 2．2．2 切迹征 本组有 3O例，占 37．0 。CT表现为肿块 胸膜侧向肿块内凹陷的弧度变浅或有切迹。本征病理基础是 脏层胸膜向癌体内凹陷，使肿块局部形态发生改变、这有助于 与结核球向区别。 2．2．3 分叶征 本组有 56例，占69．1 。主要纵隔窗上观 察，肿瘤分叶多或深。张燕群等 4O例小肺癌中深分叶 占67．5 ，良性肿瘤仅占2．5 ，所以深分叶对肺癌有一定特 导性。此征病理是肿瘤向各方 向生长不均速和邻近的支气 管、血管阻挡了肿瘤生长，使其边缘形成凹凸不平的分叶状改 变 。 2．2．4 短毛刺征 本组有 5O例 ，占 61．7 。肺 癌毛刺表现 有细小、短而直毛刺，围绕肿瘤呈放射状排列，有时毛刺间可 见气肿肺组织，此征象几乎为肺癌特导表现[】]。此征病理为 肿瘤沿着周围肺浸润生长．并导致反应性间质增生。 2．2．5 模糊线毛影 本组有 26例，占32．1 。CT表现只 能在肺窗可观察。该征位于肿块的周围，特别是胸膜侧，呈片 状或楔形模糊绒毛样改变。此征病理是瘤组织直接压迫或瘤 栓阻塞静脉使之回流受阻时，阻塞处远端肺静脉扩张和淋巴 逆流向胸膜引起淋巴特移有关_8 。本征对周围型肺癌特 导性很高 。 2．2．6 血管集中征 本组有 4O例，占49．3 。CT表现为 肿块边缘(特别肺门侧)可见一条或数条粗大动脉和静脉进入 瘤体内或向瘤体边缘集中。这是肺癌的支气管动脉数量和大 小均比正常肺支气管动脉血供增加 2O ～3O ，增强时向肿 瘤集中支气管动脉和静脉较平扫明显增多，文献报道口 在周 围型肺癌的血管集 中征发生率高达 67 ，Yamazki_l ]及 An— gelett_1 认为肿瘤的血管密度较高时，转移发生率增加，预后 差。所以肿块肺门处出现本征应高度提示肺癌。 2．2．7 软组织肿胀 本组中有 1O例，占 12．3 。CT表现 为肿块与胸膜以广基相连，肿块向胸膜外生长，使胸膜外软组 织肿胀明显，本组 1O例软组肿胀均为周围型肺癌引起的。此 征病理改变为靠近侧胸膜癌肿侵犯胸膜外脂肪所致。 2．2．8 肋骨破坏 本组中有 12例，占 14．8 。多见肿块呈 齐齐哈尔医学院学报 2009年第 3O卷第 1期 广基与胸膜相连接。以肺尖部多见。 2．2．9 肿块肺门侧改变 是指瘤体肺 门侧肺内与瘤体相连 续的小片状浸润、小结节状凸起 ，致密度宽条影和双轨征。本 组有 16例，占 19．8 。肺癌淋巴管蔓延的 CT表现，常常是 走行直、管壁细密度淡的条状影 ，肺门肿大淋巴结呈凹凸不平 小肿块和纵隔淋巴结肿大多见。 3 讨论 基于本组病例手术，病理和 CT征象对照，周围型肺癌最 常见的征象就是周围结节和分叶状肿块，而分叶状肿块往往 表明瘤体内具有两种或两种以上瘤株。所谓的胸膜凹陷征是 靠近胸膜的肿瘤瘤体中心纤维增生牵引胸膜伸入肿瘤所致。 纤维组织自胸膜嵌入肿瘤周围可形成胸膜尾征，而病变周围 的带状条索为节段萎缩的肺组织。大体病理标本显示；直径 小于 3厘米的肿瘤很少发生坏死。瘤体较大者坏死发生率 高，但影像学检查看到空洞的机会不多，估计是肿瘤位于肺外 围，即便有坏死组织也难于和支气管相通引流。肺癌主要由 支气管动脉供血，少数同时有肺动脉或肋间动脉供血 。 韩铭钧等认为肺癌仅为支气动脉供血。其途径是支气管动脉 和淋巴结在胸膜下形成网，顺着小叶间隔进入肺，伴随静脉引 流到肺门。由于癌肿生长迅速，生长方式、易于坏死。病理血 管较多，供血动脉可比正常增粗一倍，所以靠近侧胸膜的周围 型肺癌 CT表现多种多样。以下几种征象对周围型肺癌诊断 有一定特异性；1)肿块轮廓呈深分叶或多个浅分叶伴短毛刺； 2)肿块胸膜侧呈切迹征或胸膜凹陷征；3)肿块胸膜侧呈模糊 绒毛征；4)血管集中征；5)胸膜外脂肪线消失呈软组织胀；6) 偏心空洞或空洞内壁结节 ；7)空泡征；8)瘤体平均与增强 CT 值差值大于20 HU，有助于肺癌诊断；9)瘤体呈斑点、棉絮样 钙化应高度疑肺癌。以上征象出现愈多，诊断本病准确率越 高。 关于鉴别诊断；1)肺结核球：肺结核球多位于上叶尖段或 后段及下叶背段，邻近胸膜结核球常有基底较宽的胸膜粘连、 增厚；肿块边缘有触角状突起成长的纤维索条干酪增殖结节 融合，使肿块呈浅分叶，边缘平直，其为呈新月状空洞，洞壁厚 又光整，结核球内常有钙化和周围有卫星灶；结核球肺门侧的 表现为随意分布、密度偏高且不均匀，甚至伴有钙化的小片状 浸润、小结节或粗条影、肺门和纵隔淋巴结肿大少见或伴有其 淋巴结钙化。而肺癌常有胸膜凹陷征。深分叶短毛刺，血管 集中征，小空泡征等，肿块与胸膜广基时，不是胸膜粘连增厚 为主，常引起胸膜处 软组织肿胀 和肋骨破坏 ，有空洞时洞壁 凹 凸不平或有壁结节，常有肺门及纵隔淋巴结肿大。2)球形肺 炎：病变邻近胸膜时，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘， 致病变它方形，称之为“方形征”Ll ；病变中央密度较高，周边 密度较炎，呈晕圈样改变；病变边缘不规则呈锯齿状改变，但 较模糊，周围胸膜反应显著，增厚广泛。经抗炎治疗后病灶可 吸状或缩小。而肺癌无方形征和晕圈征，而常深分叶、毛刺、 胸膜凹陷，绒毛模糊征、血管集 中征、空泡征等。3)胸膜间皮 瘤：主要与周围型肺癌靠近胸膜呈广基型鉴别。间皮瘤呈胸 · 53 · 壁软组织肿块是大小不等，边界常清晰，规则，少分叶，常有胸 膜广泛增厚，肿瘤带蒂时则可体位改变而称位，很少有胸膜凹 陷征，深分叶等肺癌 CT表现。另外，贴近胸膜的周围型肺癌 极易直接侵犯胸膜，再经胸膜播散酷似间皮瘤。诊断时应注 意鉴别。4)肺良性肿瘤；病变边缘光整，多无分叶、毛刺，其内 有或无钙化；邻近胸膜无反应性胸膜增厚和少量胸腔积液及 胸膜凹陷征，无肺门及纵隔淋巴结肿大。一般与肺癌鉴别不 难。 参 考 文 献 [1] 李果诊．临床 CT诊断学[M]．北京：中国科学技术出版社， 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