外周血管疾病介入治疗

374 (Medical Journal ofthe Chinese People’sArmed Police Forces)Vo1 ． 17 No．05 20O6—05出版 [12] 加藤知行，森武生．侧方郭清 是非考间．j．外科，2O0O，62(8)： 924—926 [13] Takahashi T，UenoM，Azekura K et a／．Lateral node dissection and total mesore~ excision for rectal OLrlcer ． Dis Colon Rectum．2OOO．43 (1O)：59—68 [14] Ortiz H·Annandariz P．Anterior resection：do the patients perceive any clinical benefit7．Int J Colonrectal Dis，1996，ll(4)：191—195 【15] Lee SJ，Park YS．Serial evaluation 0f anorectal function following low anterior r ∞ of rectum．Int JColonr~ Dis，1998，13(5—6)： 24l一246 [16] Jehle EC，Hadmel T，Starlinger MJ et a1．Level of the anastomosis does notinfluencefunctional outcome afteranterior rectal resectionfor recta／CO／l~r．Am J sllrg，1995，l69(I)：147—152 【l7J M，Glimellus B，Gmf W a／．Preoperative irradiation af- functional results after surgery for rectal co21cer：results from a randomized study．Dis Colon Roctum，1998，41(5)：543—551 【l8J Matzel KE，Stadel maier U，Muehldorfer S et ．Continence after edonrectal 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http://www.cqvip.com ■啊 (Medic8l Journal~ffthe Chin~People’s Amled Police Forces)Vo1．17 No．05 2006—05出版 37， 1O万。腔内隔绝术(Endovascular exclusion，E、 )或带膜支架 植入术(Endovaseular stent—grafting)的发展丰富了主动脉夹层 的治疗手段并且使手术的创伤减轻，安全性增加[2-4]。 1．1 主动脉 夹层的诊断 主动脉夹层的分型：Stanford分 型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为 A 型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为 B型。 Debakey分型：I型主动脉夹层起源于升主动脉并累及腹主 动脉；Ⅱ型主动脉夹层局限于升主动脉；Ⅲ型主动脉夹层起 源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为ⅢA。累及腹主 动脉者称为ⅢB。主动脉夹层分区：用夹层裂口分区法(8个 区)：O区：裂口位于升主动脉；1区：裂口位于无名干与左颈 总动脉开口之间；2区：裂口位于左颈总动脉与左锁骨下动脉 开口之间；3区：裂 口位于左锁骨下动脉开 口以远的主动脉 弓；4区：裂口位于胸降主动脉；5区：裂口累及腹部内脏动 脉 ；6区：裂 口位于肾动脉以下腹主动脉段 ；7区：裂口位于髂 动脉。主动脉夹层分期：急性期：主动脉夹层发病3 d之内； 亚急性期：3 d一2个月；慢性期：2个月以上。 1．2 主动脉夹层的介入治疗 主动脉夹层首先要内科治 疗。内科治疗的主要目的是控制血压(血压控制在 120／'／0 水平)，防止主动脉夹层的扩张和破裂，同时镇静、止 痛。腔内隔绝术作为治疗主动脉夹层的一种新术式，主要优 点集中体现在其微创性方面。手术前处理包括术前晚 和术晨禁食但不禁水和药物(特别是抗高血压药)，麻醉诱导 前充分水化(静脉输注 1 000 ml晶体液)并给予防治腔内隔 绝术后综合征的制剂和预防性应用抗生素。 1．2．1 适应证 直径大于 5 cm或有并发症的急性期及慢 性期B型3—4区及6～7区主动脉夹层是目前腔内隔绝术治 疗的首选指征；A型0—2区及 B型5区主动脉夹层的腔内隔 绝术治疗虽然存在争议，但可以有条件地行附加手术的腔内 隔绝术。 1．2．2 禁忌证 急、慢性期A型0—2区主动脉夹层及 B型 5区主动脉夹层不适合行常规腔内隔绝术；并存其他疾病预 期寿命不超过 1年者不适合行腔内隔绝术。 1．2．3 主动脉夹层腔内隔绝术术前影像学评估 术前可选 用帆 或 CTA，并结合术中 DSA进行全面精确评估测量。 需要测评的参数主要有：近端瘤颈(左锁骨下动脉开口与夹 层裂口之间的胸主动脉)的长度、内径；主动脉扭曲度；分支 动脉的通畅度；最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假 腔。当需要封闭左锁骨下动脉时，还应认真评估双侧椎动 脉，以便于决定是否需要在隔绝主动脉夹层之前或同时重建 左侧椎动脉。另外，还应常规行彩超评估双侧股动脉和髂动 脉直径，以便根据导人系统的口径选择导人动脉。 1．2．4 腔内移植物的选择 目前，用于治疗主动脉夹层的 腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血 管共同组成。所选移植物需满足两个要求：一是需要有足够 的周向支撑力以保证移植物与主动脉之间紧密贴合，这主要 靠选择移植物直径大于瘤颈直径 10％一20％来实现；二是为 使移植物释放后能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主 动脉内膜，移植物必须维持良好的轴向柔顺性。这主要靠节 段支架设计加置于主动脉弓大弯侧的纵向固定钢丝来实现。 1．2．5 B型主动脉夹层腔内隔绝术的常规手术方法 在装备 DSA的导管室于全麻下进行手术。患者取平卧位，根据术前评 估选择髂动脉未受累的一侧，解剖出股总动脉(或髂动脉)作为 导人动脉。经左肱动脉(或桡动脉)穿刺或切开置入5—6 F带标 尺的猪尾导管至升主动脉行胸主动脉造影(LA()4 )。在监视屏 上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口，测量瘤颈长度、直径、 主动脉夹层最大直径和长度，据此选择适当口径和长度的移植 物。全身肝素化后(肝素1 n l【g，静脉推注)，经导入动脉穿刺将 超硬导丝(O．038 in×260咖，l in=2．54咖)导入真腔并直达升主 动脉，再沿该超硬导丝导人移植物，定位后控制性降压至收缩压 70 nInHg，释放移植物，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常 胸主动脉，远端固定于夹层裂口以远。慢性期夹层可使用低压 球囊适度扩张使移植物贴附严密，急性期因主动脉内膜水肿易 破，移植物释放后不宜再用球囊扩张以免形成新的裂口。经左 肱动脉(或桡动脉)预置猪尾造影导管再次行主动脉造影，注意 观察左锁骨下动脉是否通畅，移植物是否通畅，有无扭曲、移位， 移植物近端或远端是否存在内漏。如造影证实主动脉夹层已被 完全隔绝，假腔不再显影，则退出导管，缝合导人动脉及切口。 1．2．6 并发症 腔内隔绝术后内漏：内漏是指腔内隔绝术后 从各种途径继续有血液反流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以 导致主动脉夹层继续增大甚至破裂。内漏分为四型：I型内漏是 指血液经腔内移植物近心端与自体动脉之间的裂隙流人瘤腔的 现象，目前最有效的处理是在近端再加一段或多段移植物，以彻 底隔绝内漏；Ⅱ型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端 与自体动脉之间的裂隙反流 瘤^腔的现象，Ⅱ型内漏若反流量不 大，可先不处理，留待随访观察中自闭，若反流量大，则需再加一 段腔内移植物将内漏隔绝封闭；Ⅲ型内漏是指从肋间动脉反流 人夹层假腔的现象，—般反流量较小，术后在随访观察中往往能 够自闭；Ⅳ型内漏是指血液从腔内移植物针孔甚或破损处流入 夹层假腔的现象，Ⅳ型内漏的处理一般是再选一段较短的且口 径合适的腔内移植物将原先的破损处隔绝封闭。腔内隔绝术后 综合征是指术后出现的临床征候群，通常现为“三高二低”，即 体温升高(—般不超过38．5"C)，白细胞计数升高(比术前平均升 高10S／L)和c反应蛋白升高；同时红细胞和血小板呈不同程度 的降低。该综合征初步考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓 形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和X线辐 射的影响等综合因素所致。症状较轻的患者经术中和术后小剂 量肾E腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后，—般于两 周内便可逐渐恢复。对症状较重者，当血红蛋白低于8o g／L和 血小板计数低于60×lO~／L时，应及时予以补充。 2 颈动脉狭窄的介入治疗 颈动脉狭窄是脑卒中的重要病因，20％一3o％的脑卒中 病例与颈动脉阻塞性病变有关。以前多用颈动脉内膜剥脱 术，其存在一些缺点：一般手术需全麻，不能监控神经系统状 况；高位颈动脉狭窄不能应用；术后再狭窄不能进行二次手 维普资讯 http://www.cqvip.com 376 (Medical Joumal ofthe Chinese People’s Armed Police Forces)Vo1 ．17 No．05 2OO6—05 出版 术。所以颈动脉内膜剥脱术不是一种完美的手术。逐渐被 介入治疗所代替。2o世纪8o～9o年代初，介人治疗颈动脉 狭窄多限于球囊血管腔内成形术。20世纪 90年代后期开始 行颈动脉内支架术。 2．1 颈动脉内支架术的技术要点 局麻下穿刺股动脉，经 造影明确颈总动脉或颈内动脉狭窄情况(部位、程度、范围、 形态学特征、是否存在颅内段颈动脉病变等)；以0．035英寸 超滑导丝引导造影导管至颈外动脉，并换用 0．035英寸加硬 交换导丝至颈外动脉远端；撤出造影导管，沿加硬导丝更换 相应动脉鞘后，送人 7～9 F导引导管或直接更换 6 8 F长 鞘至颈总动脉分叉处(狭窄)下方 1～2 cm处；经导引导管或 长鞘向颈动脉分别注入肝素5 000 U，尼莫地平0．2 mg；使用 远端脑保护装置(颈动脉滤器、保护球囊)小心越过狭窄段至 颈内动脉颅外段远端，并释放保护装置(打开滤器或充盈球 囊)，颈内动脉过度狭窄的患者不能通过脑保护装置时，可以 小球囊预扩张后再行通过，或换用低剖面保护球囊通过病 灶；用自膨式支架，除严重狭窄者外一般不需行预扩张而直 接送人支架释放系统；将支架送至狭窄段，再经造影证实位 置无误后释放支架；支架置人后常规造影判断疗效，若残余 狭窄超过20％，可做后扩张(用自膨式支架)；回收脑保护装 置(回收滤器或吸空保护球囊，吸空球囊前尚需以吸引管吸 出部分球囊下方血液)。 2．2 颈动脉支架术的合并症 2．2．1 脑栓塞 是颈动脉支架术的主要合并症。在颈动脉 介人手术操作中可出现病灶脱落栓子。操作过程进行脑保 护是非常重要的。 2．2．2 过度灌注损伤 它是由于闭塞、狭窄的颈动脉开通 后。脑组织血供骤然增加，超过脑血管的自主调节能力，造成 脑水肿、毛细血管破裂、血管旁出血以及脑内血肿等。 2．2．3 动脉穿刺部位血肿 是一种较常见的并发症，但大 多不严重，多数经保守治疗可奏效，少数需外科治疗。 2．2．4 颈动脉痉挛、夹层及闭塞 血管内介人操作常可导 致动脉痉挛，大多用血管扩张药后可缓解，一般不会影响血 流。严重的动脉损伤可导致夹层甚至闭塞，在单纯球囊扩张 术时较为常见。 2．2．5 心动过缓 和低血 压 在 颈动脉 内支架术 (Carotid artery stenllng，cAS)术 中，颈动脉球压力感受器受压时，可反 射性引起迷走兴奋造成心动过缓及低血压等，常易发生于球 囊扩张动脉后。持续时间多不长。据文献[5]报道心动过缓 发生率达27．5％～71％，低血压发生率可达 22．4％；可用阿 托品治疗，术前用0．5～1 mg阿托品可预防。严重心动过缓 则需用I临时甚至永久起搏器治疗。 2．2．6 支架再狭窄和支架变形 年再狭窄率为 5．56％，远 低于冠脉支架的再狭窄率。支架的变形主要与支架的选择 有关，早期 CAS选用的球扩支架 Palmaz，由于弹性差，在受压 后不能恢复，发生变形的机率较大，自膨式支架如 Wallstent， SMART等。尚无变形的报道。 2．3 颈动脉脑保护装置 远端滤器装置：是以滤器置于颈 内动脉病变部位的远端，在保持颈动脉前向血流的同时，过 滤、捕获栓子，在手术结束后再回收、撤出栓子。代表产品有 Anff~oguard(Cordis，USA)，FilterWire(Boston，USA)，NeuroShield (MedNova，United Kingdom)。远端阻塞装置：是利用阻塞球囊 在病变远端阻断血流，从而防止栓子进入颈内动脉。目前较 常用的有 Theron球囊和 Percusur~ 。近端阻塞装置： 是在颈总动脉病变近端以球囊阻断颈动脉前向血流，甚至可 通过人工动静脉瘘造成颈内动脉血流逆流，以防止颈总动脉 栓子进人颈内动脉。代表产品是由Parodi等设计的抗栓塞 系统(Parodi Anti—Embolism System，PAES)。 2．4 颈动脉介入技术的展望 随着支架技术及脑保护装置 的发展和进一步完善l6J，有必要进行前瞻性对照研究。目前 有多项对照研究正在进行。大多I临床试验使用了颈动脉脑 保护装置，以提高颈动脉支架术安全性。颈动脉脑保护装置 是一种有广阔前景的新型微创介入器械。相信随着上述随 机对照试验结果的发表，颈动脉支架术一定能成为一种有效 治疗颈动脉狭窄的外科手术替代疗法。 3 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗 肾动脉狭窄是I临床上颇为常见且易被漏诊的疾病。当肾 动脉狭窄严重时(管腔横截面积减少≥70％)，可引起顽固性 高血压、进行性肾功能损害、反复发作的慢性心力衰竭或肺水 肿。因此，及时识别严重肾动脉狭窄并加以治疗，有着十分重 要的I临床意义。由于动脉粥样硬化是当前国内的常见病，我 们只介绍动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄的诊断和治疗。 3．1 肾动脉造影检查 为诊断肾动脉狭窄的“金”。可确 定狭窄的部位、范围、程度、远端分支和侧支循环的情况，以及伴 随的其他解剖异常，从而可决定治疗的对策。但肾动脉造影为 创伤性检查，只在无创性检查难以确诊和(或)考虑进行经皮肾 动脉成形术和支架置人术时再施行。由于肾动脉常由腹主动脉 的后侧发出，因此，宜采用斜位才易观察到肾动脉的开口部。在 检查时还应测量狭窄近、远端的压力阶差，以进一步确定狭窄是 否具有病理生理学上的意义(用5 F以下导管测量跨狭窄部压力 阶差>120 mmHs时有意义)。肾功能受损患者做此项检查时应 注意多饮水，以促进造影剂的排出。 3．2 肾动脉内支架置入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 一 般认为当肾动脉狭窄 ≥70％时，即宜进行血运重建术， 包括介人治疗(肾动脉内支架置人术)_7J或外科手术治疗(肾 动脉旁路移植术)。目的是控制血压以防止高血压的各种并 发症，并防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到改善。 由于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生部位多在肾动脉 开口部或近端。尽管肾动脉成形术有一定疗效，但由于球囊扩 张后动脉壁的弹性回缩和再狭窄发生率高(术后 1年内可≥ 30％)，影响了远期疗效。因此，对这类患者目前主张直接置 人支架。肾动脉内支架置人术的适应症为一侧或双侧肾动脉 狭窄，其程度≥70％，并伴有以下情况之一者：难以用药物控 制的高血压；无其他明确原因所致的轻、中度肾功能损害；非 因心肌缺血所致的反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。禁忌 维普资讯 http://www.cqvip.com 圈圈 ( cal Joumal ofthe Chinese People’s A Pollce№ )voJ．17 N0．05 20O6—05出版 377 证 ：已发生慢性缺血性肾病而需透析治疗者；肾动脉病变过于 弥漫或严重钙化者；因肢体动脉狭窄而难以施行肾动脉狭窄 介入治疗者；兼患其他不能治愈的疾病且生存时间有限者。 肾动脉内支架置人术的再狭窄率为 17％(0 39％)。并发症： 肾动脉穿孔、支架异位等。此外在操作时，还可能因造影剂引 起急性肾功能衰竭或发生动脉粥样硬化斑块所致的栓塞。肾 动脉内支架置人术的方法：局麻下穿刺股动脉，置入导管鞘， 送人 5F猪尾导管置放胸 水平，行腹主动脉造影，然后分别 行双肾动脉造影。分析造影图像，了解肾动脉狭窄的部位、程 度，测量肾动脉狭窄段直径及其临近正常血管腔大小，以便选 择适宜的球囊导管，囊径应 >动脉正常段直径 I眦n，经造影导 管送人导丝，沿交换导丝缓慢送入球囊导管，并准确地置放在 狭窄部位。充盈球囊扩张肾动脉狭窄部，直至狭窄变浅或消 失。更换 Cobra导管测压及造影。肾动脉内支架置入术后若 平均压差<20 mmHg为技术成功标准，并行DSA造影观察效 果。由细导丝将整个支架系统一起送入靶血管段 ，定好位置， 然后回抽导引鞘，扩张气囊使支架膨胀开，穿刺部位加压包 扎。该侧肢体伸直制动24 h。 4 髂、股动脉闭塞的介入治疗 髂、股动脉闭塞可表现为严重下肢间歇性跛行、静息痛、组 织坏疽、缺血性神经病变和废用性肌肉萎缩等症状，给患者的工 作和生活带来极大的痛苦和危害。以往主髂动脉闭塞性病变的 治疗主要是通过主髂动脉重建的外科手术来完成，如主髂动脉 内膜剥脱术，主髂动脉和腋股动脉人工血管旁路移植术等。然 而，由于受外科手术对患者心、肺、肾功能条件的要求，病变波及 范围、程度和术后可能出现的严重并发症的影响，以及患者对麻 醉、手术创伤及危险的担忧等多种因素的限制，部分患者不能或 不愿接受手术治疗。髂、股动脉闭塞主要包括急性动脉栓塞及 血栓形成和慢性动脉硬化闭塞症。 4．1 慢性动脉硬化闭塞症的介入治疗 方法：髂 、股动脉 造影：局麻下行股动脉(对侧)或左侧肱动脉穿刺，穿刺成功 后，送人导丝，再沿导丝送人 5 F猪尾造影导管，行腹主动脉 及双侧髂、股动脉造影(优微显370加～6o rnl，l0～15 ml／s)， 显示腹主动脉近心端闭塞处和腹主动脉主要分支情况，并尽 量延迟显影时问(15 s以上)通过形成的侧支血管来显示髂、 股动脉闭塞段远端的情况；造影后置换0．035英寸直头导 丝．在x线透视监视下，沿髂动脉一股动脉或股动脉 一髂动 脉 一腹主动脉走行方向试探前行，如遇阻力，则稍稍后退，调 整导丝方向后再行试探，直至导丝穿过闭塞段动脉；闭塞血 管成形术：血管开通后，沿导管送人 0．038英寸超硬导丝并 跨过闭塞段血管，置人球囊扩张导管(直径8～16肿n)扩张闭 塞段血管，反复扩张2～3次，每次持续 l0～15 S，扩张后，置 人造影导管，再次行血管造影，观察血管球囊扩张治疗效果； 血管内支架置人：经球囊扩张治疗尚不满意者，可考虑此项 治疗，即沿跨越闭塞段的硬导丝，送人适宜长度和直径的血 管内支架，其中腹主动脉支架直径为20眦n，髂动脉支架直径 为8 10眦n，所用支架的长度依病变长度而定。术后抗凝治 疗：术后常规抗凝治疗 3 d，即肝素 3 000～4 000 U，2／d，术后 每 8～12 h监测凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间，不 超过正常值2倍，以防止并发症发生；如患者无再发症状或 症状明显好转，则拔出导管，继以口服抗凝、抗血小板药物治 疗。在随访中要注意支架折断的风险[引。 4．2 急性动脉栓塞及血栓形成的介入治疗 动脉血栓抽吸 及溶栓治疗：如造影发现有明显的血栓形成则用导管置于血栓 部位，用加InI注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导 管推出血栓，反复数次完成吸栓；或用专用血栓抽吸装置，在导 管前端产生极强的涡流效应，粉碎并将血栓带回管内，这种方法 可快速吸除血栓。然后将溶栓导管插入血栓之中，或将猪尾导 管置入腹主动脉闭塞段的近心端，经导管进行溶栓治疗。溶栓 药物为尿激酶，其具体方法为：首次剂量为 5D万 U，加入50～100 lnI生理盐水中，以1～2万Wmin速度持续注入，溶栓开始前经 导管首先注入肝素钠3 000～5 CIDQ乌皇位。首次剂量溶栓后再次 行血管造影观察溶栓效果，若有效则调整导管位置，再次重复上 述溶栓治疗直至管腔开通；若首次剂量溶栓无效，则置人导丝进 行闭塞血管开通治疗。再术后溶栓及抗凝治疗：术后常规留置 导管进行溶栓和抗凝治疗 3 d。即尿激酶25万 5D万 U／d。肝素 3 Off)～4 000U．2／d。 5 急性肺栓塞的介入治疗 肺动脉血栓栓塞症，简称肺栓塞(PIl】In叩ary embolism，PE) 是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍，其 原因多与深静脉血栓形成有关。深静脉血栓形成隐匿，常常 在毫无察觉中血栓随血液回流堵塞肺动脉。由于血栓的大 小、形状、数量及流人肺动脉速度的不同，临床表现多样。急 性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗，溶栓效果未 能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌证的 存在等限制了溶栓治疗的应用。出现循环功能障碍或再栓 塞是急性肺栓塞患者死亡的主要原因。介入治疗是使急性 肺栓塞患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法。 5．1 急性肺栓塞介入治疗的适应证 目前临床尚未建立急 性肺栓塞介入治疗适应证金标准。1998年召开的国际肺栓 塞研讨会提出适合于急性肺栓塞介入方法治疗的范围是： (1)急性大面积肺栓塞者；(2)血流动力学不稳定者；(3)溶栓 疗法失败或禁忌者；(4)经皮心肺支持禁忌或不能实施者； (5)有训练有素的导管实施队伍。特别对心源性休克或右心 功能不全的患者，介入治疗是应考虑的急诊治疗方法。 5．2 急性肺栓塞介入治疗的方法 5．2．1 导管局部溶栓术 导管局部溶栓术是通过肺动脉造 影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿 激酶、链激酶或 tPa直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓 药物作用下，大多在 30 min内溶解。目前欧美导管溶栓，除 使用普通右冠状动脉FlEA导管或猪尾导管外，还使用专用 顶端多孔溶栓导管，使用的压力枪产生的压力越高，导管插 入血栓内部的溶栓效果越佳。这种方法多在为确定诊断又 无溶栓禁忌证时使用。 维普资讯 http://www.cqvip.com 378 ■圈 (№ Joimud ofth~Otin~People’s Armed Police J Vo1．17 No．05 2OO6—05 Iti11~ 5．2．2 导管血栓吸除术 日本报告的肺动脉内血栓抽吸 术，主要使用FIEA的引导导管。肺动脉造影完成后。用 8 F 的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用 10玎d注射 器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓。需 要反复数十次才能完成吸栓。这种取栓的特点是使用常规 导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。欧美使 用的专用血栓抽吸装置，在导管前端产生极强的涡流效应， 粉碎并将血栓带回管内，这种方法可快速吸除血栓，但同时 过多地吸出较多的血液。 5．2．3 导管、导丝碎栓术 导管、导丝碎栓是将堵塞肺动脉 内的血栓破碎，使肺动脉血流再通。血栓破碎后，小血栓游 离到肺动脉末梢。肺是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够 保留主肺动脉或肺动脉干的血流，末梢小血栓可自溶，使血 流再通。导丝的选用首推泥鳅导丝，前端角度小、柔软且支 撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平。我 们对这种方法的体会是省时、快捷、经济，适合于不同直径的 肺动脉。血栓破碎时不仅限于导丝，造影导管也可同时使 用，可旋转的猪尾导管由5F导管和可弯曲的6F鞘管组成， 通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎血栓，但限于主肺动脉 或肺动脉干等粗大肺动脉。“aI】tbtl或 ’Amptm 取栓装置为8 F导管，导管前端装有转速150000 r／min的叶轮，空气涡轮机 驱动，可将血栓粉碎成微粒。 5．2．4 球囊扩张碎栓术 球囊扩张碎栓术一般应用于急性 或亚急性肺栓塞，血栓位于肺段动脉水平，当导丝碎栓困难 时，选用与肺动脉直径相应的外周球囊导管，经球囊加压后 的挤压作用使血栓碎解。导管、导丝碎栓及球囊扩张碎栓 后，也可使用少量溶栓药物(尿激酶或链激酶)直接由导管注 入患侧肺动脉，促进小血栓的加快溶解。 5．3 导管介入治疗的效果 导管介入治疗急性肺栓塞的对 象一般均为重症患者_9J9。症状愈重，其导管治疗的实施率愈 高[10]。接受介入性检查和治疗的院内病死率为 ll％，积极 检查和治疗的院内病死率达45％。其结果表明了急性大面 积肺栓塞采用介入治疗的重要性。国外和国内先后有数家 医院报告了急性肺栓塞介入治疗，尚未涉及合并症的发生。 国内外报告的经验表明，属于适应证的患者实施导管介入治 疗愈早，其生存率愈高。发病初期病情危重的急性肺栓塞患 者如果能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入治疗对改 善患者的状态和维持血流动力学的稳定有较大意义。 总之，外周血管介入治疗成功率至少在 90％以上。 Nalhamon 。1]报道带膜支架置入成功率 95％；Faltori等_l J 报道成功率为 100％；Lee等[n]报道成功率为96％，随访近3 年，74％假腔完全消失，16％假腔明显减轻。德国多中心注 册研究颈动脉支架植入成功率98．1％，肯定了其有效性和安 全性[⋯。CaRESs研究随访 1年，颈动脉支架植入术后主要 事件与外科无区别[15]。Muller研究肾动脉支架植入成功率 100％ [16] 。 可见外周血管的介入治疗前景非常乐观，当然其 有效性和安全性还有待更大规模的临床研究。 参考文献 [1] Baeharaeh JM，Slovut DP．Endova~tlar lhelllpil~for va dis- earle．AmHeartH0印J，2OO3，1(1)：69—76 【2 J TaylorPit，&dl RE，aeidy．IF．Endovaaeular砸：吐删 of acutetype B aol'tic dissection．Aeta(1air Belg，2OO4，104(5)：513—518 l 3 J l~lorishita K，Kurilmto 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