二氯乙烷中毒性脑病八例临床分析

15 次/ min ,BP 110/ 70 mm Hg ,一般情况可 ,意识清 ,精神差 , 双目凝视状 ,双肺呼吸音略粗 ,心 ( - ) ,腹平软 ,肝肋下 1 cm 可触及 ,轻度触痛 ,余 ( - ) 。眼科检查 :双瞳孔直径 6 mm ,对 光反射明显迟钝 ,双眼前呈浓雾状 ,无色觉 ,视力 R 0. 08 ,L 0. 10 ,颞侧视力明显好于鼻侧 ,双视盘苍白 ,边界清楚 ,黄斑 中心反射消失 ( - ) 。辅助检查 :周围视野缩小 ;P2VEP、F2VEP 检查 :左眼 P100 波幅减低 ,N70、P100、N145 潜伏期明显延长 , 右眼 P100 未引出。腹部 B 超 :肝脏、脾脏轻度增大 ;肾功能 : BUN 10. 3 mmol/ L、Cr 166 mmol/ L ;胸片 :双肺纹理增粗 ;颅脑 CT未见异常。入院后给予双目避光、眼周穴位按摩、糖皮质 激素、营养神经、改善微循环等治疗 ,视力明显恢复 ,色觉、肝 脏、肾功能于入院 20 d 恢复正常。2003 年 8 月 10 日眼科复 查 :视力左侧 1. 2、右侧 1. 0 ;双瞳孔直径 4 mm ,对光反射减 退 ,视盘边界清楚 ,色苍白 ,黄斑区轻度水肿 ,中心反射可见 , 11 月 11 日双目 P2VEP、F2VEP检查 P100 波幅明显减低 ,确诊 为职业性甲醇中毒。经住院治疗 167 d ,双眼视力分别进一 步恢复到左眼 1. 5、右眼 1. 2 ,治疗效果良好出院。 例 3 　患者男 ,16 岁 ,从事花纸压膜工作 3 个月 ,因双眼 视物不清、视力急剧下降 1 月余 ,于 2003 年 4 月 4 日收入院 进一步诊治。2003 年 3 月某日 ,患者工作中感双眼有漂雪 感、视物模糊、黑朦、流泪 ,伴心慌、恶心 ,第 2 天晨双目仅有 光感、视物不清 ,随到当地医院就诊 ,诊为“视神经炎”,给予 甲基强的松龙、甲钴胺、胞二磷胆碱等治疗 30 d ,视力略有恢 复 ,为进一步诊治收入我院。入院查体 : T 36. 0 ℃, P 63 次/ min ,R 18 次/ min ,BP 137/ 85 mm Hg ,一般情况可 ,意识清 , 精神差 ,双目凝视状 ,轻度满月脸 ,面部及胸部满布痤疮 ,心 肺 ( - ) ,腹 ( - ) ,余 ( - ) 。眼科检查 :双瞳孔直径 5. 0 mm ,对 光反射明显迟钝 ,双眼前呈浓雾状 ,无色觉 ,视力 R 0. 02、L 0. 06 ,双视盘苍白 ,边界清楚 ,黄斑中心反射消失 ( - ) 。辅助 检查 :周围视野缩小 ; P2VEP、F2VEP 检查 :左眼 P100 波隐约 , 右眼 P100 未引出。腹部 B 超 :脾脏轻度增大 ;颅脑 CT未见 异常。入院后给予双目避光、眼周穴位按摩、糖皮质激素、营 养神经、改善微循环等治疗 ,视力明显恢复 ,入院 20 d 色觉 恢复正常。2003 年 8 月 10 日眼科复查 :视力L 1. 5、R 0. 6 ;双 瞳孔直径 5 mm ,对光反射减退 ,视盘边界清楚 ,色苍白 ,黄斑 区轻度水肿 ,中心反射可见 ,11 月 11 日双眼 P2VEP、F2VEP检 查 P100 波幅减低。确诊为职业性甲醇中毒。治疗效果良 好 ,面部痤疮渐消退 ,住院 202 d 出院。 讨论 　3 例患者均为瓷用花纸厂的压膜工 ,工作环境十 分恶劣 ,缺乏现场劳动卫生监测 ,根据工业酒精的用量及环 境情况 ,估算其作业场所空气中甲醇含量应大大超过国家标 准中的允许浓度 (50 mg/ m3) ,故 3 人急性甲醇中毒是由于生 产过程中吸入甲醇蒸气所致。甲醇吸收至体内后 ,可迅速分 布在机体各组织内 ,其中 ,以脑脊液、血、胆汁和尿中的含量 最高 ,眼房水和玻璃体液中的含量也较高 ,骨髓和脂肪组织 中最低。甲醇在肝内代谢 ,经醇脱氢酶作用氧化成甲醛 ,进 而氧化成甲酸。甲醇在体内氧化缓慢 ,仅为乙醇的 1/ 7 ,排 泄也慢 ,故有明显蓄积作用。近年研究表明 ,甲醛很快代谢 成甲酸 ,急性中毒引起的代谢性酸中毒和眼部损害 ,主要与 甲酸含量相关。3 例患者职业性接触甲醇 ,均为冬季发病 , 这与作业环境简陋、恶劣 ,为保温而门窗紧闭密切相关 ,其发 病工龄为 3 个月至 3 年不等 ,发病时间与长期慢性甲醇蓄 积、短时大剂量吸入有关 ,其视神经萎缩程度、预后似与工龄 有关 ,急性中毒程度是否与酸中毒程度有关 ,有待在急性期 进一步做及时、系统的观察。 目前尚无特效治疗措施 ,给予双目避光、眼周穴位按摩、 糖皮质激素、营养神经、改善微循环等治疗 ,3 例患者均取得 了理想的疗效 ,色觉、视野、视力明显恢复 ,但因其中 1 例患 者未能坚持治疗 ,视力再次出现急剧下降 ,2 例患者视力基 本恢复到正常 ,视野、色觉恢复正常。其原因可能与患者年 龄偏大、工龄较长、激素治疗疗程短等因素有关 ,治疗效果明 显的 2 人激素应用均长达 200 d。 (收稿日期 :2005201228) (本文编辑 :何雅晖) 二氯乙烷中毒性脑病八例临床分析 钱传忠 　陈卓友 　恽文伟 　施玉兴 　　近 3 年来我院收治了以中毒性脑病为主要表现的 8 例 1 ,22二氯乙烷 (1 ,22DCE)中毒患者 ,现报告如下。 11 临床资料 :本组患者男 5 例、女 3 例 ;年龄 26～58 岁 , 平均 37 岁 ;病程 4 d 至 6 个月 ,平均 2. 5 个月。经劳动卫生 部门调查核实 ,8 例患者的工作均在某工具厂、灯具厂粘胶 岗位 ,操作时不戴口罩、手套 ,在毒物环境中工作 2～7 d ,平 均 5. 5 d。所用的粘胶成分溶剂主要为 1 ,22DCE;工作环境没 作者单位 :213003 南京医科大学附属常州第二人民医院神经内 科 (钱传忠、陈卓友、恽文伟) ;江苏省常州市疾病控制中心 (施玉兴) 有抽风排毒设施 ,工作场所空气中 1 ,22DCE 浓度高达 682. 1 ～1 199. 0 mg/ m3。8 例患者初诊时拟诊为“中枢神经系统感 染”,误诊的时间为 2～10 d。本组均为亚急性、急性起病 ,病 情进行性加重 ;均有头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐 ;烦躁、淡漠 少语或胡言乱语、谵忘 4 例 ,木僵 2 例 ,语言含糊不清 6 例 , 四肢抽搐 6 例 ,肌阵挛 5 例 ,脑疝 3 例。查体 :8 例患者均有 不同程度的意识障碍 (中、深度昏迷 2 例 ,浅昏迷 2 例) ,眼底 视盘水肿 5 例 ,四肢肌力 3 级 2 例、4 级 4 例 ,肌张力增高 5 例、减弱 3 例 ,四肢痛觉及触觉迟钝 6 例、消失 2 例 ,腹壁反 764中华劳动卫生职业病杂志 2005 年 12 月第 23 卷第 6 期　Chin J Ind Hyg Occup Dis ,December 2005 ,Vol . 23 ,No. 6 射迟钝 6 例、消失 2 例 ,8 例均有颈抵抗 , Kernig’s 征 ( + ) 5 例 ,Babinski’s征 ( + ) 6 例 ,指鼻试验、跟膝胫试验不准 5 例。8 例患者白细胞轻、中度升高 (10. 08 ×109～13. 60 ×109/ L) ,红 细胞、血小板无明显异常 ;尿常规 :3 例红细胞 25 ×106～28 × 106/ L ;便常规 :2 例大便隐血 ( + ) 。肝功能 :8 例总胆红素轻 度升高、6 例丙氨酸转氨酶轻度升高 ; 4 例肌酸磷酸激酶 (CPK)轻至中度升高 (同功酶无异常) ;肾功能 :7 例 BUN 轻 度升高、Cr 在正常参考值范围。腰穿脑脊液 :压力均增高 (5 例 250～350 mm H2O ,2 例 200 mm H2O 左右 ,1 mm H2O = 0. 009 8 kPa) ,蛋白轻度升高 4 例、正常 3 例 ,糖、氯化物均正 常 (1 例因呼吸机辅助呼吸未能做腰穿) ;脑电图 (检查 7 例) 均为中、重度异常 ,表现为弥漫性的θ、δ波。影像学检查 :CT 检查示 7 例均有双侧大脑白质密度弥漫性减低、脑沟变浅 ; 脑 MRI检查示 7 例双侧大脑半球白质区、基底节区片状异常 信号影 ,T1W呈等稍高信号、T2W 呈高信号 ,脑沟变浅、双侧 侧脑室稍变小。 21 治疗与预后 :本组患者主要给予对症和支持治疗。 保持气道通畅、吸氧、气管插管 ,2 例使用呼吸机辅助呼吸。 控制颅高压征 :应用甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖静脉滴 注 ,因脑水肿、颅高压征持续时间长 (2 例治疗 1 个月后脑脊 液压力仍在 300 mm H2O 以上) ,应用脱水剂时间长达 30～60 d ,平均 1. 5 个月左右 ;全部病例均早期使用糖皮质激素抗 炎、减轻中毒反应 ,开始地塞米松 10 mg 静脉滴注 ,7～10 d 后 口服强的松并逐步减量 ;控制癫痫发作 ,3 例使用西地泮缓 慢静脉推注后静脉滴注维持 ,1 例德巴金静脉注射后静脉滴 注维持 ,4 例分别鼻饲卡马西平和丙戊酸钠片。所有患者均 给予防治感染 ,脑细胞活化剂 (细胞色素 C、胞二磷胆碱) ,维 持水、电解质、酸碱平衡 ,护肝、营养支持等治疗。6 例患者 入院后第 2～4 天即行高压氧舱治疗 (2 例因呼吸机辅助呼吸 无法进行) 。6 例患者经 4 个月的治疗 ,病情明显好转 ,意识 清楚、生活自理 ,脑膜刺激征、颅高压征、病理征消失 ,基本治 愈 4 例、明显好转 2 例 ,思维和反应能力稍迟钝 ,肌力恢复至 5 - 级 ,共济运动、精细动作稍差。复查颅脑 MRI 均显示原大 脑半球白质、基底节区异常信号影消失 ,脑室、脑沟恢复正 常。脑电图复查均为大致正常脑电图。2 例患者经治疗无 效于住院第 4 天、第 8 天死亡。 31 讨论 :1 ,22DCE是 DCE的对称异构体 ,属高毒类 ,工业 上用作粘胶剂的有机溶剂 ,为脂溶性神经性毒物 ,可经呼吸 道、消化道和皮肤吸收 ,分布于人体各个脏器 ,可引起中枢神 经、呼吸、消化系统及肝、肾损害 ,尤以中枢神经系统为重 ,大 脑皮层下中枢 DCE 含量可达血中含量的 2 倍 ,人口服 1 ,22DCE 15～20 ml 可致死。轻度中毒的表现为头痛、头昏、 恶心、呕吐、乏力和步态不稳等中枢神经系统麻醉症状。重 度中毒表现为昏迷、躁动、抽搐、急性肺水肿、呼吸抑制、强直 性抽搐 ,乃至死亡[1 ] 。我国劳动卫生部门规定的安全标准 , 生产车间空气中 1 ,22DCE 最高允许浓度为 15 mg/ m3 [2 ] 。动 物实验研究发现 ,1 ,22DCE中毒的中枢神经系统的病变为脑 水肿、出血和坏死 ,但水肿最明显 ,在脑水肿中神经纤维病变 较早出现 ,且较严重 ,神经元也有一定改变 [3 ] 。陈金娟等[4 ] 报道 1 例 1 ,22DCE中毒尸解报告显示 ,大脑静脉曲张 ,蛛网 膜下腔血管普遍明显扩张淤血 ,脑实质内小血管扩张淤血 , 血管周围间隙明显增宽 ,是典型的脑淤血和脑水肿改变。 本组 8 例中毒患者均在通风条件不好、劳动保护措施 差、空气中 1 ,22DCE浓度高 (远远超过卫生标准) 的环境中工 作 ,亚急性、急性起病 ,病情重、进展快 ,以中枢神经系统损害 为主 ,还累及肝、肾、消化道等 ,病初出现头痛、头晕、乏力等 神经衰弱症状 ,很快出现中毒性脑病的症状和体征 ,主要是 脑水肿、颅内高压的表现 ,乃至脑疝形成 ,深昏迷。本组 7 例 脑 CT均显示有弥漫性水肿、小脑及大脑脑室周围白质对称 性密度减低 (CT值 9～11 HU) ,诸脑室、脑池狭窄 ,符合脑水 肿征象 ;头颅 MRI 更清晰地显示 ,双侧大脑半球异常信号 影 ,脑沟变浅、双侧侧脑室稍变小。1 例患者入院时 ,病情非 常严重 ,表现为癫痫状态、深昏迷、呼吸衰竭 ,住院第 4 天即 死亡。本病根据毒物接触史和工作环境 ,结合脑脊液、脑 MRI及 CT检查 ,并排除中枢神经系统感染 ,可以明确诊断。 了解患者的毒物接触史对本病的诊断至关重要 ,需检测工作 场所空气中 1 ,22DCE 浓度。本组 8 例初诊时均误诊为中枢 神经系统感染 ,对此 ,以神经精神异常、抽搐、意识障碍等脑 病表现的患者 ,需详细询问病史 ,警惕职业性中毒疾病。 对于 1 ,22DCE 重度中毒的治疗 ,目前还没有特效解毒 药 ,主要是控制脑水肿、减低颅高压、防治脑疝形成。对于重 症患者 ,应用脱水剂的时间要长 ,早期应用糖皮质激素、早期 行高压氧治疗 ;同时给予吸氧或辅助呼吸 ,抗癫痫、抗感染、 维持水和电解质及酸碱平衡等对症处理。根据血中毒物的 清除方法[1 ] ,早期进行血液透析或灌流去除毒物效果会更 好。中毒患者渡过急性期后 ,还需要长时期的康复治疗 ,大 多数轻症患者的神经系统病变是可逆的 ,预后比较好 ;但重 症患者有一定的死亡率 ,大多死于脑疝。 参 　考 　文 　献 1 方克美 ,杨大明 ,常俊 ,主编. 急性中毒治疗学. 南京 :江苏科学 技术出版社 ,2002. 1442145. 2 何凤生 ,主编. 中华职业医学. 北京 :人民卫生出版社 , 1999. 1184. 3 李来玉 ,黄建勋 ,陈润涛 ,等. 1 ,22二氯乙烷中毒性脑病脑水肿类 型的实验研究. 中国职业医学 ,1999 ,26 (3) :9212. 4 陈金娟 ,陈芳兰. 1 ,22二氯乙烷中毒死亡尸检报告. 中华预防医 学杂志 ,1994 ,28 :343. (收稿日期 :2004205224) (本文编辑 :何雅晖) 864 中华劳动卫生职业病杂志 2005 年 12 月第 23 卷第 6 期　Chin J Ind Hyg Occup Dis ,December 2005 ,Vol . 23 ,No. 6