甲状腺手术中喉返神经的应用解剖研究

泰 山 医 学 院 学 报 joURNAL 0F TAISHAN MEDICAL COLIJEGE Vo1．3 1 No．9 2010 679 甲状腺手术中喉返神经的应用解剖研究 孙 梦寒 (1临沂市苍山县卫生职工中等专业学校，山东 苍山 277700) 摘要：目的 通过术中喉返神经的观察与测量为甲状腺手术术中喉返神经的定位和保护提供解剖学基础。方 法 通过术中观察和测量接受甲状腺手术病人的喉返神经的解剖特点及其“区域解剖变异”，预防喉返神经损 伤的措施及保护技巧。结果 勾绕动脉后上行的喉返神经多数(62．54％)位于气管外侧缘中下 1／3的深面；左侧 喉返神经与气管侧壁距离为(5．63±0．58)mm；右侧喉返神经距离为(6．47±0．98)mm。走行于甲状腺背侧叶的喉 返神经大部分(63．96％)位于左右侧叶中内2／5。喉返神经分叉大部分(67．14％)位于 甲状腺下极的后外下方与 甲状腺下极水平距为(0．624±0．021)em。结论 熟悉喉返神经的解剖特点，有选择的进行喉返神经显露，掌握喉 返神经的显露技巧，能够有效的预防喉返神经损伤的发生。 关键词：喉返神经；解剖学；甲状腺；血管 中图分类号：R736 文献标识码：A 文章编号：1004-7115(2010)09-0679-03 Applied clinical anatomic study on recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy SUN Meng——han (Linyi Cangshan Health Workers’Secondary Specialized School，Cangshan 277700，China) Abstract：Objective：To provide anatomic foundation for positioning and protecting recurrent laryngeal nerve in thy— roidctomy．Methods：The traveling of recurrent laryngeal nerve，the feathers of branches and location relation with inferior thyroid artery were observed and measured．The location relation with important structure of thyroid were also observed and measured．Results：Recurrent laryngeal nerve majority(62．54％)lied on the mediate—under of the lateral of trachea1．The distance of the left recurrent laryngeal nerve and the lateral of tracheal was 5．63±0．58mm．The distance of the right recur- rent laryngeal nerve and the lateral of tracheal was 6．47±0．98mm．Recurrent laryngeal nerve traveled through side leaves of thyroid．Recurrent laryngeal nerve majority(63．96％)lied on mediate—intercede 2／5 of side leaves of thyroid．The ma- jority of bifurcation of recurrent laryngeal nerve(67．14％)lied on behind—outside—under of under extremes．The dis— tanee between bifurcation of recurrent laryngeal nerve and under extremeness of thyroid was 0．624±0．021 cm．Conclusion： Knowing every visual angle anatomy of recurrent laryngeal is the important~undation to protect recurrent laryngeal nerve in thyroidetomy． Key words：recurrent laryngeal nerve；anatomy；thyroid；vessel 甲状腺 术 中喉返神 经 (Recurrent Laryngeal Nerve，RNL)损伤是临床常见的并发症，患者主要 表现为单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉 返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息。据统计，甲 状腺手术喉返神经的损伤率国外报道为 0．4～3． 9％ Ill ，国内报道为0．8％ ～7．8％ ’ 。喉返神经 的保护问题一直都是甲状腺外科医生关注的热点与 难点。本课题通过观察和测量喉返神经的行程、分 支特点以及与甲状腺下动脉分支相互关系，为甲状 腺手术术中喉返神经的定位和保护提供解剖学基 作者简介：孙梦寒(1969一)，男，山东苍山县人，主治医师，本科，主要从事人体解剖学教学与科研工作 泰 山 医 学 院 学 报 JOURNAL OF TAISHAN MEDICAL COLLEGE Vo1．3 1 No．9 2010 础。 1 资料与方法 1．1 病例资料 2008年6月 ～2009年6月在我科 行甲状腺手术的326例患者，男性占34．97％(114／ 326)，女性占65．03％(212／326)。283例选择性的 进行 了术中喉返神经显露，占手术病例 86．81％ (283／326)，其中甲状腺腺瘤占7．42％(21／283)，结 节性甲状腺肿占83．39％ (236／283)，甲状腺癌 9． 19％(26／283)。 1．2 测量方法 术中逐层解剖分离各层组织直至 暴露甲状腺、甲状腺下动脉、喉返神经等结构，观察 和测量喉返神经的行程、分支特点以及与甲状腺下 动脉分支相互关系，并观察和测量喉返神经与甲状 腺下极、气管等解剖标志的相互位置关系。 1．3 统计学方法 所测量数值均为 2人 4次应用 同一把游标卡尺(0．02mm，等离子消毒)测量所得 均值，用一(一量) ±s表示，所得测量值用 SPSS软 件统计得到结果。 2 结 果 所有患者手术后第 1天行电子喉镜检查，无一 例声带运动异常。术中喉返神经的解剖情况如下。 2．1 喉返神经上行段的应用解剖 所有 283例手术中，177例 371侧(62．54％， 65．54％)喉返神经位于气管外侧缘中下 1／3的深 面；103例 191侧(36．39％，33．75％)喉返神经位于 气管外侧缘中间 1／3处；3例 4侧(1．06％，0．71％) 位于气管外侧缘中上 1／3的浅表处。上行的喉返神 经基本与气管平行。左侧喉返神经与气管外侧壁距 离的平均距离为(5．63±0．58)mm；右侧喉返神经 与气管外侧壁距离较左侧稍远，平均距离为(6．47 ±0．98)mm。 2．2 喉返神经甲状腺背侧段的应用解剖 在所有手术中，有 181例 382侧喉返神经(63． 96％，67．49％)位于侧叶中内2／5处，有 102例 184 侧喉返神经(36．04％，32．50％)位于左右侧叶中外 4／5处。 2．3 喉返神经的喉外分支类型及分支形态 喉返神经在入喉前以单支为多，占49．12％，分 2支者占32．86％，分多支占 18．02％(见表 1)。有 分支者，可多条分支共同人喉，也可见分支分布到 气管等。 表 1 喉返神经喉外分支情况 2．4 喉返神经分叉点与甲状腺下极的关系 在所有病例中喉返神经的分叉处大部分位于甲 状腺下极的外后下方(190，67．14％)。喉返神经分 叉处与甲状腺下极的平均水平距离为(0．636±0． 67)am，平均垂直距离为(1．170 4-0．213)am。15例 (5．30％)位于甲状腺后外方，且与甲状腺下极平 齐，平均水平距为 (0．625 4-0．08)em；78例(27． 56％)位于甲状腺下极后外上方，与甲状腺下极平 均水平距为(0．624 4-0．021)em平均垂直距离为 (1．135 4-0．151)cm。 2．5 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 甲状腺下动脉进入甲状腺前分为 2条分支或3 条分支后进入甲状腺。喉返神经和甲状腺下动脉两 者关系分为5型。 I型为喉返神经在甲状腺下动脉 之前，Ⅱ型为喉返神经穿行于甲状腺下动脉之间，Ⅲ 型为喉返神经在甲状腺下动脉的后方，Ⅳ型为甲状 腺下动脉穿行喉返神经的分支之间。V型为喉返神 经的分支与甲状腺下动脉的分支相互交叉 。本 组病例中，I型占3．53％，II型占10．60％，Ⅲ型占 55．12％，IV型占 15．90％，V型占11．66％。(见表 2)从研究结果可以看出以 I型和Ⅲ型居多，此两型 动脉与神经分离较远，手术时损伤机会较少。 表 2 喉返神经与甲状腺下动脉的关系结果 泰 山 医 学 院 学 报 J0URNAL OF TAISHAN MEDICAL C0LIJEGE VoI．3 l No．9 2010 3 讨 论 甲状腺术中喉返神经损伤是临床常见的并发 症，患者主要表现为单侧喉返神经损伤引起的声音 嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒 息。喉返神经素来被认为是相当脆弱且隐蔽，对其 保护是甲状腺手术的难点之一，以至于有的医师不 论病变性质一律行甲状腺囊内切除，期望在不显露 神经的前提下对其实行区域保护。术中显露喉返神 经时，医师也多以肉眼识别神经连续性存在来判断 神经完整性，但在再次手术中由于前次手术瘢痕粘 连、解剖结构紊乱和甲状腺癌侵及喉返神经等复杂 甲状腺手术 中显露喉返神经极为困难。特别是 甲状腺癌，作为内分泌外科最常见的恶性肿瘤。单 纯囊内切除保护喉返神经的方法很难达到腺体的全 部切除的根治性目的。因此制约手术彻底性的关键 问题在于如何识别并有效保护喉返神经免受永久性 损伤。 3．1 喉返神经的解剖特点 喉返神经的解剖特点国内外已有较多的报道， 但是大多以尸体解剖报道为主，活体解剖报道较少， 而且“分支型”占得 比例大，“单支型”占得 比例 小 J。本组资料显示喉返神经在喉外以单支为多， 占49．12％，但两支以上也占有一定比例，提示我们 术中不可大意，避免 RNL的损伤。对于喉返神经与 甲状腺下动脉的关系，国内报道的有 5种主要类 型 。本组病例 中，I型占 3．53％，II型 占 l0． 60％，llI型占55．12％，1V型占15．90％，V型占11． 66％。本组资料显示喉返神经位于甲状腺下动脉后 方的最多，故术中可借助甲状腺下动脉这一解剖标 志来寻找喉返神经。 3．2 喉返神经显露适应证 术中是否显露喉返神经争论了数十年，不显露 者认为显露技术难度高，增加损伤机会，显露者认为 术中大胆细心操作可确保喉返神经连续性降低损伤 几率。我们的经验是避免喉返神经的损伤应具体问 题具体分析，在肿瘤较小、位于上级腺体表面时可不 常规显露喉返神经，采用“围钳法”腺体 内切除肿 瘤。显露喉返神经的适应证为：(1)甲状腺腺叶全 切除或近全切除时，先行显露喉返神经，直视下保护 喉返神经；(2)肿物位于腺体背侧时；(3)甲状腺恶 性肿瘤需行中央组淋巴结清扫，尤其是气管两侧有 肿大淋巴结时；(4)甲状腺再次手术时，原有解剖层 次破坏，瘢痕收缩、组织粘连重；(5)术前已有单侧 声带麻痹者；(6)巨大甲状腺肿物或胸骨后甲状腺 肿；(7)已有喉返神经损伤，需行喉返神经探查、修 复者。 3．3 喉返神经辨认 喉返神经的确认主要靠“视觉、触觉、听觉”来 完成。肉眼观察喉返神经常呈白色、发亮的线状，直 径 1—2 mm，可看到纤维走行，或呈蛇形迂曲，其表 面可见细小的滋养血管，如沿神经走行分离 0．5～ 1．0 em，其特点更为明显，容易鉴别。将腺体向上内 气管侧牵拉，用手仔细触诊，可有琴弦的感觉。也可 以借助术中神经监狈4仪来判断。 总之，熟悉喉返神经的行程、分支特点以及与甲 状腺下动脉分支相互关系等解剖特点，手术时有选 择的进行喉返神经显露，掌握喉返神经的显露技巧， 必要时应用神经监测仪，能够有效的预防喉返神经 损伤的发生。 参考文献： [1] Dimov RS，Doikov IJ，Mitov FS，et a1．Intraoperative identifiea- tion of reeurrent laryngeal nerves in thyroid surgery by electrical stimulation[J]．Foli Med(Polvdiv)，2001，43(4)：10—13． [2] 方国恩，施俊又，盛援，等甲状腺疾病 3091例外科治疗分析 [J]．中国实用外科杂志，2004，24(1o)：596—599． [3] 刘继远，韦善文，桂雄斌．甲状腺 良性病变手术与喉返神经损 伤[J]．耳鼻咽喉一一头颈外科，2003，10(6)：333—334． [4]钟世镇．I临床应用解剖学[M]．北京：人民军医出版社，1998： 165． [5] 刘晓莉，孙辉，郑泽霖，等．甲状腺术中喉返神经监测技术的应 用与进展[J]．中国昔通外科杂志，2009，18：409—413． [6] ZHAO J，SUN SQ．Clinical applied anatomic study on RLN and bi- fureation of RLN in endoscopic thyroidectory[J]．Chinese Journal of Surgery。2000(9)：654—655． [7] 朱钰，王宝春．RLN在颈部的局部解剖[J]．解剖学通报，1981， 4(1)：90—94． f收稿 I=1期 2010-07-08)