NCCN姑息治疗临床指引（2005.2版）

2oo6~ 8月 第6卷第4期 循证医学 The Joumal of Evidence．Based Medicine Aug．2006 Vol_6 No．4 NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 翻译：邱 红． 于世英 (华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心，武汉 430030) [关键词] 姑息治疗；临床指引 [中图分类号] R730 [文献标识码] B [文章编号] 1671—5144(2006)04—0238—16 NCCN palliative Care Practice Guidelines／frranslators： QIU Hong．YU Shi—ying Key words：palliative care；practice guidehne Translators’address： Cancer Center of Ton~i Hospital， Ton~i Medical College， Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China 1 目 录 姑息治疗概述(PAL．1) 姑息治疗评估(PAL．2) 抗肿瘤治疗的获益及风险(PAL。3) 症状：疼痛(PAL．8) 症状：呼吸困难(PAL．9) 症状：厌食／恶病质(PAL．11) 症状：谵妄(PAL．12) 评估 姑息治疗措施 再评估 居丧期照护 姑息治疗 预期生存时间 持续进行 数月到 1年 数周到 数月 数天到 数周 (濒 临死亡 患者 ) 抗肿瘤治疗 症状控制 完善的治疗 心理、文化 及精神支持 资源利用／ 社会支持 临终关怀 对病人希望 尽快死亡要 求的处理 即将死亡病 人的照护问 题 镇静治疗 评估持续进行 — 不满意 j， 加强姑息照护 的强度、向 临终关怀及专业姑息治疗 人员咨询或转诊病人 对家属及治疗 提供者： ·现存问题的 处理 ·居丧期的支 持 ·癌症风险因 素与修 正 a对任何筛选合格符合姑息治疗指征的病人都应由一个多学科专家组成的小组为其制定治疗计划，这个小组包括内科 医生、护士、精神卫生专家及牧师。 b对于那些符合筛选的患者来说，肿瘤专家应将姑息治疗整合人抗肿瘤治疗的整体计划当中。对于某些复杂问题建 议向临终关怀／姑息治疗专家或小组咨询或转诊患者。 图 1 姑息治疗概述(PAL．1) [译者简介] 邱 红(1976-)，女，-Lv．~贵溪人，医学硕士，主治医师，研究方向为恶性肿瘤的姑息治疗。 [通讯作者] 于世英，Tel：027—83662683；E．mail：syyu@tjmu．tjh．edu．cn 疼 状 恰 亡 制 担 感 的 症 不 死 控 负 情 ． 好 及 制 免 的 期 进 轻 强 系 意 良 痛 控 避 当 延 促 感 减 加 关 {l佣． ． ． ． ． 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 239 姑息治疗评估 进行全面姑息治疗评估 ： 。甚 竺 益及风险 — 见PAL-3 ·个体目标与期望 I 。。 ·症状控制 ·完善的姑息治疗计划 ·资源利用与社会支持程度 见 PAL．4 。堡合姑 疗初期的治疗 见PAL．5 情况及标准 a对任何筛选合格符合姑息治疗指征的病人都应由一个多学科专家组成的小组为其制定治疗计划，这个小组包括内科 医生、护士、精神卫生专家及牧师。 b对于那些符合筛选标准的患者来说，肿瘤专家应将姑息治疗整合入抗肿瘤治疗的整体计划当中，对于某些复杂问题建 议向临终关怀／姑息治疗专家或小组咨询或转诊患者。 图 2 姑息治疗的筛选和评估 (PAL．2) 维普资讯 http://www.cqvip.com 循证医学 2006年第6卷第4期 常见症状处理 完善的姑息 治疗计划 望 ／社会I 一一一 支持情况 I ·疼痛 ·呼吸困难 ·厌食／恶病质 ·消化道症状 ·乏力／虚弱／衰弱 ·失眠 ·镇静 ·谵妄 ·抑郁 ·焦虑 ·其他心理问题 ·精神问题 ·生存意愿 ·自主能力 ·无复苏医嘱 ·临终关怀选择 ·医护人员 ·家庭成员 ·经济状况 ·社区支持 ·文化背景 ·精神支持 ·宗教信仰 图 4 姑息治疗评估 II(PAL-4) 疼痛处理措施(见 PAL-8) 呼吸困难处理措施(见 PAL-9) 厌食／恶病质处理措施(见PAL-1 1) 见 NOON肿瘤相关乏力治疗指引 谵妄(见 PAL-12) 见NOON情绪控制指引 完善的姑息治疗计划措施 (见 PAL-14) 社会支持措施(见 PAL-16) 完善的姑息治疗计划(PAL．14) 资源利用／社会支持(PAL．16) 病程早期综合姑息治疗计划的介入(PAL．1 8) 特殊的姑息治疗干预措施(PAL．19) 居丧期处理(PAL．21) 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 241 抗癌治疗 预期生存期 干预措施 ·常规治疗 ·临床试验 数月到 1年 — 数周到 数月 — 差 卜 周(濒死 — 患者) I 再评估 b对于那些符合筛选标准的患者来说，肿瘤专家应将姑息治疗整合人抗肿瘤治疗的整体计划当中，对于某些复杂问题 建议向临终关怀／姑息治疗专家咨询或转诊患者。 图 6 干预措施 I(PAL-6) 2 指引说明 NCCN共识级别： 1级：基于高水平证据，NCCN有统一共识。 2A级：基于低水平证据(包括临床经验)，NCCN 有统一的共识。 2B级：基于低水平证据．NCCN无统一共识(但 没有较大分歧)。 3级：NCCN存在较大分歧。 注：如果没有特别说明，所有证据级别均为2A。 2．1 概述 NCCN姑息治疗指引的 目的是尽可能地帮助 每一个肿瘤患者获得最好生活质量。制定这份指引 的专家涵盖了NCCN成员机构的多个学科组．包括 肿瘤内科学专家、肿瘤外科学专家、神经病学专家、 麻醉学专家、精神病学专家、内科医师、姑息治疗专 业人员、宗教人员、社会工作者以及护士。在多学科 专家的共同努力下，结合他们的临床经验以及目前 具有的科学依据，制订了这份姑息治疗指引。 2．1．1 肿瘤的姑息治疗 过去20年里，肿瘤患者生活质量问题得到越 来越多关注。统计表明，所有确诊为癌症的患者中 有 50％最终死于癌症。有 85％以上需全身化疗的 晚期患者最终死于癌症。随着临终关怀运动在美国 的开展，姑息治疗已经逐渐发展为综合癌症治疗的 一 个组成部分，而不是相互对立的。虽然每年死亡 的癌症患者中有 50％接受了临终关怀治疗．但大部 分患者被推荐进行综合姑息治疗的时机太晚了．以 至于不能充分发挥综合姑息治疗的实际作用。目前 仍然有太多患者没有得到任何关于姑息治疗的建 议。很多肿瘤科医生也抱怨在诊治濒死癌症患者时 很难获得姑息治疗方面的帮助和建议。在抗肿瘤治 疗的连续性计划中，需要更早整合考虑姑息治疗计 划。按照WHO关于癌症治疗中资源配置的模式要 求，姑息治疗、以缓解症状为主的治疗应与抗肿瘤 治疗同时进行。随着病情进展，抗肿瘤治疗可能不 再有效．恰当及时的姑息治疗应成为对患者及家属 后续照护的主要内容。一旦出现症状，就应进行姑 维普资讯 http://www.cqvip.com 242 循证医学 2006年第 6卷第4期 抗癌治疗 预期生存期 ·患 ·家 ·精 教 ·文 干预措施 再评估 b对于那些符合筛选标准的患者来说，肿瘤专家应将姑息治疗整合入抗肿瘤治疗的整体计划当中．对于某些复杂问题 建议向临终关怀／姑息治疗专家咨询或转诊患者。 图7 干预措施 1I【PAL-7) 息治疗，甚至症状产生的原因尚未弄清时也应马上 开始姑息治疗。患者死亡后姑息治疗不能马上结 束，需要一直延续，主要是为患者家属提供居丧期 间的支持。此外，如果判断患者伴有癌症的高风险 因素时也应马上开始姑息治疗．这一时期的姑息治 疗内容主要是一些降低风险因素的处理措施。 制订 NCCN姑息治疗指引的目的是使姑息治 疗能够恰当地与抗肿瘤治疗整合。姑息治疗指引是 按照 NCCN疾病分类治疗指引的编排顺序进行撰 写的，包括筛查、评估、干预、再评估以及治疗调整 措施等方面。在这一版本 NCCN指引中．第一次把 教导患者认识死亡是预期发生事件以及居丧期间 对家属的照护列为癌症持续综合治疗内容。所谓 “良好的死亡”过程，目前认为这种死亡过程不应带 给患者本人、家属、医护人员忧伤和痛苦，应当与患 者及家属的总体愿望相一致，与目前的临床情况、 文化背景及伦理道德标准没有冲突 (见PAL．21)。 Singer及其同事提出了另外一种关于良好死亡过 程的定义，他们认为优秀的姑息治疗可以帮助建立 良好的死亡过程，而杰出的姑息治疗应能够充分控 制疼痛、缓解症状，提高患者的自我控制感、减轻心 理负担，并且能够使现有的情感关系得到加强。充 满同情地与患者及家属明确、持续地交流关于癌症 自然病程和预后的信息．是所有有效姑息治疗的核 心内容。良好的姑息治疗同样需要多学科之间的合 作。最初患者需要的姑息治疗可主要由肿瘤专业组 成员提供，姑息治疗专家协助处理一些顽固的症状 和复杂的社会心理问题。随着疾病进展，患者预期 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指~1(2005．2版) 243 疼痛 预期生存期 干预措施 再评估 图 8 疼痛处理措施(PAL-8) 呼吸困难 预期生存期 干预措施 呼 再评估 b对于那些符合筛选标准的患者来说，肿瘤专家应将姑息治疗整合人抗肿瘤治疗的整体计划当中，对于某些复杂问题 建议向临终关怀／姑息治疗专家咨询或转诊患者。 图 9 呼吸困难处理措施 I【PAL．9) 维普资讯 http://www.cqvip.com 循证医学 2006年第 6卷第 4期 呼吸困难 预期生存期 干预措施 呼 再评估 d如何增加药物剂量及改变给药途径时的等效药物剂量换算方法参照NCCN疼痛治疗指引。 图 10 呼吸困难处理措施II(PAL．10) 寿命只有几个月时，姑息治疗及临终关怀人员所提 供的治疗通常是最符合患者及家属需要的。 2．1．2 姑息治疗指引 制订最初姑息治疗指引时，专家组主要关注的 是预期生存时间为 1年或不到 1年患者的需要。虽 然姑息治疗在病程早期也适用，但专家组认为生命 最后 1年时间内患者的需求包含了教科书及医学 课程中所规定的大部分姑息治疗内容，就像 NCCN 其他按疾病和症状进行分类的指引一样，根据由此 所制订的姑息治疗指引可较好地做出各种临床决 定。 所有的癌症患者初诊时就应进行与姑息治疗 相关的评估筛选。存在以下情况时，即可考虑进行 姑息治疗：处于进展期而又无有效的根治性抗癌治 疗措施的晚期癌症患者、预期生存期为 1年或不到 1年的患者、有严重致残情况的患者以及其他有特 殊姑息治疗需求的患者和家属。不符合姑息治疗标 准的患者复诊时应再次进行评估。对符合姑息治疗 标准的患者，应当进行有关姑息治疗的综合评估， 其中包括判断患者是否伴有需要复杂姑息治疗的 因素。患者的预期生存期是按年、月还是按天计，对 姑息治疗也有特殊指导意义，预期生存期不同，治 疗措施各异。治疗中还需要反复多次评估，根据预 期生存期的变化不断调整姑息治疗措施，一直持续 到患者死亡为止。患者死亡后，还要对患者家属及 医疗照护者提供居丧期的支持，以帮助他们调整由 患者死亡带来的失落感。帮助他们进行自身关于癌 症风险因素的评估以及如何选择降低风险的措施。 下列网站可能对患者、家属及照护人员有所帮助： ·美国临终关怀及姑息治疗学会(www．aahpm． org／) ·Beth Israel医学中心疼痛及姑息治疗专科 (www．stoppain．org／palliative_care／palliative．htm1) ·晚期患者姑息治疗中心(www．capc．org／) 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 245 厌食／恶病质 预期生存期 干预措施 厌食／ 恶病质 数月到 1年 数周到 数月 数天到数 周(濒死 患者) ·治疗导致厌食的可逆性因素(如 药物、胃肠道症状、高钙血症等) ·控制抑郁症状 ·考虑给予食欲刺激药物及适量的 运动 ·考虑向营养专家咨询 再评估 图ll 厌食／恶病质处理措施【PAL-11) ·临终关怀及姑息治疗护士联合会(～ ． hpna．org／) ·国家临终关怀及姑息治疗组织(www．nhpco． org／templates／1／homepage．cfm) ·与癌共存(www．plwc．org／plwc／Home／1。1743， 一 12—001029一oo _ 21—008，O0．htm1) The National Consensus Project已经发表了以 改善生活质量为主要 目的的姑息治疗指引，这份指 引除中晚期癌症外，其他很多疾病在病程中晚期均 适用。这份指引深入阐述了姑息治疗中很多方面的 问题。它建议的照护措施涉及到文化、伦理道德、法 律、生理、心理、精神等多方面的内容。2004年 12 月。国家卫生机构就如何改善终末期患者的生活与 治疗问题举行了专题研讨会，此次会议发表的总结 文章可以很好地帮助理解终末期照护中的很多复 杂 问 题 (http：／／consensus．nih．gov／2OO4／2OO4End OfLifeCareSOSO24htm1．htm)．如对终末期患者的照 护常常由于照护者及照护地点的变换而断断续续． 导致这种姑息治疗缺乏连贯性．不能充分发挥多学 科合作的最大作用。此外，总结文章中还指出目前 医疗机构临床部门的设置使得其他领域的一些治 疗措施不易配合进行，而这些治疗措施可能对大多 数终末期患者则都是必须的，如以改善症状为目的 的姑息性放疗。 2．2 姑息治疗筛查 判断晚期进展期癌症患者是否有有效的根治 性治疗措施，要按照NCCN疾病分类治疗指引进 行。对于那些预期生存期为 1年或不足 1年的癌症 维普资讯 http://www.cqvip.com 246 循证医学 2006年第6卷第 4期 谵妄 预期生存期 干预措施 再评估 继续治疗。 注意 监测 症状 和 生 活质 量 的 变化。并根 据实际情 况随时 调 整 治疗方 法 加强姑 息 治疗强 度 并考 虑向 姑息治 疗 或精 神科 专家 寻求 帮助 及建 议 图 12 谵妄处理措施 I(PAL-12) 谵妄 预期生存期 干预措施 再评估 继续治疗。 注意 监测 症状 和 生 活质 量 的 变化。并根 据实际情 况 随时调 整治疗 方 法 加强姑息治 疗强度并考 虑向姑息治 疗或精神科 专家寻求帮 助及建议 图 13 谵妄处理措施 Ⅱ(PAL-13) 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 247 完善的姑息 预期生存期 干预措施 再评估 图 14 完善的姑息治疗计划 I(PAL-14) 完善的姑息 预期生存期 干预措施 治疗计划 再评估 图 15 完善的姑息治疗计划 lI(PAL-15) 维普资讯 http://www.cqvip.com 循证医学 2006年第 6卷第 4期 资源利用及 预期生存期 干预措施 再评估 图 16 资源利用及社会支持 I(PAL-16) 资源利用及 预期生存期 干预措施 社会支持 ·照护提供者 ·家属 ·经济状况 ·社区支持 ·文化背景 ·精神因素 ·宗教信仰 再评估 图 17 资源利用及社会支持 Ⅱ(PAL-17) 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 249 病程早期提供综合 预期生存期 干预措施 姑息治疗指征 患者情况 ·有精神疾病史 ·有药物滥用史 ·抑 郁评分 高 【>5) (见 NCCN抑郁治 疗指引l ·认知能力受损 ·严重致残情况 ·交流障碍 ·多次要求安乐死 社会情况 ·照护人员短缺 ·社会支持不足 ·经济状况差 ·照护不能及时到位 ·家庭不和睦 ·家庭中有未成年人 ·早期将患者推荐给姑息治 疗或临终关怀专家组 ·与其他医生合作治疗患者 ·将患者推荐到恰当的健康 照护机构 -．精神健康中心 ．．专业社会支持结构 ．．健康照护研究机构 ．．其他 ·社区康复中心提供支持 ．．宗教 ．．学校 ．．社区机构 ·如果时机恰当。应尽早将 患者推荐给临终关怀专家 组成员 评估持续进行 再评估 图 18 病程早期综合姑息治疗计划的介入(PAL-18) 对加速死亡(医生帮助下的自杀、安乐死等)要求的回应 NCCN姑息治疗指引小组成员认为。对安乐死要求最正确的回应措施是加强姑息治疗。然而，如何评估患者安乐死要 求有非常重要的技巧。尤其是对那些认为安乐死永远不为道德接受的临床工作者而言。安乐死要求的背后有深刻含义，需 要进一步探索。澄清安乐死要求背后的含义，有时候不仅仅是开出一张致命的处方那样简单，很有可能拓宽可供选择的有 效治疗措施范围。 ·明确安乐死要求。如果患者委婉地、非直接地提出死亡要求，必须予以明确。不要简单地认为希望死亡快点到来就是希 望得到一张致命的处方。 ·探讨安乐死要求背后的原因。并且找出为什么会有这些原因。 ·再次对症状控制情况进行评估。 ·再次对心理状况进行评估。包括患者的抑郁、焦虑以及悲伤等情绪。 ·询问患者与家属及其他重要人员的关系状况。 ·询问患者个人价值观以及对于苦难的个人看法。 ·解释死亡过程。 ·提供疾病自然病程以及导致死亡的相关信息。 ·强调医疗照护提供者的作用与职责。其中含有恰当时机的临终关怀。 ·讨论安乐死的其他替代方法。撤除治疗措施是否恰当。不给予饮食是否恰当，是否需要通过镇静药物来控制难治性症状。 ·向精神专家咨询。以排除有无心理方面因素。并了解这种因素是否可逆转。 了解当地关于安乐死的立法状况。有些患者可能会混淆法律与道德的区别；对某些症状的处理措施中，如疼痛，撤除 治疗或某些激进的治疗方法并不就是安乐死。目前仅在俄勒冈州安乐死是合法的，而且有特殊的指引。安乐死在美国其 他州都是不合法的。 重新审视你自己作为临床医生对患者这些特殊要求的反应。安乐死的特殊性迫使临床工作者重新考虑个人的、专业 的、道德的、法律上的责任。在实际情况中。涉及到这个问题时对每个患者的处理可能各不相同。需要时，可向伦理道德委 员会、姑息治疗专业机构或经验丰富的同事咨询。患者的情况大多是很复杂的，从多学科方面考虑问题通常都是有益的。 再次明确照护的计划。一旦患者提出安乐死，必须马上进行持续的讨论，通过一些积极的尝试来缓解患者躯体、心理 以及精神上的痛苦。并对患者重申提供持续性照护的承诺。 维持控制症状的相关药物。 图 19 特殊的姑息治疗干预措施 I(PAL-19) 维普资讯 http://www.cqvip.com 250 循证医学 2006年第 6卷第 4期 濒临死亡患者 ·确保持续进行相关评估。 ·努力确保私密性：如提供单人房间等。 ·调整患者体位以维持患者最舒适体位。 ·停止任何诊断性检查。避免不必要的细针穿刺。 ·提供 口腔护理。如涂抹过氧化氢水溶液或 KY胶冻液等。 ·处理尿潴留及便秘。 ·如果不能口服给药。则必须保留其他给药途径。 ·保证患者及家属单独相处、不受打扰的时间。 ·促使家属了解死亡过程并了解即将发生的事情。 ·如果符合家庭自身的观念。则鼓励小孩的探视。 ·努力促使所有家属到达现场。 ·确保所有照护提供者理解并执行相关措施。 ·为家属提供保留尊严的空间。 ·保证一定的封闭性。 镇静 ·考虑向疼痛或姑息治疗专家咨询。 ·对濒死患者可考虑使用镇静药物控制难治性症状。 ·研究显示终末期使用镇静药物并不会加速死亡。 ·灵活正确地使用下列药物可获得良好的镇静效果： 阿片类药物、巴比妥类药物、地西泮、神经弛缓剂及 异丙酚等药物。 图 20 特殊的姑息治疗干预措施 Ⅱ(PAL．20) 姑息治疗效果 “良好的死亡”： 患者方面 ： ·良好的疼痛及症状控制 ·避免死亡期延长 ·促进控制感 ·减轻负担 ·情感关系得到加强 家庭及照护者方面： ·价值观及个体意愿得到 尊重 死亡 患者死亡后的照护 对家属及医疗照护提供者 ： ·医生及相关人员需要马上处理的事情 撤除医疗设施 对尸体进行符合文化背景的、充分尊重的相关处理 提供家属与死者相处的时间 落实有关器官捐赠及尸检事宜 准备预约葬礼的相关事宜 签署死亡证明．填写相关表格 将患者死讯其他曾提供照护的医护人员 ·居丧期支持治疗 正式对患者死亡表示哀悼 确保居丧期间可以获得支持治疗措施 如果家属有要求。可出席相关悼念仪式 ·对家属进行癌症相关风险因素的评估并提 出因素修正措施 对所有照护成员 ·提供支持治疗 图2l 居丧期处理(PAL-21) 患者，在其接受以延长生命为目的的姑息性抗癌治 疗中，应当按NCCN姑息治疗指引进行治疗。如果 患者在其生命的最后几年当中，合并有下列情况时 也适用该指引，包括：一般状况差(ECOG≥3．KPS≤ 50)、高钙血症、中枢神经系统转移、上腔静脉压迫 综合征、脊髓压迫、恶病质、恶性积液、肝肾功能衰 竭或其他严重致残情况：此外还包括有特殊姑息治 疗要求的患者和家属。如果患者不符合上述任何标 准，那么在下一次就诊中应再次评估。如果符合治 疗标准．则接诊患者的主要肿瘤专业组成员应当为 患者进行一次全面的姑息治疗相关评估。 2．3 姑息治疗评估 综合且全面的姑息治疗评估包括如下内容：抗 癌治疗的风险和受益大小；目前躯体及心理症状； 后续的治疗计划；患者个体期望、精神需求以及其 所关注事物等；社会支持及文化背景；对复杂的姑 息治疗措施的接受程度等。目前已有按照疾病分类 的各种 NCCN治疗指引．这些指引注重疾病 自然病 程、相关治疗疗效、患者主要器官功能状况和一般 状况对治疗的影响、患者是否有严重致残等因素， 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2o05．2版) 251 因此姑息治疗中抗癌治疗的风险和受益评估要按 照 NCCN指引进行。症状评估主要集中在常见症 状，如疼痛、呼吸困难、厌食、恶病质、胃肠道症状、 乏力、虚弱、衰弱、失眠、镇静、谵妄、抑郁和焦虑。在 评估时，应当询问患者和家属的生活目标和期望、 姑息治疗措施的优先顺序、对抗癌治疗的期望值、 生活质量相关的精神、宗教、文化等方面要求。此 外，还应询问患者是否需要在I 终时提供一些特殊 的晚期姑息治疗措施，如本人生存意愿情况、是否 需要提前处理一些法律问题以及I}6i终时是否需要 心肺复苏等(见PAL一14和PAL一15)。如果患者存在 下述情况时，早期就需要综合姑息治疗介入：既往 有精神疾病史、药物滥用史、按 NCCN抑郁评分得 分大于 5(见 NCCN抑郁治疗指引)、认知能力受 损、严重致残、交流障碍以及反复要求速死的患者。 存在下述社会情况时，也需要综合姑息治疗的早期 介入：照护人员短缺、社会支持不足、经济状况差、 照护不能及时到位、家庭不和睦以及家庭中有未成 年人等。 姑息治疗干预措施 专家组成员强调了预期生存期对姑息治疗措 施的影响，在处理上应将患者按照预期生存期的长 短分成 3组 ：1)预期生存期为数月到 1年；2)预期 生存期为数周到数月；3)预期生存期为数天到数 周。在指引中详细描述了各组必须进行的以及可以 采用的干预治疗措施。还有一种特殊情况是，生命 只剩最后几个小时，这种情况称为濒死患者。需要 特殊的干预措施。虽然对预期生存期的估计缺乏准 确性，但专家组仍认为按照这种分类是有用的，而 且目前的I}6j床经验足够帮助判断患者的预期生存 期。专家组还指出，最佳的姑息治疗需要不断地评 估并及时调整治疗策略。姑息治疗疗效的主要评价 标准是充分的疼痛及症状控制、避免延长死亡、提 升患者的自我控制感、减轻负担以及对各种关系感 情的加强。如何对各种症状进行良好控制，可以参 见NCCN成人癌症疼痛治疗指引。 预期生存期有数月并且一般状况较好的患者 可能希望继续进行抗癌治疗，延长生存期，尽量减 少癌症相关症状带来的痛苦。抗癌治疗可能包括 常规治疗和参与临床试验。医生、患者、家属应当 对目前所有的抗癌治疗措施进行权衡．就这些抗癌 治疗措施对生活质量的利与弊进行充分的讨论。 预期生存期为数周到数月的患者已经厌倦了 抗癌治疗。多有恋家情绪。更多关心的是后续治疗 的副反应。他们对治疗的目标从延长生存期转变 为维持较好的生活质量 。给这些患者提供姑息治 疗或I}6i终关怀，作为此时的最佳支持治疗是避免更 多的抗癌治疗的有效选择。在描述姑息治疗时需 谨慎，不要将它与I}6i终关怀混为一谈，否则会降低 姑息治疗的实际意义。如果患者预期生存期为数 天到数周，此时应进行足够强度的姑息支持治疗来 控制症状，提高患者舒适感，而不是继续再给予抗 癌治疗。 患者及家属的个人精神、文化、宗教的相关目 标和期望也有可能随着这三个时间段而有所差异。 患者的期望和家庭的需要是很重要的。对于预期生 存期为数月到 1年或数周到数月的患者，明确患者 希望了解多少信息以及需要与家属分享多少信息 非常关键。患者与家属的想法随着时间的推移而改 变。患者除了对其死亡后数月内的事情作出预先安 排之外，也有可能需要预先得到关于死亡过程的相 关指导。另外，也需要对患者及家属作出决定的方 式进行明确，这有助于使患者和家属的目标期望达 成一致。明确患者生活质量方面的期望也非常重 要。通过上述措施 ，可以使患者了解一切措施均是 以患者本身的舒适为根本 目的的。 应当帮助患者修改其生活事件的优先顺序、帮 助处理其生意上的事情、帮助患者按顺序处理个人 事务，包括鼓励患者表达个人感情、处理与他人关 系等。应当指导家属如何控制即将来I临的悲伤情 绪，使其明确患者和家属就死亡过程的目标期望是 值得尊重的。在整个治疗过程中。应当就患者预后 与患者和家属进行明确的、持续的讨论。从而帮助 他们建立实际的治疗期望。Reuben和Naeim认为 中老年的重症患者更为悲观。对疾病预后判断的准 确程度要比医生低很多，这有可能影响他们在疾病 终末期对心肺复苏及其他处理措施的选择。不间断 地向患者传递关于疾病预后的明确信息有助于帮 助患者做出更为正确的选择。所患肿瘤的自然病 程、抗癌治疗的实际作用等都应包括在讨论内容 中。对濒死患者，重要的措施是为患者死亡过程以 及家属可以预见到的悲伤情绪做准备。对家属提供 居丧期的后续治疗和恰当的建议是计划中的重点 内容。除非是患者本人的愿望，应当作好充分的安 排避免患者一个人孤独地死去。 精神和文化上的问题的最佳处理方法是与宗 教专业人员、专业翻译人员、患者专有牧师、患者所 处文化背景的代表等合作解决。不同宗教信仰和文 维普资讯 http://www.cqvip.com 252 循证医学 2006年第 6卷第 4期 化背景导致对死亡的理解及濒死期的处理各不相 同，所有这些差异在事先应有充分的估计并做出周 密的安排。最后，应当利用现有的社会支持和资源． 为患者提供安全的临终照护环境，合格的主要照护 提供人员，方便及时的药物和医疗处理设施。 躯体和心理症状的姑息治疗应当按照现有的 疼痛、抑郁、乏力、营养支持 NCCN治疗指引进行。 对这些指引运用的特殊情况就是要结合考虑患者 的预期生存期，具体在指引中已列出。这些特殊情 况包括何时维持或撤除激进的干预措施．某些姑息 治疗措施的远期不 良反应不作为采用与否的限制 因素。在减轻症状的前提下可以考虑放弃某些器官 功能。进行对患者生命最后几小时内的罕见症状的 处理。营养支持治疗的目标和强度应当随着预后的 逐渐恶化而减弱。过度的肠内或肠外营养治疗实际 上加重了濒死患者的痛苦。在生命的最终数周内。 关于补液和营养支持方面的姑息治疗措施主要是 处理口干和口渴症状。加强对家属的教育。帮助家 属对不能持续喂食而产生的心理困惑。在处理呼吸 困难症状时。随着预期寿命的减少，机械通气和吸 氧的作用越来越小 ，而阿片、安定、岽莨菪碱的作用 越来越强(见 PAL．9和PAL．10)。随着越来越多的 机构对最初版本指引的使用，对其他一些症状的更 专业的姑息治疗干预措施必将会得到进一步发展。 对于预期生存期为数月到 1年的患者．全面的 姑息治疗计划应包括下述内容：对可供选择的姑息 治疗措施进行公开讨论。引导患者表达其个人期望 以及对姑息治疗措施的倾向性，探讨就患者、家属、 医疗照护者之间目标期望的一致性，提供晚期照护 计划的信息等(见 PAL．14和PAL．15)。当患者的预 期生存期减少为数周到数月时，肿瘤专业组成员应 当积极促使恰当的全面姑息治疗措施的实施 ，并且 确保在任何医疗机构都能够进行。对患者期望的死 亡地点也应明确。在医院死亡可能对很多患者和家 属会带来情感上的伤害，有效的姑息治疗措施已经 显示可明显减少在医院中发生的死亡数目。很多癌 症患者希望在家里死亡，然而休斯顿的一项研究表 明只有 34％患者的在家里死亡 ，虽然这个比例有可 能随着宗教信仰的不同而改变。若患者预期生存期 继续减少为数天到数周时，预先制订的姑息治疗计 划必须严格执行，此时应明确有无不抢救嘱咐，并 严格遵守。 特殊姑息治疗措施还包括对速死要求(医生帮 助下的死亡、安乐死)的应对措施(见 PAL．19)，濒 死阶段缓解顽固症状的镇静药物的使用。以及濒死 患者临终前几小时的照护等(见 PAL．20)。对患者 安乐死要求的最恰当的反应措施是加强姑息治疗。 要求安乐死通常预示着患者有未满足的需求。与要 求安乐死的患者进行公开讨论，同时也有可能发现 新的姑息治疗措施。安乐死的一些替换措施包括撤 除治疗、自愿停止进食与饮水。也可给予镇静措施。 医疗照护组成员应使患者明确他们会提供后续照 护措施。对于预期生存期只有几个小时到几天的患 者，可以考虑静脉注射安定、巴比妥类药物或麻醉 药品加强镇静作用，从而控制某些顽固症状。这些 镇静措施最好由姑息治疗专家决定，而且目前从道 义上来说还存在争议。在患者临终前最后几个小 时，允许家属和患者安静地独处。此时不应进行任 何诊断性检查，并随时准备好给家属提供帮助和支 持，制订居丧期的治疗计划。尽量减少患者的分泌 物。通过任何可能的给药途径最大限度控制患者的 谵妄症状。确保患者处于最舒适的体位，注意观察 患者大小便失禁情况。采取必要的遮挡措施为患者 家属保留足够的尊严和私人空间。 2．4 姑息治疗再评估 在 NCCN指引中，与其他疾病分类治疗的指引 相比，难以准确判断姑息治疗措施的疗效。专家组 成员采用的是对美国市民进行几项调查所使用的 调查表。综合考虑这些调查的目的后，在目前还没 有更准确的调查结果报告之前 ，NCCN专家组成员 参照的是Singer’s的调查结果作为姑息治疗疗效判 断的初步标准。满意的姑息治疗必须完全缓解疼痛 并控制相关症状。避免延长死亡，促进患者的自我 控制感，减轻负担，加强各种感情关系。关于“理想 死亡过程”的更好评价方式，这方面的研究目前仍 在进行。目前，应当就治疗措施对患者定期进行上 述5个目标的评估，从而使干预措施得到恰当的加 强。对大多数患者而言，咨询姑息治疗／临终关怀专 家是值得考虑的。 2．5 死亡后 患者死亡后，对家属及照护提供者应继续进行 综合姑息治疗。居丧期间立刻面对的问题是对尸体 进行与文化背景相关的尊重死者的处理，包括去除 一 些医疗设备，为家属提供与死者相处时间．明确 家属关心的器官捐赠及尸检问题。帮助安排葬礼， 准备相关文书，通知保险公司以及曾经给予死者医 疗照护的其他工作人员。提供居丧期间的支持治疗 是必须的，这种治疗大多是从负责死者生前治疗的 维普资讯 http://www.cqvip.com 邱 红，等．NCCN姑息治疗临床指引(2005．2版) 253 肿瘤专业组发出的悼念信开始。对个别患者可以考 虑参加葬礼。悲伤必须被正常化，要早期识别并治 疗病理性悲伤。患者家属可能需要一个情况通报会 议，同时也需要社区提供居丧期间的帮助。居丧期 间的帮助支持最好由经验丰富的临终关怀专家或 精神健康照护专业人士提供。对患者癌症照护的结 束可能是对整个提供家庭癌症照护的开始。提供给 家庭成员具有良好支持的临终关怀照护，可以帮助 家属更好地接受关于癌症风险因素评估以及因素 调整措施的建议。对工作人员也应提供心理社会方 面的支持。 2．6 将癌症姑息治疗指引付诸实施 在疾病的整个发展过程中，任何一个癌症患者 经历的自然病程大多是从与肿瘤专科医生开始的。 最开始，医生和患者都会讨论治疗将会是根治性的 还是姑息性的。最初发展姑息治疗指引的目的是为 了更好地配合恰当的抗肿瘤治疗。随着病情进展， 进一步的抗肿瘤治疗失去了实际意义，此时就应加 强姑息治疗。由于患者之间是有相互影响的，因而 他们是否需要更多的抗癌治疗需要与患者进行公 开的讨论。疾病发展常常使患者由可以自由活动逐 渐发展到卧床不起，一般状况评分下降。当患者的 生命只剩几个小时到几天时，患者多数不能相互交 流。这些患者多数呆在家里，与一位家庭成员或一 位护理人员生活在一起。只需充分理解患者此时处 于自然病程的轨道上，按照姑息治疗指引提供照护 措施．肿瘤专业组人员一定可以为每个病人提供最 恰当的治疗措施。 每一个患者的综合治疗中，有许多姑息治疗问 题需要尽早予以考虑，这一点是显而易见的。与患 者直接接触的肿瘤专业组人员有责任发现并解决 这些问题。明确患者对其余生的生活目标对我们的 姑息治疗是很重要的。患者对这个问题给出的回答 可以提示医护人员，患者是否理解并接受疾病的诊 断和预后。另外，肿瘤学专家必须向患者解释目前 现有的治疗措施以及这些措施对日常生活的影响。 姑息治疗指引的根本 目的就是为每一位患者尽可 能提供最佳生活质量。必须时刻注意以生活质量作 为治疗判断标准，尤其是在决定患者是否需要或继 续进行抗癌治疗时，这一点非常重要。不断为患者 提供真实的信息，有助于帮助患者做出治疗决定以 及建立可能实现的目标和期望。抗癌治疗并不能解 决患者生命终末阶段的问题，让患者理解这一点对 姑息治疗的顺利开展十分关键。姑息治疗是肿瘤专 科治疗的进一步延伸，可以缓解绝症患者的紧张 感。姑息治疗在肿瘤学界得到越来越多的重视，可 以改善患者的最终结局，并且为临床研究和实践开 辟了新的道路。 和患者讨论姑息治疗措施时，对提供医疗照护 的研究机构或社区姑息治疗组成员进行介绍是有 益的，适时的介绍可使患者及家属在整个过程终极 时寻求相关人员的帮助。确诊为肿瘤以及即将来临 的死亡对大多数人而言都是很恐怖的事情，通过向 患者介绍工作组成员，并告诉患者这些人可以帮助 他尽量克服困难 ，可缓解患者的恐惧感 ，这在姑息 治疗中是很重要的。另外，患者与家属以及姑息治 疗组成员讨论疾病 自然病程及预后也很重要，讨论 内容还可涉及同类型癌症及同期别癌症患者的常 见症状及处理方法等。 姑息治疗的目的就是帮助患者及家属理解其 所患疾病，并且开始制订生命末期计划。然而，有时 候患者和家属并不能接受预后，拒绝做生命终末期 的准备工作，这通常提示我们患者并没有充分理解 疾病。此时姑息治疗就应提供相关教育，帮助患者 更好地了解 自己的疾病。当患者的预期生存时间缩 短为数周或数月时，肿瘤学家必须确保已给出晚期 的照护计划。这份计划关注患者的一切需要，并向 患者保证他得到的治疗决不会多于或少于他所期 望的。只有了解患者的目标和期望，肿瘤学专家才 能更好地治疗他们。肿瘤专业人员和临终关怀及姑 息治疗专家组的合作可以从总体上改善患者及家 属的治疗效果。 2_7 展望 姑息治疗指引专家组成员希望通过这份指引 帮助肿瘤专科人员为绝症患者尽可能提供最好的 治疗。将来几年中，专家组成员会进一步完善特殊 姑息治疗干预措施的细节问题，进一步明确姑息治 疗效果的评价方法，专家组成员也将继续采纳 回顾和使用这份指引的其他研究机构提供的信息。 另外．专家组成员也将进一步明确临终关怀治疗推 广中存在的障碍。这些指引与其他的抗癌治疗相比 为患者提供了迥然不同的希望，它不但为死者也为 生者提供了生活的希望。 【收稿日期] 2006—05—08 维普资讯 http://www.cqvip.com