介入神经放射诊断治疗规范Ⅱ（修订稿）

JlJ18II · 管 理 与 规 范 · 介入神经放射诊断治疗规范 11(修订稿) 中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会 【中图分类号】 R81 5；1／816．1 【文献标识码】 C (上接第2卷第 8期第384贞) 第2节 颅内动静脉畸形 1 适应证 介入治疗的目的： 单纯栓寒治愈。② 为于 术切除和立体定向放射治疗创造条什 ③去除危险 因素，降低病变闭塞过 中出I札的u『能性。(4)日前 的治疗手段无法从解剖 I 治愈病变，可通过栓塞缓 解症状和降低出血的风险 目前，做导管能够到何的帧内动静脉畸形，均 可进行栓塞治疗，包括：∞不能 术的颅内动静脉 畸形，患者有明显临床症状 ，2深部颅内动静脉畸 形 、功能区和巨大的脑动静脉畸彤 ③伴有动脉 瘤 、巨大动静脉瘘等 伴有下列情况，应积极尽 治疗：①新生儿或 儿童，由于颅内高流量动静脉瘘，出现心力衰竭 ⑦造影过程中，血管破裂需要急诊栓塞。③供『lfL动 脉伴有似性动脉瘤或血流相关的动脉瘤，动脉瘤逐 渐增大者 ④造影显示引流静脉狭窄、淤滞及静脉 呈动脉瘤样扩张 ⑤畸形L才】内仃明 动脉瘤。 2 禁忌证 ①全身情况不能耐受麻醉肯 目前介入技术 不能达到治疗目的 ．⑧患 和家属拒绝介入治疗? 3 术前准备 3．1 术前评估和治疗的确定 仔细询问病史和体格检查，认真评估病变 与症 状 、体征的相关性，确定栓塞的目的、目标和程 度。术前检查包括：①血、尿常规，出、凝血时 间，肝、肾功能，心电图检查等 ②CT检查，有 50％阳性检出率；对m管畸形的定位有参考意义； 呈现高密度点状或蚯蚓状强化影，亦可见粗大引流 静脉；可显示钙化灶 、 『lfL程度和对脑组织结构的 影响；可发 现其 ftg伴 随 的颅 『人】疾 病。③ MRI、 MRA、fMRI(建议)，具有特殊的 “流空效应”， 检出率可以达到 100％，町大致显示畸形团的结 构，确定病灶 区与功能 的关系 ④TCD探测 (建议)，出现收缩期、舒张期高血流频谱；频谱 波形紊乱、增宽和边缘不清；出现反向血流，同时 伴有对侧或患侧低流速的频谱；压颈试验异常。⑤ 血管造影为确诊性检查，所要了解的内容包括：a． 明确病变部化是否与患者临床症状、体征相吻合。 供血动脉的支数、是否为主要供血动脉、是否 伴有血流相关动脉瘤。c．颅内动静脉畸形血管构 筑学分类：终末性供血、穿支性供血或高流量动静 脉瘘；畸形团结构属于幼稚型、弥散型、瘘型还是 混合型；畸形团内是否伴有动脉瘤。d．引流静脉 的数量、途 及深、浅，引流静脉是否伴有异常， 如狭窄、扩张及动脉化的静脉瘤等。e．动静脉循 环时间．． 是否有颈外动脉参与供血。 3．2 术前用药 病变位于功能 皮质，以癫痫发病者，建议给 予抗癫痫治疗 4 操作方法 4．1 栓塞材料 5～8 F导引导管、血流导向做导管、导丝导引微 导管、与做导管配套的微导丝；导管塑形器 (如蒸汽 壶、电吹风等)；液态栓塞剂及其显影材料 (超液化 碘油、碘苯酯、钽粉等)；可脱性球囊及输送系统； 可控解脱弹簧圈和解脱系统游离弹簧圈等 4．2 栓塞要点 4．2．1 术中管理：①建议使用气管插管全身麻醉， 尤其对不能配合的患者和患儿；也可选择神经安定 镇痛麻醉 常规行心电图、血压、氧饱和度监测。 ②一般选择经股动脉途径。血管迂曲者，可选择其 他途径 (如颈动脉、肱动脉和桡动脉等)。③为防 止栓塞后血流动力学变化而导致出血，栓塞前要控 制性降低血压 10％ ～20％ 对 于巨大颅内动静脉 畸形一次栓塞超过 30％者，或引流静脉不畅者， 尤其应控制性降低血压。 4．2．2 微导管技术：根据血管构筑学，可选择漂 浮导管或导丝导引导管。① 漂浮导管，选择适当 维普资讯 http://www.cqvip.com 刚liI『『『L竹牺 杂志 200— 5— ~9 J】 旦茧2鲞笠 塑 in』 !竺llrI，! ： I，． ： ： ：! 的血流导向做导管 埘供血动脉迂曲或血流较小， 导管难于到位者，u『采用柔软导丝辅助及以下措 施：导引导管内快速推 等渗盐水；颈内动脉供ffⅡ 时，压迫对侧颈动脉增加血流；微导管头端重新塑 形，改变原有曲度；微导管内推沣等渗盐水，调整 微导管头端的位置 ②使用导 导引徽导管时，要 防止导丝或导管刺破 ．管 做 管尽可能进入畸形 团内栓塞 微导管到位后，要反复多角度超选择造 影，尽 避免栓褰 常血管 4．2．3 栓塞过程：①根据赳选择的血管畸形团 结构和血流速度，选择注胶的浓度和速度 ②栓 塞应该任路径图、减影或高清晰的透视下进行 ， 术中根据栓塞物的走行和凝聚，蒯整注胶的速度 和持续时问 ③在血管畸形团没有完全闭塞前， 尽量避免枪塞引流静脉 ④根据栓塞剂的类型、 浓度和供血动脉的结构，决定住供血动脉中栓塞 剂的返流长度、拔管时l1_IJ和速度，以及是否将导 管留置体内．⑤高流量的动静脉瘘 ，可以结合球 囊 、弹簧圈进行栓塞 理想的栓塞影像结果是畸 形团被完全、永久地闭褰，而止常的动静脉没有 闭塞。若单纯栓塞供血动脉，对血管畸形的永久 闭塞没有意义。 5 注意事项 ①术前有癫痫病史患者，术后继续服用抗癫痫 药物。②术巾闭塞大的动静脉瘘 、高 流病变及巨 大动静脉畸形，一次栓塞超过 30％者，应该控制 性降低血压 24～48 h。③微导管到位后，行超选择 造影时，应该反复多角度观察，确认被栓塞区域内 无正常供血动脉，然后方可栓塞。 6 并发症 见表 2： 7 备注 7．1 疗效判定 ①痊愈 ：病 灶消失，神经系统症状恢 复正 常 ②好转：病灶大部分消失，原有症状 明显 减轻；畸形 团的大小缩小 至可 以手术治疗或立 体定向放射治疗。③未愈：不能栓塞或栓塞后 症状加重。 7．2 分型 7．2．1 按部位分类：见表3。 7．2．2 按大小分类 (Yasargil，1988年)：①隐匿 型。②隐蔽型。③微型。④小型，直径 1～2 cm。 @中型，直径为2～4 CITI。⑥大型，直径为4～6 cm。 ⑦巨大型，直径 >6 cm。 7．2．3 按血管造影分类：①丛状 ：仅在动脉期 叮见；在所有分期中均可见；仅在静脉期可见。 ②丛状和瘘性混合 ：丛状 >瘘性；丛状 ：瘘性 ； 丛状 <瘘性。③瘘性 ：动静脉瘘伴有很小 的丛 状颅内动静脉畸形；简单直接 的动静脉瘘，仅 在动脉期可见。 表2 拴塞治疗颅内动静脉畸形并发症的原因及预防与处理 蚱发症 颅内ft{ 脑缺If『【和脑水肿 微导管断裂 原因 预防 处理 f能由丁做导管或做导丝刺破血管 、栓塞物 敛畸形血管破裂、闭塞引流静脉 、正常灌注 jE突破、拔除微 管时牵拉血管破裂、术后 迟发 引流静脉淤滞血栓 nJ能m于栓罐 常动脉 、血管痉挛和血流动 力学 的改 变 _几f能由于柃 前微导管受损 、超选择造影时 沣射压力过大、微导管扭曲和打折 止血 、脱水、降压等保守治疗 ，必要时手术 治疗 已经误栓并出现神经功能障碍时 ，应积极治 疗 ，给予扩容 、解痉 、升压等，以增强循环 代偿 ，改善局部血流。必要时手术治疗 栓塞前应仔细检查微导管，完好无损时方可 使用。注射高浓度液体栓塞剂 NBCA时 ，看 到有返流时，应立即拔管。必要时，微导管 可留置在体内。有血管痉挛时，不可强行牵 拉做导管，应耐心等待或向微导管内缓慢推 注解痉药物。导管已经断裂时，对血管较粗 、 血 流较快 者 ，可 以不处 理 对血 管较细 ，血 流稍慢者，应该部分肝素化治疗 1～2周 ，但 要考虑到残余动静脉畸形的出血风险 维普资讯 http://www.cqvip.com 2卷第9期 Chin J Cerebra! · j! P： ： ： ：! 表3 颅内动静脉畸形部位及病变累及范围 (Yasargil，1988年) 痫变部位 病变累及范围 7．3 分级 见表 4、 浅表病变 (在暴露脯表面时口1见) 背侧表面 (额 、颞 、枕、小脑) 撼底腹f91l】表面 (额 、颞、忱、小脑) 叶极表面 (额、颢、枕 、小脑) 深 鄙病变 脑沟 (所f『腑沟，儿其是中央前沟， 巾央 沟，顶 F沟，肌忱沟，距状裂) 脑裂 (外f91l】裂，大岫纵裂，横裂) 蛛 网膜下 (肭池 ) 脑室内 深部I 1质 (半卯 【}1心) 深鄙灰质 (纹状体) 皮质+皮质下 皮质+皮质下+室管膜下 (脑率内) 皮质+皮质下 皮质+皮质下+搴管膜下 (脑室内) 中脑旁 、脑桥旁 、延髓旁 二三角区、第三脑室、第四腑室 皮质+皮质下 皮质下+室管膜下 表4 Spetzler～Marlin卢贞内动静脉畸形分级记分表 注： 引流静脉只有浅静脉 7．4 血流动力学 ①动脉的低流入压。②静脉高流出压。③血液 分布异常。④ “盗血”现象。⑤正常脑灌注不足。 ⑥自动调节功能受损。 7．5 临床表现 颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损、颅内 杂音、智力减退、眼球突出、视盘水肿及心血管系 统损害等。 第3节 硬脑膜动静脉瘘 1 适应证 介入治疗的目的：①单纯介入治疗可以治愈本 病。②缓解症状。③栓塞与手术和(或)立体定向 放射治疗相结合。 有以下情况需要积极治疗：①有脑出血史。② 难以忍受的颅内杂音。③进行l生神经功能障碍。④ 有局部压迫症状。⑤颅内压增高 ⑥有潜在的颅内 出血 、神经功能障碍风险 急诊处理适应证： 有皮质静脉引流伴出血。 ②伴有多发静脉和静脉窦血栓形成或明显扩张。③ 海绵窦、颅中窝、颅前窝病变，引起视力恶化。④ 颅内压增高或渐进性神经功能障碍。 2 禁忌证 ①全身情况不能耐受麻醉。② 目前介入技术不 能达到治疗 目的。③患者和家属拒绝介入治疗。 3 术前准备 3．1 充分了解症状、体征与病变的关系 ①意识状况。②颅内压和脑积水程度。③海绵 窦区的病变要检查眼部体征。 3．2 术前检查 3．2．1 CT和 (或)CTA：①可发现脑白质水肿、 脑积水及异常增粗的血管影。②提示静脉窦的异常 扩张。③发现颅内出血。④提示伴发的异常，如骨 质异常等。 3．2．2 MRI和 (或)MRA：显示同 CT和 (或) CTA，但分辨率高。 3．2．3 血管造影 ：全面脑血管造影 (包括颈外动 脉造影)为确诊性检查。检查内容包括：①瘘口 的位置。②供血动脉 ，是否颈内、外动脉联合供 血；供血来源于双侧还是单侧。危险吻合：a．脑 膜中动脉与眼动脉在眶上裂吻合；b．颌内动脉通 过脑膜中动脉 、脑膜副动脉海绵窦分支及圆孔动 脉与颈内动脉海绵窦段的吻合；C．咽升动脉与椎 一 基底动脉之问的吻合；d．枕动脉 C1、C2段与椎 动脉相吻合。③引流静脉及静脉窦的情况，扩张； 发育不良；狭窄 、闭锁或血栓形成。④整个脑循 环时间。⑤有无伴随的异常，如脑动静脉畸形； 颌一面部动静脉畸形；硬膜内、外动脉瘤；多发动 静脉瘘；Rendu—Osier—Weber综合征；颅骨动静脉 维普资讯 http://www.cqvip.com lIl 岫血篮 点 !} !』j I 星 鲞笙!塑 』 ! IJj 畸形等 4 操作方法 4．1 栓塞材料 4～8 F导引导钤，ml流导 微导管，导丝导引 微导管 (10、14、l 8)，做 丝 0．18～0．36nlln (0．007 ～0．014 inch)； 液 态 栓 摩 剂 (NBCA、 IBCA、Onyx系统 )， 影制 ( 液化碘油、碘苯 酯、钽粉)；可脱性球瞧／支输送系统 (目前有Magic 系列)；白『控解脱弹簧 和 脱 系统 (目前有 GDC、Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统， 水膨胀 系统等)，游离弹簧 等 微粒 (200～ 700 win)，丝线，干燥锲膜等 4．2 柃塞途径及 点 4．2．1 栓寒途径：经动脉、静脉 、动静脉联合 栓塞 ． 4．2．2 栓寒要点： 经动脉途 柃塞，a．微导管 尽可能靠近瘘门，柃塞瘘【j，达到解剖治愈；姑息 治疗，可以『寸】塞供血动脉 })．颈外动脉的分支容 易痉挛，导丝 导管要尽鲢柔软，操作要轻柔，c． 注意危险吻合及血管变异 静脉途径栓塞，靶 区要致密、充分地填塞，防止钉残余引流；尽量保 持正常引流静脉通畅；经颈静脉途径无法到位者， 町以采用【刀肝眼_j 静脉、钻孑L 矢状赛、横窦直接 穿刺技术。 5 并发症 ①眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加晕， 多见于海绵窦区硬脑膜动静脉瘘 (DAVF)栓塞 后。可给予激素和抗凝治疗、 腑出血，多见于正 常的脑静脉回流受I5H，或者残余血流向皮质倒灌 应酌情给予药物和_下．术治疗 脯缺血，多见于栓 塞物通过危险吻合 管进入止常脑血管。酌情给予 药物和于术治疗。④腑神经麻痹，多见于脑神经的 营养血管被栓塞；使用颗粒栓摩颈外供血动脉时， 颗粒直径必须 >lO0 n 应给予扩张血管治疗 ⑤ 脑肿胀或静脉性脑梗死，多见于正常静脉栓塞。如 有正常引流静脉网流的静脉窦／『 r1『柃塞。⑥颈外动 脉栓塞后局部疼痛，可给 对 治疗 6 备注 6．1 发病机制 ①静脉实闭塞，原l大l为激素火州、血栓性静脉 炎、创伤、肿瘤 、医源性 伤 、静脉发育不良、邻 近有高 流病变、静脉淤 、窭内 栓形成。②动 脉高压，③基【大J突变 6．2 分类 6．2．1 根据瘘口的部位分类 (Herber)：①颅后窝硬 脑膜动静脉瘘一②颅中窝硬脑膜动静脉瘘。③颅前窝 硬脑膜动静脉瘘。④海绵窦旁硬脑膜动静脉瘘。 6．2．2 根据引流静脉 (Djindjian)分类：①引流 到硬脑膜静脉窦或脑膜静脉。②引流到硬脑膜静脉 窦，逆行允盈皮质静脉，该 腋白质深部的髓静脉 多扩张，长期口『引起颅内高压。③直接引流到皮质 静脉，是蛛网膜下腔出血的主要原因。④伴有硬脑 膜或静脉湖，常出现占位效应。 6．2．3 Cognal-d(1995年)分类： I型，引流到硬 脑膜静脉窦，血液为顺流，无明显症状。Ⅱ型，引 流到硬脑膜静脉窦，如血液为逆流，为1I a型；血 液逆流到皮质静脉，为1I b型；两者同时存在为Ⅱ a+1I b型。20％颅内高压，l0％颅内出血。Ⅲ型， 直接引流到皮质静脉，无静脉扩张。颅内出血发生 率为40％：Ⅳ型，直接引流到皮质静脉，伴有静 脉瘤样扩张，颅内出血发牛率为65％。V型，引 流入脊髓的髓周静脉。50％出现脊髓症状。 6．2．4 Borden(1995年)分级：I级，直接引流 入脑膜静脉或静脉窦。 Ⅱ级， I级 +皮质静脉引 流 Ⅲ级，仪有皮质静脉引流 6．3 临床症状 ① 颅内杂音 (67％)。②头痛 (50％)，原因 为颅内压增高所致；扩张的硬脑膜动静脉对脑膜的 刺激；少量的硬膜下或蛛网膜下腔出血；皮质静脉 引流。③蛛网膜下腔出血 (20％)，与皮质静脉引 流有关。④ 颅内压增高，原因为静脉窦压力升高， 影响颅内静脉和脑脊液的吸收；继发性静脉窦血栓 形成；巨大的硬膜下静脉湖占位效应；交通性脑积 水。⑤神经功能障碍。⑥癫痫。⑦脊髓功能障碍， 颅后窝 DAVF向脊髓表面引流。⑧其他：如心脏功 能受损等。⑨小儿DAVF临床特点为高流量 (交通 性脑积水)、静脉湖 (非交通性脑积水，Djindjian Iv型)、心功能不全、皮质萎缩及预后较差．死亡 率为67％。 6．4 与部位有关的主要临床表现的发生率 (Las． jaunias，l987年) 见表 4。 第4节 头颈部动静脉瘘 主要包括外伤性头颈部动静脉瘘，特别是外伤 性颈内动脉一海绵窦瘘 、椎动静脉瘘，也包括其他 原因造成的动静脉瘘。下列规范以外伤性颈内动脉 维普资讯 http://www.cqvip.com 【0【僻痫杂志 2005 ! 』I I{ 堡 ! 』! l，rII＼ 【)i ， ．I ， ， ，{·三 一 重! 塑笪互 塑圭矍 耋 垄生兰! ! — ● — — — — — — — — — — — — — — — — — _ — — — — — — — — _ — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 一 颅前窝 海绵安 幕缘 侧宴 乙状窦 窦汇 临J术表现 发 I 硬膜 f～H{』fIL 蛛网膜 卜 出m 颅内H 增高 硬膜下 ff『L肿 中枢抻绛系统症状 半 (％)If J术 发牛率 (％)If缶床表现 发生率 (％) 84 碗 帔{上J⋯ff『L 0 硬膜内出血 70 63 杂 42 蛛网膜下 腔出m 80 5() 说觉 状 28 颅内压增高 60 25 突 83 硬膜下血肿 lO 3 q- 冲经系统症状 3 头痛 42 j ⋯伸 系统症状 44 中枢神经系统症状 l4 临J未表脱 发生率 (％) 碗膜内 血 l5 杂音 7O 视觉症 状 28 盘水肿 22 头痛 46 中枢神 系统症状 l3 周 围冲经 系统症状 7 ． 海绵窦瘘为例，其他部佗病变呵参照。 1 适应证 发现动静脉瘘，均需治疗 急诊适应征：①视力 短时间『人】急剧下降、眼 部症状逐渐加重 、眼『人】 >40-nln ，、②急性脑缺 血造成偏瘫 、意识障碍 ⑧颅『大】血肿．．④海绵窦假 性动脉瘤伴有或／f 伴有鼻衄： 伴有皮质引流 ： 2 禁忌证 全身情况不能耐受治疗，或患 和家属拒绝介 入治疗。 3 术前准备 3．1 术前检查 3．1．1 常规全面体格愉查，特别强调眼部症状， 3．1．2 全脑血管造影：属于确诊性检查。必须有 以下影像，①患侧颈内动脉造影止 、侧位像。②患 侧颈外动脉造影侧位像 ⑧压迫患侧颈动脉时，对 侧颈内动脉造影正位像 ④压迫患侧颈内动脉时， 椎动脉造影侧位像 目的是①明确瘘口位置。雪全【[【『了解脑血流动 力学改变，是否有 “全盗血”现象 ③ 了解侧支 循环状况、Willis环、颈外动脉搜其软膜的侧支循 环。④伴随血管病变或 管变异，a．颈内动脉瘘 口近端、远端或瘘口部位是否伴有似性动脉瘤。b． 其他动静脉瘘。c 多发性动脉瘤、d．其他动脉性 疾病，如动脉粥样硬化、狭窄 、血管发育不良等 e．血管变异，如原始动脉 ⑧静脉引流情况。 3．1．3 CT、MRI、MRA检查：／f 能 示瘘 口的位置， 但可以提示以下，止象，①伴随损伤，如颅骨骨折、脑 损伤或颅内血肿等 ②眼部情况，如突眼程度、眼上 静脉增粗和眼外肌淤血情况 海绵窦强化。 3．2 术前治疗 ①眼部护理，防止角膜溃疡 ②鼻衄患者需行 鼻腔填塞、压迫患侧颈动脉，并注意抗休克治疗。 4 操作方法 治疗途径：通过动脉、静脉、动静脉联合进行 治疗 。 4．1 经动脉途径 一 般选择经股动脉入路 ．特殊病例，可选择经 颈动脉入路一 4．1．1 材料准备：6～8 F导管鞘，6～8 F导引导管； 首选可脱l生球囊及输送系统；等渗造影剂20Oml；导 丝导引微导管、微导丝；液态栓塞剂、显影剂；可控 解脱弹簧圈和解脱系统，游离弹簧圈等。 4．1．2 栓塞要点：①全身肝素化，根据瘘口大小及海 绵窦状况，选择适当型号的球囊。②必须确认球囊位 于海绵窦内，方可解脱。③当瘘口过大，需选用多个 球囊闭塞瘘口时，第 1个球囊应尽可能放远，给第2 个球囊留出守问。④避免栓塞球囊移位，由于引流方 向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。⑤只有单 支引流静脉者，海绵窦腔过大时，可将球囊置于引流 静脉近端。⑥若瘘口过小，可选择适当微弹簧圈栓 塞，最好选择带纤毛弹簧圈。 4．2 经静脉途径 4．2．1 适应证：①瘘 口小或多发，经动脉途径导 管无法到位者。②瘘口位于死角或颈内动脉迂曲。 ③经动脉球囊部分栓塞。④多种原因导致球囊闭塞 瘘口近端颈内动脉，而远端血流逆向充盈瘘口。 4．2．2 栓塞途径：①颈内静脉一岩下窦一海绵窦。 ②眼静脉一海绵窦。 4．2．3 栓塞材料：6～8 F导引导管、导丝导引微 导管 (10、14、18)、微 导 丝 0．18～0．36 mm (0．007～0．014 inch)；液 态 栓 塞 剂 (NBCA、 IBCA、Onyx系统)、显影剂 (超液化碘油、碘苯 酯、钽粉)；可脱性球囊及输送系统 (目前有 Mag． 维普资讯 http://www.cqvip.com 眦InL管病杂志2005年 旦 旦笙 鲞笠!塑 !』 ! rU ． ：! ic系列)；可控解脱弹簧圈和解脱系统 (目前有 GDC、Matrix系统 、EDC系统 、水解弹簧圈系统 、 水膨胀圈系统等)；游离弹簧圈等 4．2．4 栓塞要点：①双侧穿刺，预备动脉通道，造 影观察，伞身肝素化 ②操作轻柔，避免静脉壁损 伤。③弹簧圈填塞力求敛密 ④血流速度快，致弹簧 圈不稳定时，可经颈内动脉放置／f 可脱球囊，以阻断 血流。⑤若弹簧圈填寒不够致密，造影显示还有残余 引流时，可使用 NBCA在弹簧圈间隙内注射。⑥直接 穿刺眼上静脉一般较困难，需要有的医师直接切 开暴露 ⑦如果选择眼 l 静脉作为栓塞途径，条件是 眼静脉要充分动脉化，一般距病变形成至少3个月。 ⑧穿刺成功后要快速操作，在最短的时间内完成栓 塞，避免眼静脉结扎后眼内压的急剧升高。 4．3 动静脉联合治疗 对于复杂的病变，可能要联合两种方法，才能 达到治疗 目的。 4．4 术后处理 ①球囊解脱后应立即正、侧位摄片，球囊 大小、位置，作为术后复查的参照。②卧床 24～36 h，避免头部剧烈转动和恶心 、呕吐。以防 球囊移位。③术后 l周适当使用镇痛 、镇静药物， 防止由于球囊占位引起剧烈头痛 ④ “全盗血” 者闭塞瘘口后，应该绝对保持镇静，给予控制性低 血压和扩容。 5 并发症 ①脑神经瘫痪：一般在2～5周后恢复。②假性 动脉瘤：一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假 性动脉瘤。③球囊早脱：比较少见，可对症治疗。④ 过度灌注：控制性降低血压。⑤栓塞球囊移位：由于 引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。 6 备注 6．1 发病机制 任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂 都会导致直接动静脉瘘，如①直接或间接头部外 伤，伴有或不伴有颅底骨折。②火器伤致颈内动脉 挫伤或撕裂。③眼眶穿刺伤。④医源性创伤：如针 剌或射频治疗、导管导丝损伤、经蝶窦手术、颈内 动脉内膜剥脱术。⑤微小创伤：如喷嚏、呕吐等， 使海绵窦段及其分支存在动脉瘤破裂或先天性发育 不良的动脉破裂。⑥炎症及脑动脉粥样硬化。 6．2 病理分型 ①Parkinson(1967年)分型： I型，颈内动 脉本身破裂；Ⅱ型，颈内动脉分支破裂。②Barrow (1985年)分型：a．颈内动脉与海绵窦直接相通。 b．颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相通。c．颈外动 脉脑膜支与海绵窦相通。d．颈内动脉与颈外动脉 都通过脑膜支与海绵窦相通。 6．3 临床表现 ①眼部症状：视力丧失 (50％ ～54％)，波动 性突眼 (88％)，上眼睑下垂 (85％)，第Ⅲ、Ⅳ、 VI对脑神经麻痹 (分别为 68％、50％、85％)，球 结膜水肿 (59％)，球结膜血管扩张 (100％)，眶 部杂音 (85％)，眼睑肿胀 (47％)，静脉视网膜 病 (38％)，眼内压增高 (79％)及疼痛 (100％) 等。②血管杂音：主要与引流方向有关，可出现于 患侧或对侧额、颞、耳后等部位。③神经功能障 碍。④鼻衄及颅内出血。⑤头痛。⑥同时伴随的创 伤有脑挫伤、脑内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、骨 折 (颅底、眼眶 、视神经管、蝶窦及颅面部)、软 组织损伤、颈部创伤及身体其他部位的骨折。 6．4 疗效判定 ①治愈：瘘 口完全填塞，眼部症状恢复正常， 杂音消失，神经功能障碍逐渐恢复。②好转：瘘 口 部分填塞，眼部症状及其他症状改善。③未愈：栓 塞失败，症状持续存在或加重。 (未完待续) (上接4l8页) 问焦点任于以下两点：以何造影征象作为近乎全闭 塞的标准?对近乎全闭塞的患者手术适应证应如何掌握? 作者认为对高危颅内动脉狭窄的患 ，不宜将造影检查与 支架置人术分开进行，因为造影检查可能造成病情加重， 以致丧失手术机会。如条件允许，应先行 CTA检查。造影 检查发现狭窄段近乎全闭塞时，啦_丁造影晚期观察 “闭塞 段”是否钉少世造影剂快速通过或潴留，并以此为根据， 决定是否施行手术。“闭塞段”未见有造影剂快速通过或潴 留时，可用微导丝及扩张球囊尝试通过 “闭塞段”。对于此 类高危患者，如无其他有效的治疗方法时，可考虑尝试行 血管成形术。 (收稿日期：2005-06-03) (本文编辑：张学锋) 维普资讯 http://www.cqvip.com