以肌阵挛性癫痫为主要表现的亚急性二氯乙烷中毒1例报告

性肺炎。我院儿科曾报道 3例 , 其呼吸道症状十分明显 , 伴 胸痛、咳嗽、呼吸增快 , 甚至呼吸困难及发绀。本组患者临 床症状与之相似 , 但胸片似比间质性肺炎更重 , 现为气胸、 肺不张、肺大泡、肺疝、支气管肺炎、肺炎等征象 , 提示患 儿接触汞量很大。小儿呼吸系统发育不全 , 抵抗毒物毒性能 力低 , 也是加重疾病发生不可忽视的因素之一。 急性汞中毒以呼吸道症状为主 , 易误诊为感冒、其他呼 吸道疾病、CO中毒等 , 应注意鉴别。 关于此类急性中毒病人驱汞问题 , 在病情危急时 , 不一 定立即进行 , 因为此时体内含汞量并不是主要矛盾 , 由于往 往合并汞毒性肾病 , 故应结合临床具体 , 即使非用络合 剂驱汞不可 , 也应多次、小剂量慎重使用。 　　收稿日期 : 2009 - 01 - 19; 修回日期 : 2009 - 06 - 08 　　作者简介 : 刘丽 (1977—) , 女 , 主治医师。 以肌阵挛性癫痫为主要表现的亚急性二氯乙烷中毒 1例报告 A ca se report of subacute d ichloroethane po ison ing w ith m yoclonus ep ilepsy a s ma in clin ica l man ifesta tion 刘丽 , 蔡艺灵 , 杜娟 , 赵旭 L IU L i, CA I Yi2ling, DU Juan, ZHAO Xu (中国人民解放军 306医院神经内科 , 北京 　100101) 　　摘要 : 报道 1例以肌阵挛性癫痫为主要临床表现的二氯 乙烷中毒性脑病的临床表现及救治经过。 关键词 : 二氯乙烷 ; 中毒 ; 癫痫 中图分类号 : R13511; O623121　　文献标识码 : B 文章编号 : 1002 - 221X (2009) 04 - 0264 - 02 现将我院收治的 1例二氯乙烷中毒性脑病的救治情况报 告如下。 1　临床资料 患者 , 男性 , 45岁 , 装修工人。于入院前半个月在一别 墅的地下 3层行胶板粘附工作 , 胶板粘附需使用木工用胶 , 后经检验此胶中含有大量的二氯乙烷。患者于入院前半个月 在地下 3层工作 , 通风设备差 , 每日工作 8 h, 曾诉气味难闻 , 并在工作期间感头昏恶心 , 离开工作环境后症状好转。工作 15 d后即 2008年 5月 24日感头昏、恶心、食欲差、四肢乏 力 , 精神差 , 当日夜间出现双上肢不自主抖动 , 无法控制 , 言语含糊不清 , 继而出现发作性四肢抽搐伴意识障碍、尿失 禁 , 发作一次后出现昏迷 , 呼之不应。当地医院予以对症处 理后效果欠佳 , 并出现发热 , 血氧饱和度下降 , 予以气管插 管后收入本院。入院查体 : BP 130 /75 mmHg, T 3814℃, R 20次 /m in,血氧饱和度 96% , 心率 102次 /m in, 气管插管状 态 ; 双肺呼吸音粗 , 可闻及大量湿性啰音 ; 律齐 , 各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音 ; 腹平软 , 肝脾肋下未及。神经系统 查体示意识呈浅昏迷状态 , 压眶及痛刺激无反应 , 双侧瞳孔 等大同圆 , 直径约 3 mm, 对光反射灵敏 ; 双侧鼻唇沟对称 , 口角无歪斜 ; 四肢痛刺激未见不自主活动 , 肌张力低 , 双侧 腱反射均呈对称性减低 , 双侧病理征 ( - ) ; 颈软 , 布鲁金斯 基征、克匿格氏征均 ( - )。 实验室检查 :腰穿压力 135 mm H2O,红细胞及白细胞均为 0,潘氏试验阴性 ;蛋白 0129 g/L, Cl- 12213 mmol/L, Glu 5117 mmol/L。血常规 WBC 916 ×109 /L , RBC 4162 ×1012 /L , Hb 142 g/L , Plt 120 ×109 /L , N 01904; 血生化 ALT 315 U /L, AST 151 U /L, GGT 155 U /L,余值正常 ;肾功能正常。心肌酶谱 CK 553U /L, CKMB 10 U /L, LDH 197 U /L ,电解质正常。头颅 MR I 示 DW I像上双侧额顶叶皮质呈高信号改变 , T1、T2上不明显 , 右侧小脑略高信号 ,左侧尾状核头长 T1、T2信号 ,考虑为软化 灶。脑电图提示可见慢波及不典型尖慢复合波。 诊断 : 亚急性二氯乙烷中毒。 入院后予以激素冲击疗法治疗 (甲强龙 500 mg 1d、 1 000 mg 3d, 500 mg 1d, 而后改为强的松 , 渐减量 ) , 保护脑 细胞 , 促醒 (醒脑静注射液 30 m l iv gtt, 1次 / d) , 抗感染 (罗氏芬 210 g, iv gtt 1次 / d,甲硝唑注射液 100 m l, 2次 / d) , 抗癫痫 (卡马西平片 200 mg口服 tid) , 改善细胞代谢 (胞二 磷胆碱 0175 g, iv gtt) , 保肝 (还原型谷胱甘肽 016 g, iv gtt)、营养神经治疗 , 同时加强护理 , 翻身叩背 , 雾化吸痰 , 患者于入院第 3天意识渐转清 , 肺部感染有所好转 , 呼之可 应 , 问话可答 , 但言语含糊不清 , 双上肢及胸部颈部肌肉可 见阵挛样动作 , 紧张时加重 , 无支撑时明显 , 放松及睡眠时 消失 , 双下肢偶有抽动 , 肌张力低 , 无法行走 ; 呼吸平稳 , 血气分析正常 , 拔除气管插管。肌电图未见束颤电位 , 神经 传导速度检查未见明显异常。脑电图动态监测时可见患者阵 挛发作时伴有双侧额顶叶 2～3Hz 100～200 mV的尖慢复合波 的发放 , 症状发作与脑细胞异常放电呈同步进行 , 提示肌阵 挛性癫痫发作明确。停用卡马西平片后予以氯硝西泮片 1 mg/ 次 , 口服 , tid, 丙戊酸钠缓释片 500 mg, 口服 , bid后症状有 所缓解 , 后因不能耐受氯硝西泮导致的乏力明显、嗜睡 , 减 量为 015 mg, 口服 , tid。因考虑到患者二氯乙烷中毒造成脑 功能受损 , 出现继发性癫痫 , 智能减退 , 言语含糊 , 考虑二 氯乙烷中毒性脑病 , 于入院后 10 d肺部感染控制良好后 , 行 高压氧治疗 2个疗程 (20 d) , 患者癫痫症状有所减轻 , 记忆 力减退及言语含糊症状好转 , 肢体活动不灵好转 , 可在家人 搀扶下行走。于 7月 4日复查颅脑 MR I示左侧尾状核异常信 号 , 考虑为陈旧性软化灶 , 双侧额顶叶皮层下散在点状信号 影 ; DW I上皮层高信号消失。因病情逐渐平稳于 7月 5日出 院。出院后随访 , 病情仍在好转中 , 可自行行走 , 仍有间断 双上肢抽动 , 但发作频次较前明显减少 , 生活可部分自理。 ·462· 中国工业医学杂志　2009年 8月第 22卷第 4期　　Chinese J Ind Med　Aug 2009, Vol. 22 No. 4　　 2　讨论 1, 22二氯乙烷是一种工业上广泛应用的有机溶剂 , 为卤 代烃类化合物 , 易挥发 , 有剧毒 , 工业上用以合成氯乙烯、 氯代烃类溶剂 , 也可用作脱脂剂、工业溶剂和粘合剂。根据 接触时间、剂量的不同 , 亚急性中毒多为工作环境密闭不通 风 , 工人无相应防护措施 , 工作时间延迟 , 接触时间长引起。 本例患者在接触二氯乙烷半个月后先出现四肢乏力、头昏、 恶心、食欲差等不典型症状 , 而后出现癫痫发作、意识障碍 , 经治疗苏醒后出现肌阵挛性癫痫 ; 此型癫痫相对为二氯乙烷 中毒特异性表现 , 有的学者认为是小脑的症状之一 , 脑电监 测证实是脑细胞的异常放电所致。二氯乙烷中毒对中枢神经 系统损伤的机制与直接损害及由此继发的脑细胞水肿、变性、 坏死、脑白质脱髓鞘有关。此患者不仅存在中毒性脑病 , 肝 功能亦出现改变 , 应用甲强龙的冲击治疗效果尚可 , 考虑激 素可减轻血管扩张 , 降低毛细血管和细胞膜的通透性 , 消除 细胞的水肿 , 同时可减少炎性病灶周围的免疫活性细胞 , 减 少致病细胞的凋亡 , 因而可改善神经传导功能 , 促进髓鞘的 再生。对肌阵挛以丙戊酸钠、氯硝基安定合用控制症状 , 本 例采用丙戊酸钠与氯硝西泮联用效果良好 ; 对于中毒性脑病 , 应用高压氧治疗有助于疾病的恢复。 　　收稿日期 : 2008 - 07 - 16; 修回日期 : 2009 - 04 - 20 　　作者简介 : 陈晓文 (1962—) , 女 , 主治医师 , 从事职业医学临床 工作。 误服含苯混合溶剂致多器官功能衰竭死亡 1例报告 One ca se report of MO F caused by tak ing a m ixed solven t con ta ined benzene 陈晓文 CHEN Xiao2wen (山东省职业卫生与职业病防治研究院 , 山东 济南 　250002) 　　摘要 : 报道 1例误服含苯混合溶剂致多器官功能衰竭导 致死亡病例的临床救治体会。 关键词 : 苯 ; 混合溶剂 ; 多器官功能衰竭 中图分类号 : R135112　　文献标识码 : B 文章编号 : 1002 - 221X (2009) 04 - 0265 - 02 1　病例介绍 111　病史 患者 , 男 , 35岁 , 工人。4 d前晚餐时因口渴将矿泉水瓶 内含苯稀料误认为矿泉水饮用约 50 m l, 立即人工催吐 , 吐出 少量胃液 , 无不适表现 , 未进食 ; 约 4 h后出现上腹部不适 , 遂自饮大量冷水 , 人工催吐多次 , 上腹部症状减轻 , 未引起 注意。次日上午进少量食物约 10 m in后出现腹痛 , 上腹部烧 灼感 , 无发热、恶心、呕吐 ; 下午上腹部症状逐渐加重 , 伴 头痛、恶心、呕吐、胸闷、憋气 , 呕吐数次 , 呕吐物多为胃 内容物 , 每次约 50～70 m l, 无呕血 , 到当地医院就诊。给予 洗胃、补液、利尿、保肝及对症治疗 2 d, 症状无明显好转且 出现皮肤、黏膜轻度黄染 , 无尿半天转院继续治疗。入院查 体 : T 3813℃, P 140次 /m in, R 35次 /m in, BP 140 /90 mm Hg; 意识清 , 精神萎靡 , 全身大汗淋漓 , 皮肤、黏膜轻度黄染 , 无出血点 ; 巩膜轻度黄染 , 球结膜充血水肿 , 双侧瞳孔等大 等圆 , d = 215 mm, 对光反射灵敏 ; 口唇轻度发绀 , 双肺呼吸 音粗 , 肺底闻及散在的湿性啰音 ; 心率 140次 /m in, 心律规 整 , 心音有力 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ; 腹部稍膨 隆 , 叩鼓 , 上腹有压痛 , 无反跳痛 , 肝脾肋下未触及 , 腹水 征 ( + ) , 肠鸣音减弱 , 肾区轻度叩痛 , 双下肢轻度水肿。辅 助检查 : 血常规 WBC 1214 ×109 /L , N 0178, Plt 22 ×109 /L , Hb 79 g/L; 外周血检查未见畸形的破碎红细胞 ; 血生化 BUN 318 mmol/L, Cr 43015 μmol/L, Na + 129 mmol/L , K+ 511 mmol/L, Cl- 10211 mmol/L , CO2 815 mmol/L, 凝血功能 PT > 120 s, APTT > 180 s, F IB 0124 g/L; 肝功 ALT 8601 U /L, AST 9 679 U /L , ALP 129 U /L, GGT 46 U /L, ALB 3118 g/L, TP 43g/L, TB IL 11519μmol/L, DB IL 5512μmol/L, IB IL 108120 μmol/L; ECG示窦性心动过速。入院诊断 : (1) 急性含苯混 合溶剂中毒 , (2) 急性肾功能衰竭 , (3) 急性中毒性肝损害 , (4) 急性血管内溶血 , (5) 弥散性血管内凝血。 112　治疗经过 入院后立即送往血透室给予血浆置换 , 血浆 1 500 m l, 低 分子右旋糖酐 500 m l, 6 h后回病房。查体 : T 38 ℃, P 120 次 /m in, R 30次 /m in, BP 130 /80 mm Hg, 意识清 , 精神差 , 余查体同前。给予吸氧 , 心电监护 , 抗生素、糖皮质激素、 维生素、保肝药、胃黏膜保护剂、大剂量利尿剂及营养支持 治疗。辅助检查 : 血常规 WBC 11130 ×109 /L , N 01832, L01078, M 0109, Plt 28 ×109 /L , Hb 85g/L; 血生化 BUN 411 mmol/L, Cr 65414μmol/L , BUN /Cr 6127, Ca2 + 1177 mmol/L, Na + 13513 mmol/L, K+ 5187 mmol/L, Cl- 108 mmol/L, CO2 1216 mmol/L, AG 32117 mmol/L; 肝功 ALT 2 214 U /L, AST 1 052 U /L, GGT 29 U /L, TBA 154120, TP 3619 g/L, ALB 28 g/L, GLO 819g/L, TB IL 214110μmol/L, DB IL 65120 μmol/L, IB IL 148190μmol/L; 凝血四项 PT 103 s, APTT > 180 s, F IB 0135 g/L, D2D IMER 750 μg/L。入院 24 h无尿。 次日血压降至 85 /45 mm Hg, 无法行血浆置换或血液透析 , 给 予多巴胺 20 mg +生理盐水 20 m l, 6～10 m l/h静脉泵入 , 血 压维持在 100 /70 mm Hg, 并行床旁滤过 (滤过液 : 葡萄糖酸 钙、氯化钾、生理盐水、5%葡萄糖、碳酸氢钠 )。滤过结束 后股动脉抽血测 BUN 4164 mmol/L, Cr 541160μmol/L, BUN / Cr 8157。继续静脉滴注甲基强的松龙、抗生素及纠正电解质 失衡、大量利尿剂后 , 患者病情仍无好转 , 出现意识障碍 , ·562·　　中国工业医学杂志　2009年 8月第 22卷第 4期　　Chinese J Ind Med　Aug 2009, Vol. 22 No. 4