股骨头坏死诊断与治疗的专家建议

·146· 主堡置科基志2螋!生2月筮21鲞筮2期￡h也』Q堕h业，E!b婴gg2Q盟：y!!：21，盟Q2 ·会议纪要· 股骨头坏死诊断与治疗的专家建议 2006年4月14日，中华医学会骨科学分会关节外科学 组和《中华骨科杂志》编辑部共同邀请40余位在国内骨坏死 及关节外科领域有丰富经验的专家对股骨头坏死的诊断标 准和治疗进行讨论，已基本取得共识。专家们认为，目前国内 对股骨头坏死的诊断存在混乱，治疗欠规范，疗效评判无统 一标准，应该有规范化的诊断标准、治疗建议及科学的评定 标准。 股骨头坏死(osteonecmsisofthefemomlhead，0NFH)又 称股骨头缺血性坏死(avascularnecmsis，AVN)，是骨科领域 常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类， 前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起，后 者在我国的主要发生原因为应用皮质类固醇(corticosteroid) 及酗酒。0NFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80％会在发 病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(表 现为软骨下骨折、新月征阳性)，在数年内多数患者的股骨头 将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性 0NFH主要好发于中青年，约80％双髋患病。中青年的人工 关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患 者自身关节(joint—preserving)的治疗方法尤为重要，而取得 优良治疗效果的前提是获得早期诊断。 一、定义 综合国际骨循环研究会(AssociationResearchCirculation 0sseous，ARC0)及美国骨科医师学会(AmericanAcademyof 0rtIlopaedicSurgeons，AAOS)的建议，将ONFH定义为：股骨 头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修 复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的 疾病。 二、诊断标准 综合日本厚生省骨坏死研究会(JapaneseInvest培ation Committee，JIC)和Mont提出的诊断标准，结合我国的情况， 提出我国0NFH的诊断标准。 (一)主要标准 1．临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大 腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外 伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。 2．X线改变：(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股 骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳 性、软骨下骨折)。 3．核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。 4．股骨头MRIT，加权像显示带状低信号影(带状类型) 或T2加权像显示双线征。 5．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及 通信作者：李子荣，北京，中日友好医院骨科，100029 ， 邻近多根骨小梁，骨髓坏死。 (二)次要标准 1．X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性 变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。 2．核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。 3．股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T。加权像的 带状改变。 两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主 要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片 阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。 三、诊断方法 1．临床检查：仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类 固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状，包括疼痛部位、性质、 与负重的关系等。体检应包括髋关节旋转活动情况。 2．X线检查：依据x线片诊断早期(0、I期)0NFH很困 难，Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊 性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线 摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位(舶glateralview)。后者 可更清晰显示股骨头坏死区的改变。 3．MR检查：MRI对0NFH诊断的敏感度和特异度达 9696~99％，为早期诊断最可靠的方法。典型0NFH的MRI改 变为T。加权像显示股骨头残存骨骺线近端或穿越骨骺线的 蜿蜒状带状低信号，低信号带包绕高或混合信号区。T2加权 像显示双线征。建议同时行T。及T：加权序列，对可疑病灶可 另加T2脂肪抑制或SrllR序列。常规应用冠状位与横断位成 像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状 位成像。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期0NFH非 常有价值。 4．核素骨扫描：核素骨扫描可用于诊断早期ONFH，但其 敏感度高而特异度低。采用唧C扫描，若出现热区中有冷区 即可确诊。但单纯核素浓集(热区)应与其他髋关节疾病鉴 别。此检查可用于筛查早期及多部位病变。单光子放散断层 (SPECT)扫描可增加敏感度，但特异度仍不高。 5．CT扫描：CT扫描对I期0NFH的诊断无帮助，但对 Ⅱ、Ⅲ期病变可更清晰显示坏死灶的边界、面积、硬化带情 况、病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下 骨折的清晰度与阳性率优于MRI及x线片。加用二维重建 可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择 治疗方法很有价值。 6．其他检查：正电子断层扫描(PET)，67Ga、胶体硫等标 记的核素扫描，T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的 早期诊断尚在实验探索中，仍未在临床常规应用。 四、鉴别诊断 髋部许多疾病与0NFH有类似影像学改变，应予鉴别。 万方数据 虫垡篮型塞志2四2笙!旦筮!!鲞筮2期g丛!』Q照hQP，￡!b坐!Ⅱ2QQ!，y!!．21，盟Q：2 ．147． (一)与0NFH有类似X线片改变的疾病 1．中、晚期骨关节炎：鉴别不难，但当关节间隙轻度变窄， 出现软骨下囊性变时会混淆。CT扫描可示硬化并有囊变， MRI改变以低信号为主，常伴股骨头内下缘骨赘等。 ． 2．髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包容不全，髋臼 浅，股骨头外上部关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对 应区出现类似股骨头负重区的改变，与0NFH容易鉴别。 3．强直性脊柱炎累及髋关节炎：常为青少年男性，双骶髂 关节受累，HLA—B27(+)，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、 消失，甚至关节融合，故不难鉴别。部分长期应用皮质类固醇 者可合并0NFH，股骨头可出现塌陷，但常不严重。 4．类风湿关节炎：多见女性，股骨头保持圆形，但关节间 隙变窄、消失。常见股骨头关节软骨下骨侵蚀，囊状改变及髋 臼骨侵蚀，鉴别不难。 (二)与0NFH有类似MRI图像改变的疾病 1．特发性暂时性骨质疏松症(idiopathictmnsientosteo- porosisofthehip，ITOH)。多见于中年，属暂时性疼痛性骨髓 水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRIT．加权 像示均匀低信号，T2加权像示高信号，范围可至股骨颈及转 子部，无带状低信号改变，可与0NFH鉴别。此病可在发病后 3—6个月自愈。 2．软骨下骨不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明 显外伤史，突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X 线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T一及T2加权像显示软 骨下低信号，周围骨髓水肿，T2脂肪抑制像示片状高信号。此 骨折属骨质疏松后骨小梁微骨折。 3．色素沉着绒毛结节性滑膜炎：此病多见于膝关节，髋关 节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎好发 于青少年，髋部轻、中度疼痛伴跛行，关节活动受限，早、中期 轻，晚期受限明显。CT扫描及X线片可显示股骨头、颈或髋 臼的皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥 厚，低或中等信号强度，分布均匀，累及全关节。 4．股骨头挫伤：有髋关节外伤 史，髋部疼痛，跛行。MRIT。加权像 示殷骨头内中等信号强度，T2加权像 示高信号强度，以股骨头内侧多见。 5．滑膜疝洼(synovialhemiation pit)。此为滑膜组织增生侵入股骨颈 部皮质的良性病变，MRITl加权像 示低信号，T2加权像示高信号的小圆 形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通 常无症状。 五、分期 0NFH一经确诊，则应作出分 期。科学的分期可指导制定合理的治 疗，准确判断预后，使疗效有可 比性。建议采用如下的分期方法： ARC0分期(表1)，Steinberg分期(表 2)及砀cat分期(表3)。 六、治疗 制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患 者年龄、关节功能、职业等综合考虑。 目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏 死体积的0NFH。治疗0NFH的方法包括观察、非手术治疗 和手术治疗，各有其适应证。 (一)非手术治疗：疗效尚难预测。 1．保护性负重。保护性负重能否减少股骨头塌陷仍存争 论。建议使用双拐以减少疼痛，不提倡使用轮椅。 2．药物治疗。药物治疗对ONFH的早期(0、I、Ⅱ期)可 适用，治疗的药物包括非甾体消炎止痛剂，针对高凝低纤溶 状态使用低分子肝素及相应中药；应用阿仑磷酸钠等防止股 骨头塌陷，扩血管药物及消除骨髓水肿的药物均可选用。 3．物理治疗。物理治疗包括：体外震波、高频磁场等。这些 治疗对缓解关节疼痛，促进坏死骨修复有帮助。 (二)手术治疗：包括保存股骨头和人工关节置换术。 1．保存股骨头。保存股骨头包括：髓芯减压术、植骨术、截 骨术，适用于ARC0I、Ⅱ期和Ⅲ期早期，坏死体积在15％以 上的0NFH。如方法选择适当，可避免或延缓行人工关节置 换术。 (1)股骨头髓芯减压术(coredecompression，CD)。CD术 用于0NFH历史最长且疗效肯定，为治疗I、Ⅱ期0NFH的 重要方法。建议应用细针(3mm左右)，在透视引导下多处钻 孔，可配合自体骨髓细胞移植，BMP等植入同时进行。不建议 在晚期病变(Ⅲ、Ⅳ期)使用。 (2)带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术。临床常见的 方法包括：带血管腓骨移植、带血管髂骨移植、保存血运的肌 骨瓣移植等。可用于负重区坏死体积超过30％的Ⅱ期、ⅢA、 ⅢB期的中青年患者。如手术技术使用恰当，中、长期疗效肯 定。但手术创伤较大，有一定的技术难度，并会发生一定比例 的供区并发症。 (3)不带血运的自体骨植骨术。目前应用较多的是经股 表1股骨头坏死ARC0分期 项日 O期 I期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 影像学表现 检查技术 所有检查x线片、CT正常，X线片示硬化，X线片示股骨头骨关节炎，关节 均正常或下述提及的检查囊变，局部疏软骨面变扁，新间隙变窄，髋臼 不能诊断 至少一项阳性 松，无新月征 月征阳性 改变，关节破坏 x线片、X线片、CT、核X线片、CT、核v挫止r11审县 cT、核素骨素骨扫描、MRI，素骨扫描、MRI，垒萼≈超翟肥里x线片 扫描、MRI定量基于MRI定量基于MRI4o““” 亚分类 无 定量 无 内侧型 中央型 外侧型 ～碳感 股骨头受累新月征长度 A：<15％ A：<15％ B：15％～30％B：15％～30％ C：>30％ C：>30％ 股骨头表面塌陷(％) 及顶部压扁(mm) 无 ．<15％ A<2m“ 无 R 15％“30％ 上，2—4mm C>30％ >4mm 摘自：GardeniersJW．ARC0intrtnationalstageofosteonecmsis．ARC0Newsletter，1993，5：79—82． 万方数据 ．148· 生垡置科鍪志2QQ2生2且箜22鲞簋2期￡!in』Q煎h!P，＆b堕!g2QQ2，y!!．21，盟!．2 表2股骨头坏死Steinberg分期 摘自：steinbgME，BrightonCT，CorcesA，eta1．0steoneerosisofthe femoralhead．Resultsofcoredecompressionand神ingwithandwith— outelectricalstimulationclin0nh叩RelatRes，1989，(249)：199—208． 表3股骨头坏死Ficat分期 摘自：FicatRP．Idi叩athicbonenecrosisofthefemoralhead．Earlydi- agnosisandtreatment．JBoneJointSurg(Br)，1985，67：3—9． 骨大转子开隧减压植骨和经股骨头颈开窗减压植骨。方法包 括支撑及充填性压紧植骨，应用材料包括自体骨、人工替代 骨及同种异体骨等。适用于坏死体积在25％以上，Ⅱ期的中 青年0NFH患者。此类手术创伤小，技术难度小，供区并发症 低，中期疗效尚可，但长期疗效仍难以预测。 (4)截骨术。截骨术的原理是改变股骨头负重区，将坏死 区移出负重面，将未坏死区移入负重面。应用于临床的截骨 术包括转子间内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。 适用于坏死体积为中度的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的中青年 0NFH患者。如技术应用恰当，疗效尚可。但此手术对以后需 做人工关节置换术的患者可能带来技术上的困难。 (5)无症状的ONFH治疗。对此尚存争议，有研究认为对 坏死体积大(>30％)、坏死位于股骨头负重区的0NFH应积 极治疗，不应等待症状出现。 2．人工关节置换术。股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、 V期)、关节功能障碍、疼痛严重者，应选择人工关节置换术。 对年轻患者(<50岁)，可选用股骨头表面置换、金属对 金属的表面置换、双动型股骨头置换。此类关节成形术为过 渡性手术，可为日后人工关节翻修术保存更多的骨质。上述 各种关节成形术有各自的适应证、技术要求和相应的并发 症，应慎重选择。 人工全髋关节置换术对晚期0NFH有肯定疗效。一般认 为，采用非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水 泥型假体。 股骨头坏死的人工关节置换术的手术操作、疗效及并发 症有别于其他疾病的关节置换术，应加注意：(1)长期应用皮 质类固醇或有基础病需要继续激素治疗者，术后感染率可能 升高；(2)部分患者长期不负重，继发骨质疏松，置换髋臼杯 时注意防止磨穿髋臼；(3)部分患者行保存股骨头手术失败 后，安放股骨柄假体时可能会有困难。 3．对年龄小、单侧坏死已达晚期、需要从事体力劳动的患 者也可选用关节融合术。 (三)按0NFH的分期选择非手术或手术治疗 0期：非创伤性0NFH，一侧确诊，对侧高度怀疑为O期 或高危患者，宜严密观察，建议每6个月行MRI随访。 I、Ⅱ期：无症状，非负重区坏死，病灶面积<15％可严密 观察，定期随访。有症状，或病灶>15％，应积极治疗(保存关 节手术或药物等)。 ⅢA、B期：可选用各种植骨术、截骨术、有限表面置换 术。症状轻者可保守治疗。 ⅢC、Ⅳ期：症状轻、年龄小的患者可选用保存关节手术。 其他可选表面关节置换术、全髋关节置换术或髋关节融合术。 七、疗效评定 对0NFH的疗效评定应分为临床结果和影像学结果评 定。临床结果评定应采用髋关节功能评分(如Harris评分、改 良的Merled，Auligne评分、SF36评价等)。评定时应采用相同 分期，相似的坏死面积，相同的治疗方法逐例评定。影像学结 果评定应使用x线片，采用同心圆，观察股骨头外形、关 节间隙及髋臼改变。Ⅱ期以内的病变评估应有MR检查。同 一患者临床和影像学结果并不完全相同，应分别评定。 (张鹤山、李子荣镪理) (收稿日期：2006—07—18) (本文编辑：张鹤山) 万方数据