动态血压与动态心电图同步监测的研究应用

null动态血压与动态心电图同步监测的研究应用 谭学瑞 动态血压与动态心电图同步监测的研究应用 谭学瑞 null便携式动态血压监测得到的是非连续血压信息. 动态血压与动态心电图同步监测仪是一体化的. 有匈牙利Meditech和中国无锡中健电子的产品,符合Association for Advancement of Medical Instrument(AAMI)的标准动态血压与动态心电图同步监测仪的一个例子：CardioTens动态血压与动态心电图同步监测仪的一个例子：CardioTensMade in Hungary Meditech Ltd.五极心电导联线测压袖带血压传输管路袖带夹重350g 12.4×8.2×3.35(cm)CardioTens仪CardioTens记录仪开始按钮事件按钮液晶显示屏光纤RS232串行口背面电池仓可装4节5号碱性电池 DC=4～6V佩带方法测量范围:血压30～260mmHg,误差:±3mmHg或实测值的2%测量计划设置窗口测量计划设置窗口指标体系指标体系 动态血压指标体系基本由血压水平、血压变异性和血压昼夜节律三部分组成。 血压水平 常用24小时血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值。昼夜划分标准未统一(6am,10pm)。总趋势是：白昼血压均值>24小时血压均值>夜间血压均值。 高血压负荷：指血压超过某个阈值(白昼收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg；夜间收缩压>120mmHg，舒张压>80mmHg)的比例。 二维指标：一般指血压和时间的含义,如:计算动态血压曲线下面积的积分。null0:000:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:306:00O'clockBP (mmHg)指标体系null指标体系Pressure-time Index of Trigonometric Functions-Tan, et al [中国国家博士后科学基金资助课题-动态血压的敏感参数及其可重复性研究（No.2002031278）]0204060801001201401601802006:006:307:007:308:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:300:000:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:30SBP (mmHg)DBP (mmHg)S=1/2·a·b·sinC指标体系指标体系血压变异性（BPV）：示一定时间内血压波动的程度。依据其时间长短分为短期变异性（Short-term variability）、长期变异性（Long-term variability）和季节变异性（Seasonal variability）三类。 一般以时域指标，如标准差（SD），反映变异的幅度，以频域指标反映变异的速度。 短时血压变异性采用整个24小时内每30分钟血压标准差的平均值，长时血压变异性采用24小时血压的标准差。 血压变异系数（CV）：即标准差/平均值，可分别求出24小时、白昼、夜间的血压变异系数，表示不同时间阶段的血压变异性。 平滑指数（SI）：为CV的倒数。指标体系指标体系5 时域BPV指标： ①24小时最高和最低血压及差值（极差）； ②白天和夜间血压均值及差值； ③24小时血压SD和CV； ④24小时血压波动趋势图； ⑤曲线下面积（AUC）：采用梯形面积法或三角形面积法近似求出； ⑥血压负荷：即24小时监测过程中收缩压大于140mmHg或舒张压大于90mmHg的频数百分数或相应的曲线下面积的百分数。指标体系指标体系6 频域BPV指标 包括：极低频（very low-frequency， VLF）、低频（low-frequency，LF）、中频(mid-frequency，MF)、和高频 (high-frequency，HF)的绝对值，规一化值LFnu、HFnu、及高/低比值（LF/HF）。其中以LFnu、HFnu、及LF/HF三个指标最具稳定性和可靠性。 7 直方图或频率图。 8 BPV的非线性分析 如Lorenz散点图，非线性分析BPV仍处在初始阶段。指标体系指标体系血压呈昼夜节律性：一般昼高夜低，凌晨血压急骤上升，白昼基本上处于相对较高的水平。多数人有双峰（5a.m.~9a.m.和5p.m.~9p.m.）。大多数高血压患者的血压昼夜曲线也相类似。 昼夜指数（DI）：即夜间血压下降百分率值来表达动态血压的昼夜节律状况。多将DI<10%定义为血压昼夜节律异常，并以此分为杓型、非杓型、反杓型和超杓型等血压节律类型。 清晨血压骤升速率：即晨起前后血压上升幅度/时间，反映清晨血压的波动程度。null※降压谷/峰（Trough/Peak）比：1988年美国FDA推荐使用，作为评价药物 降压作用安全性的指标。要求至少不低于50%。谷效应指药物剂量末、下 次剂量前的血压降低值，峰效应指药物最大效应时的血压降低值。 △评价降压药物T/P比的意义：了解和防止降压峰值期的过度降压，了解和 防止降压谷值期的降压不足，使血压保持24h稳定降低。 ☆高血压药理学研究该值的计算方法： 　1）首先计算每小时血压下降平均值，取服药后2-6h内最大下降值为峰 值，服药后24h的最后血压下降值为谷效应值；(首尾法) 　2）首先计算每小时血压下降平均值，取最大下降值和其前后各1h下降值　　 的平均值为峰效应值，取24h的最后3h的平均值为谷效应值；(3小时法) 　3）将24h分为6个时段，每4h为1时段，计算每时段血压下降的平均值，取　　 最大者为峰效应值，最后4h血压下降平均值为谷效应值;(6段法)指标体系指标体系指标体系全览或缩微图、心脏搏动总次数、平均和最高、最低心率及发生时间状态、视听叠加心电图、RR间期栅状图、心率及ST段趋势图、异常心律的直方图或频率分布图、QRS形态分类图、Q-T变化的定量分析及Q-Td、有选择的实时心电图、心律失常表、心脏起搏器评价的相关指标和HRV指标等。 HRV指标 时域指标：是对采集到的R-R（NN）间期按时间顺序排列，直接进行统计学或几何学的描述。一般用于表达较长时间段（如24小时）HRV，对ANS的概括性评估。 频域指标：将R-R间期的时间序列信号采用快速傅立叶转换或自回归法，描述成频谱曲线，并对频谱曲线的形状进行分析。利于形象地分析心血管自主神经张力变化及其平衡状态。 非线性指标：数学模型方法对HRV进行分析和描述的指标。HRV指标体系HRV指标体系时域指标：一般用于描述在较长时间段内（如24小时）HRV的大小，对ANS对心率和血压的调控作用做出总的概括性评估。 SDNN：即全部NN间期的标准差，单位ms； HRVti：NN间期的总个数除以NN间期直方图的高度； RMSSD：全程相邻NN间期之差的均方根值，单位为ms。 SDANN：将全部NN间期，按时间顺序每5分钟划为一个时间段， 先计算连续若干个5分钟时间段的平均值，再计算若干 个平均值的标准差，单位为ms，(288 values during 24hs) 。 pNN50：全部NN间期中相邻的NN间期之差＞50 ms的个数除以 NN间期的总个数、乘以100%。 SDSD：全部相邻NN间期之差的SD。 SDNNIDX：按5分钟划为连续时间段，先计算每5分钟NN间期的标 准差值，再计算所有SD的均值,(288 values during 24hs)。null1/128s（7.8125ms）=1bin实际是面积的组成单位数，除以高的组成单位数。注：每单位为以7·8125ms为边长的方格。短程(5分钟)频域指标短程(5分钟)频域指标短程频谱分析频段的划分 指标 单位 定义 频段 5分钟总功率 ms ms 5分钟内NN间期的变化 ≤0.45Hz VLF msms 极低频段的功率 ≤0.04Hz LF msms 低频段的功率 0.04～0.15Hz LF norm nu 规一化的低频功率 HF msms 高频段的功率 0.15～0.4Hz HF norm nu 规一化的高频功率 LF/HF LF与HF的比值 注：LF norm=100LF/(总功率谱—VLF)，HF norm=100HF/(总功率谱—VLF)。长程（24小时）频域指标长程（24小时）频域指标 长程记录频谱分析频段的划分 指标 单位 定义 频段 总功率 msms 全部NN间期变化  0.4Hz ULF msms 超低频功率  0.003Hz VLF msms 极低频功率 0.003～0.04Hz LF msms 低频功率 0.04～0.15Hz HF msms 高频功率 0.15～0.4HZ null功率谱密度PSDnull每20min计算1次频谱，24h共72条PSD频谱图非线性指标非线性指标 定性指标：根据散点图形状来判断HRV正常与否，正常人Lorenz散点图呈慧星状，而自主神经受损的病人散点图可呈鱼雷状、斑块状。 定量指标：包括散点图长度（Scp L）、宽度（Scp W）和面积（Scp A），A=LW/4。 null第n-1与第n个的RR间期，15ms为1bin第n+1与第 n个的RR间期，15 ms为1binHRV指标的生理意义HRV指标的生理意义 主要反映迷走活性的指标：RMSSD、HF、HF norm、ScpW等。 主要反映交感活性的指标：SDNN、SDANN、LF、LFnorm、Scp L等。 同时反映交感和迷走活性与平衡的指标：SDNN、总功率谱、三角指数、ScpA、LF/HF等。 意义不明的指标：如ULF、VLF等。CardioTens软件的分析功能CardioTens软件的分析功能分析界面分析界面 2002-11-13 stats Total period: 23 hour 30 min 2002-11-13 10:00～2002-11-14 10:00 (48 data - weighted mean) Systolic Diastolic MAP PP HR* Double prod. Mean 147.33 92.22 110.59 55.11 mmHg 82.61 /min 12264 Max 184.00 113.00 132.67 77.00 mmHg 110.00 /min 20056 Min 130.00 77.00 96.67 34.00 mmHg 64.00 /min 8712.0 SD 12.30 8.82 9.35 8.20 mmHg 11.80 /min 2679.7 DI 6.03 0.34 2.90 % PTE 82.98 65.96 74.47 % * These HR values are recorded Load 354.13 180.00 232.60 mmHg*h/24h during scheduled BP measurements ! CardioTens 多种血压分析窗口CardioTens 多种血压分析窗口null2002-11-13 stats Total period: 23 hour 30 min 2002-11-13 10:00～2002-11-14 10:00 (48 data - weighted mean) Systolic Diastolic MAP PP HR* Double prod. Mean 147.33 92.22 110.59 55.11mmHg 82.61/min 12264 Max 184.00 113.00 132.67 77.00mmHg 110.00/min 20056 Min 130.00 77.00 96.67 34.00mmHg 64.00/min 8712.0 SD 12.30 8.82 9.35 8.20mmHg 11.80/min 2679.7 DI 6.03 0.34 2.90% PTE 82.98 65.96 74.47% * These HR values are recorded during Load 354.13 180.00 232.60mmHg*h/24h scheduled BP measurements ! Hypot. PTE 0.00 0.00 0.00% Hypot. Load 0.00 0.00 0.00mmHg*h/24h (PTE=percent time evaluation Hyper.) Systolic Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/min Min 2002-11-13 23:00 A 130/94mmHg 74/min Diastolic Max 2002-11-13 10:00 A 164/113mmHg 103/min Min 2002-11-13 20:30 A 136/77mmHg 84/min PP Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/min Min 2002-11-14 05:30 A 139/105mmHg 71/min MAP Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/min Min 2002-11-13 20:30 A 136/77mmHg 84/min HR Max 2002-11-13 12:00 A 176/103mmHg 110/min Min 2002-11-14 06:30 A 154/103mmHg 64/min Double prod.Max 2002-11-13 10:30 A 184/107mmHg 109/min Min 2002-11-14 03:00 A 132/82mmHg 66/min显示超血压负荷（PTE）显示超血压负荷（PTE）显示超血压负荷（Load）显示超血压负荷（Load）nullHourly averagesST A ST B HRST A ST B HR2002-11-13 ST statistics ST A ST B HR time 23:37 23:36 (hour: min) 23:38(hour: min) mean -0.03 0.03 (mV) 86.01(/min) maximum 0.10 0.18 (mV) 150.00(/min) minimum -0.19 -0.16 (mV) 55.00(/min) SD 0.02 0.02 (mV) 14.45(/min) TIB 00:07 00:00 (hour: min) Total Ischemic Burden TIA -0.18 0.00 (mV*min/day) Total Ischemic Area (ST integral) TIE 5 0 (Event/day) Total number of Ischemic Events -0.10 -0.10 (mV) Applied limits for statistical calculation Longest ischemic events HR events onset time chan duration peak ST TIA onset peak change (min) (mV) (mVxmin) (/min) (/min) (%) 1 2002-11-13 10:19 A 2.0 -0.18 -0.05 125 125 0 Peak ST depressions HR events onset time chan duration peak ST TIA onset peak change (min) (mV) (mVxmin) (/min) (/min) (%) 2 2002-11-14 07:22 A 1.0 -0.19 -0.05 114 127 11 ischemic events HR events onset time chan duration peak ST TIA onset peak change (min) (mV) (mVxmin) (/min) (/min) (%) 1 2002-11-13 10:19 A 2.0 -0.18 -0.05 125 125 0 2 2002-11-14 07:22 A 1.0 -0.19 -0.05 114 127 11 3 2002-11-14 07:28 A 1.0 -0.11 -0.01 114 119 4 4 2002-11-14 07:33 A 2.0 -0.15 -0.04 110 115 5 5 2002-11-14 07:44 A 1.0 -0.14 -0.03 105 110 5 ST A ST BST A ST BECG overviewECG overviewSTORED ECG STRIPSSTORED ECG STRIPSnull以下省略图形报告null动态血压临床应用动态血压临床应用诊断“白大衣”高血压 根据偶测血压（CBP）与昼间动态血压值(ABPd)，可有四种情况：①CBP正常，ABPd也正常，CBP略低于ABPd；②CBP正常，但ABPd升高，CBP明显低于ABPd，称为“逆白大衣性效应”；③CBP升高，ABPd也升高，CBP略高于或接近ABPd；④CBP升高，但ABPd正常，CBP明显高于ABPd，称为“白大衣性高血压”或“诊所高血压”。 判断高血压病情程度，预测高血压预后。 观察血压昼夜节律 高血压患者血压昼夜节律有四种类型：①正常昼夜节律型，即夜间睡眠时血压明显下降。②昼夜节律减弱或消失型。③夜间血压升高型。④“嗜铬细胞瘤”型 (Example)。 评价降压药物疗效，无安慰剂效应，可简化高血压临床试验设计。 局限性：有限；干扰产生误差；无统一标准，用于临床价值受限；(Example) 部分地区不普及。动态心电图临床应用动态心电图临床应用评定症状性质； 对发作性心律失常进行定性和定量分析； 对心肌缺血进行确认或定性定量分析； 评价抗心律失常药物效应； 评价窦房结功能； 评价起搏器功能； 预测恶性心律失常； 特殊行业体检； 进行心率变异性（HRV）、心室晚电位分析等； 科研方面的应用（生理、病生、时间生物学、流行病学、特殊疾病）。null心率和心律 变化血压变化 心肌缺血症状事件关系 某些特殊症状的诊断、特殊状态的研究等HRV病例来源：某医院门诊。87岁，男性，临床诊断为（纯收缩期）高血压病，联合应用两类降血压药物“疗效不佳”，仍每日发作头晕、胸闷等症状。病例来源：某医院门诊。87岁，男性，临床诊断为（纯收缩期）高血压病，联合应用两类降血压药物“疗效不佳”，仍每日发作头晕、胸闷等症状。临床研究案例1 [谭学瑞,潘红星,李玉光.中华高血压杂志,2005,13(4):217-220]血压与心电图同步分析（无症状） （Time：17:30；BP：132/67mmHg；HR：64bpm；DP：8448）血压与心电图同步分析（无症状） （Time：17:30；BP：132/67mmHg；HR：64bpm；DP：8448）血压与心电图同步分析（有症状） （Time：18:00；BP：114/68mmHg；HR：63bpm ；DP：7182 ）血压与心电图同步分析（有症状） （Time：18:00；BP：114/68mmHg；HR：63bpm ；DP：7182 ）血压与心电图同步分析（症状缓解） （Time：19:00；BP：121/68mmHg；HR：66bpm； DP：7986 ）血压与心电图同步分析（症状缓解） （Time：19:00；BP：121/68mmHg；HR：66bpm； DP：7986 ）血压与心电图同步分析（有症状） （Time：21:00；BP：107/52mmHg；HR：60bpm； DP：6420 ）血压与心电图同步分析（有症状） （Time：21:00；BP：107/52mmHg；HR：60bpm； DP：6420 ）血压与心电图同步分析（症状明显） （Time：22:00；BP：103/46mmHg；HR：58bpm；DP：5974 ）血压与心电图同步分析（症状明显） （Time：22:00；BP：103/46mmHg；HR：58bpm；DP：5974 ）血压与心电图同步分析（症状缓解） （Time：23:30；BP：123/48mmHg；HR：62bpm；DP：7626 ）血压与心电图同步分析（症状缓解） （Time：23:30；BP：123/48mmHg；HR：62bpm；DP：7626 ）血压与心电图同步分析（睡眠中） （Time：5:00；BP：116/56mmHg；HR：58bpm；DP：6728）血压与心电图同步分析（睡眠中） （Time：5:00；BP：116/56mmHg；HR：58bpm；DP：6728）1 应该重新理解和接受J型曲线的意义； 2 应该科学地理解“科研结果结论”（如：HOT研 究结论），忌盲从； 3 应该重视同步监测技术，特别是在特殊临床表 现的病人中主张应用； 4 在强调循证医学结论作为临床指南的同时，不 可偏废个体化检查、诊断和治疗策略，这需要 丰富的临床经验和科学辨证的临床思维。1 应该重新理解和接受J型曲线的意义； 2 应该科学地理解“科研结果结论”（如：HOT研 究结论），忌盲从； 3 应该重视同步监测技术，特别是在特殊临床表 现的病人中主张应用； 4 在强调循证医学结论作为临床指南的同时，不 可偏废个体化检查、诊断和治疗策略，这需要 丰富的临床经验和科学辨证的临床思维。思考null国家自然科学基金资助课题-（No.30671709；No.30771836)Healthy Adults (N=49) & Hypertensive Patients (N=82)临床研究案例2 [Tan XR,Lv Y,Yang DZh,Chen XJ. Blood Pressure Monitoring 2008,13(4):211-217]FIGURE 1. Change of BP during sexual activity in healthy adults (N=49)FIGURE 1. Change of BP during sexual activity in healthy adults (N=49)Healthy Adults (N=49)FIGURE 2. Change of HR (bpm) during sexual activity in healthy adults (N=49)FIGURE 2. Change of HR (bpm) during sexual activity in healthy adults (N=49)FIGURE 3. Change of DP during sexual activity in healthy adults (N=49)FIGURE 3. Change of DP during sexual activity in healthy adults (N=49)FIGURE 4. Change of SDNN during sexual activity in healthy adults (N=36)FIGURE 4. Change of SDNN during sexual activity in healthy adults (N=36)FIGURE 5. Change of LF/HF during sexual activity in healthy adults (N=25)FIGURE 5. Change of LF/HF during sexual activity in healthy adults (N=25)FIGURE 1. Change of BP during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 1. Change of BP during sexual activity in hypertensive patients (N=82)Hypertensive Patients (N=82)FIGURE 2. Change of HR during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 2. Change of HR during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 3. Change of DP during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 3. Change of DP during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 4. Change of LF/HF during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 4. Change of LF/HF during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 5. Change of SDNN during sexual activity in hypertensive patients (N=82)FIGURE 5. Change of SDNN during sexual activity in hypertensive patients (N=82)null中国国家博士后科学基金资助课题-之血压部分（No.2002031278）Hypertensive Patients (N=222，Males=113，Females=109)临床研究案例3 [Tan XR,Li YG,Chen MZh. 2007,一部分为国际长城心脏病会议优秀论文]nullnullnullnullMales=113Females=109null-30-20-10010203011:0011:3012:0012:3013:00O'clockMales=113Females=109BP Changes During Lunch in HypertensivesChanged UnitnullMales=113Females=109同步监测有助于发现某些特殊状态下的新问题，更新观念和传统认识。启发null中国国家博士后科学基金资助课题-之神经内分泌因素部分（No.2002031278）Hypertensive Patients (N=222，Males=113，Females=109) Normals (N=46，Male=26，Female=20)临床研究案例4 [Tan XR,Li YG,Chen MZh. 汕头大学医学院博士后科研报告,2004.6]nullGrey Relation between ASBP & Neuroendocrine FactorsnullGrey Relation between ADBP & Neuroendocrine FactorsnullMatrix of Grey Relation between ABP & Neuroendocrine FactorsnullnullTable 3. Grey Relational Grade between LF/HF and Blood Pressure in Dipper Males Table 4. Grey Relational Grade between LF/HF and Blood Pressure in Dipper Females 研究应用研究应用已经有符合临床使用标准（如AAMI）的监测仪可供选择；实现了同步动态血压和心电图监测；便携、操作简易、容易掌握；监测成功率高、可重复性强。 分析系统功能强大。 应用指征含盖了ABPM和AECG的所有指征。 动态血压与心电图指标同步对应分析，可发现血压与心电图的并行变化以及两类指标的关系，用于临床诊断。如：嗜铬细胞瘤、低血容量等。 还有助于评价心血管系统药物对血压、ST-T、心律失常及HRV的影响。 评价高血压患者具有的心脏症状系缺血性原因抑或高血压本身的原因。 早期发现高血压患者合并的心脏问题（包括心肌缺血、心律失常和HRV异常）。 当ST段压低超过设定值的时候,监测仪可自动触发血压测量,以记录ST段改变时的血压水平，所以更适合用于高血压合并冠心病者。 值得研究的方面，如：影响监测结果的因素？DP的意义？BP、HRV、DP等指标系列哪类临床价值更重要？有无几种监测的复合指标？……。谢谢！谢谢！