绝经后骨质疏松症证治特点

2008年 1月第 31卷第 1期 陕 　西 　中 　医 　学 　院 　学 　报 Jan. 2008　Vol. 31　No. 1 Journal of Shaanxi College of Traditional Chinese Medicine ·15　　　· 绝经后骨质疏松症证治特点 3 王小宁 1 　指导 :韩丽萍 2 (11陕西中医学院 2005级研究生 , 陕西 咸阳 712046; 21陕西中医学院 ,陕西 咸阳 712046) 摘 　要 :对绝经后骨质疏松症的中西医病因进行了较全面系统的阐述 ,提出了完善的治疗 ,力求对以后 提高临床疗效产生一定的意义。 关键词 : 绝经 ; 骨质疏松 ; 骨代谢 ; 雌激素 ; 病因病机 ; 证治 中图分类号 : R711. 75　R271. 11 + 6　　文献标识码 : B　　文章编号 : 1002 - 168X (2008) 01 - 0015 - 03 　　绝经后骨质疏松症 ( Postmenopausa - l O steo2 porosis, PMOP)是由多种病因引起的单位体积骨量 减少而易骨折的代谢性骨病 ,多发于绝经两年以 上 , 70岁以下的妇女 [ 1 ] ,又称 I型骨质疏松症。其 病理特征主要为 :卵巢功能衰退 ,体内雌激素水平 下降 ,骨代谢偶联失衡导致骨量减少 ,骨组织显微 结构退化 ,骨密度降低而骨脆性增加 ,甚至引起全 身性骨痛。因其发病缓慢 ,常被人们忽视 ,而成为 无声无息的流行病。但目前其骨折、驼背、致残等 并发症已严重威胁中老年妇女的健康 [ 2 ] ,它不但 是一个医疗问题 ,而且也是一个复杂的社会问题。 1　绝经后骨质疏松症的病因病机 1. 1　现代医学认识 　正常骨代谢周期其骨吸收与 骨形成维持在一种动态平衡状态 ,成骨细胞的骨形 成活动与破骨细胞的骨吸收活动相互偶联 ,不断进 行着骨重建。绝经后骨质疏松症是一种多因素性 疾病。卵巢功能衰退 ,雌激素水平降低是其发病的 首要因素。其主要病理现为 :由破骨细胞介导 的 ,高转换型的快速骨丢失。破骨细胞是一种多核 的骨吸收细胞 ,绝经后破骨细胞数量的增加是绝经 后骨质疏松发病机制的中心环节 [ 3 ]。任何因素引 起的破骨细胞生成过多或过度活化都可以使破骨 细胞的功能亢进 [ 4 ] ,其溶骨能力增强 ,通过皱褶突 排出大量有机酸 ,如碳酸、柠檬酸和乳酸 ,造成局部 酸性环境 ,使骨基质中的不溶性钙盐转变为可溶性 钙盐而溶解。同时破骨细胞还能产生大量的初级 溶酶体并分泌至吸收区 ,降解骨的有机质。在整个 过程中 ,破骨细胞数量的增加是雌激素缺乏和一系 列细胞因子共同作用的结果。 白细胞介素 ( interleukin, IL) - I无论是在体内 还是体外都具有明显的促进骨吸收的作用 ,其机制 为 :直接促进破骨细胞前体细胞的有丝分裂 ,间接 通过介导基质细胞合成骨细胞分泌参与破骨细胞 分化所必须的“下游 ”细胞因子如单核细胞克隆刺 激因子 (M - CSF) ,粒 - 巨细胞集落刺激因子 ( GM - CSF) , IL - 6、IL - 11等 ,从而促进破骨细胞前 体细胞的分化 ,同时还能间接激活成熟的破骨细 胞 ,增强其骨吸收功能。 IL - 6为调节破骨细胞骨 吸收的细胞因子 ,刘祖德等通过从新生大鼠颅骨分 离出成骨细胞 ,观察到其具有分泌 IL - 6的性质 , 而成骨细胞膜上已发现有功能性雌激素受体 ( ER) ,因此认为雌激素对破骨细胞的影响很可能 是通过成骨细胞起作用的 [ 5 ]。肿瘤坏死因子 ( tumor necrosis factor , TNF)由活化的单核吞噬细 胞产生 ,具有强烈的破骨吸收活性 ,它一方面可以 增加破骨细胞的数量并减少骨基质钙化 ,还可抑制 成骨细胞的功能 ,降低成骨细胞碱性磷酸酶的活 性 ,从而促进骨吸收。 此外 ,雌激素缺乏时 ,骨骼对甲状旁腺激素 ( PTH)的敏感性增加 ,可以加速骨吸收。总之 ,绝 经后骨质的丢失过程即 :雌激素水平低下 ,各种细 胞因子综合作用影响破骨细胞的功能 ,造成其数量 的增加 ,骨吸收加快 ,正常骨代谢平衡被打破 ,骨质 快速丢失。 1. 2　中医学的认识 　绝经后骨质疏松症是现代医 学名词 ,祖国医学典籍中无从考证 ,但就其肢体软 弱无力 ,身高缩短 ,脊柱畸形等临床表现判定 ,当属 中医的“骨痿 ”范畴 [ 6 ]。中医认为“肾主骨 ”,《素3 基金项目 :陕西省教育厅专项资助课题 (04JK155) ;陕西省中医管理局专项资助课题 (0398) © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 陕 　西 　中 　医 　学 　院 　学 　报 2008年 1月第 31卷第 1期 ·16　　　· Journal of Shaanxi College of Traditional Chinese Medicine Jan. 2008　Vol. 31　No. 1 问. 痿论 》云 :“肾不生 ,则髓不能满 ;肾气热 ,则腰 脊不举 ,骨枯而髓减 ,发为骨痿 ”。阐述了肾、骨、 髓之间的病理联系 ,说明肾精不足 ,骨髓失养则骨 骼脆弱无力。其次 ,根据中医学“肝肾同源 ”的理 论 ,血藏于肝 ,精藏于肾 ,精能生血 ,血能化精 ,骨骼 的正常功能依耐精血的营养 ,故肝血亏虚是绝经后 骨质疏松症的又一重要因素。《医宗必读 》云 :“阳 明虚则血气少 ,不能润养宗筋 ,故驰纵 ,宗筋弛纵则 带脉不能收引 ,故足痪不用 ”,描述了脾胃与骨骼 的紧密联系。根据中医的“通则不痛 ,痛则不通 ” 的理论 ,现代研究显示 :血瘀状态常为机体整体水 平上宏观结构和功能变化的某种局部的、具体的形 态学改变 ,血瘀的形成与血液成分 ,血流状态 ,血管 壁等病理变化密切相关 [ 7 ]。绝经后妇女由于雌激 素水平下降而致血液流变学出现高、浓、黏聚状态 , 血浆内皮素 ( ET)水平明显上升 [ 8 ] ,此水平与健康 妇女比较差异显著 ,绝经后骨质疏松患者存在血管 内皮功能障碍 ,有明显血瘀的微观分子生物学病理 基础改变 [ 9 ]。可见 ,瘀血阻络也是绝经后骨质疏 松症的一个促进因素。 2　绝经后骨质疏松症的治疗 2. 1　现代医学治疗 　现代医学认为雌激素缺乏是 绝经后骨质疏松症的首要发病原因 ,因此 ,雌激素 替代治疗 (HRT)是防治此症的首选方法 [ 10 ]。雌激 素对维持成骨细胞的功能和抑制破骨细胞的活性 必不可少 ,对骨重建的动态平衡起着重要调节作 用 ,雌激素调节骨髓细胞 ,骨细胞产生细胞因子组 成复杂的网络系统调控骨代谢。但它却存在着激 素无法克服的副作用 ,如增加冠心病事件、中风及 浸润性乳腺癌、子宫内膜癌等的发生风险 [ 11 ] ,因此 长期用药不可行。其次 ,选择性雌激素受体调节 剂 ,使拮抗雌激素对于子宫内膜的刺激成为可能 , 对不同组织的选择性 ,即同时具有拮抗作用和协同 作用 ,可以保护骨骼而不刺激子宫内膜 ,适于担心 发生雌激素相关肿瘤及其高危者选用。另外补钙 和维生素 D3 也是治疗骨质疏松的重要方法 ,但单 纯补钙并不能阻止绝经后骨质的丢失。针对不同 类型的患者 ,现代医学还采用双磷酸盐、氟化物、降 钙素等一系列疗法 [ 12 ]。但对于须持久用药的此症 而言 ,这几种疗法有很多副作用 ,且适用范围较 局限。 2. 2　中医药治疗 2. 2. 1分型证治 　根据此症“多虚多瘀 ”的特点可 以概括其病机为 :肾精亏损、脾胃虚弱、肝血亏虚、 瘀血阻络。因此就可以确定四种相应的治法 :补肾 填精、健脾益胃、补肝养血、活血化瘀。对于肾精亏 损型采用六味地黄汤加减以补肾填精 ;也可用健步 虎潜丸以补骨益气 , 壮骨养血 , 从而使骨密度 (BMD )提高。现代研究证实 ,补肾能改善骨代谢 , 增加骨形成 ,抑制骨吸收和骨丧失 [ 13 ] ;同时还能增 强生成骨细胞的作用 ,阻遏钙的脱失 ,从而达到控 制骨质丢失 ,预防和治疗骨质疏松。以六味地黄丸 为基础加淫羊藿、肉苁蓉的补肾方治疗激素型的骨 质疏松大鼠后 ,骨形态蛋白 (BMP)明显升高 ,骨组 织 I型胶原和骨矿化相关蛋白 (LMP - 1)表达上 调 ,血清骨钙素 (BGP)升高 ,尿钙排泄减少。由此 表明 :补肾方能通过作用于不同组织器官如肾脏、 小肠、骨组织 ,多环节多途径调节骨质疏松大鼠的 骨形成与骨吸收 ,使其达到骨形成与骨吸收相偶 联 ,而防止疏松 [ 14 ]。脾胃虚弱型 ,予以补中益气汤 加减 ,通过调养脾胃为补肾提供物质源泉。陈东 煜 [ 15 ]等运用健脾药通过降低甲状旁腺素 ( PTH )来 抑制骨吸收 ,改善骨质疏松症状 ;同时运用补肾和 健脾则可协同提高血清降钙素 (CT)的浓度 ,从而 起到止痛和抑制骨吸收的作用。肝血亏虚型 ,许 旺 [ 16 ]等运用益肾养肝合剂治疗 110例患者 ,发现 补肾益肝法能明显增加骨质疏松患者的 BMD,并 能有效改善骨痛、腰背疼痛、酸软无力等主要症状。 因此 ,此法是防治骨质疏松的有效途径。对于气滞 血瘀型 ,许多医家采取补虚的基础上 ,运用活血化 瘀取得较好疗效。现代研究发现 :运用补肾活血中 药能增强去势大鼠全身 BMD , BGP也明显升高。 2. 2. 2　中药成方与单味药的研究 　现代用于治疗 绝经后骨质疏松症的古方主要有六味地黄丸、归脾 汤、虎潜丸、十全大补汤、身痛逐瘀汤等。其主要是 通过补肾健脾 ,养血活血而达到预防和治疗骨质疏 松。现今用方的研究主要有 :护骨合剂、荣骨颗粒、 龟丝补骨片、抗骨松冲剂等。荣骨颗粒 [ 17 ] (仙灵 脾、补骨脂、知母、黄柏等 ) ,其立法以补肾为主 ,兼 清热泻相火 ,更适合于绝经后妇女肾虚不足 ,虚中 有热的生理病理特点。抗骨松冲剂 (淫羊藿、女贞 子、熟地、珍珠母等组成 ) ,主要可以抑制破骨细胞 活性 ,激活成骨细胞功能 ,使骨代谢处于骨形成大 于骨吸收的正平衡状态 ,并能升高血钙和血中雌激 素的水平 ,以及对抗维甲酸损伤性腺。龟丝补骨片 具有类似雌激素样作用 ,通过促进钙代谢 ,调整钙 调节激素 ,改善肾虚证。用此方治疗患者六月后 , 血清 BGP水平均显著升高 ,尿 Dpd /Cr (Dpd:脱氧 吡啶啉 ; Cr:肌酐 )比值更早 ,更显著降低。 常用的单味药有鹿茸、龙骨、熟地、黄芪、补骨 脂、淫羊藿、蛇床子、枸杞子、骨碎补、肉苁蓉、川断、 女贞子、菟丝子等 [ 18 ]。现代医学证实 :鹿茸、补骨 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2008年 1月第 31卷第 1期 陕 　西 　中 　医 　学 　院 　学 　报 Jan. 2008　Vol. 31　No. 1 Journal of Shaanxi College of Traditional Chinese Medicine ·17　　　· 脂、淫羊藿、肉苁蓉等中药具有雌激素样作用 ,其中 部分药物能增强下丘脑 -垂体 -卵巢轴的兴奋 ,起 到 HRT的作用。药理研究表明 :淫羊藿对破骨细 胞有直接抑制作用 ,其提取物可以抑制骨髓来源的 破骨细胞的分化形成 ;同时 ,它又能促进成骨细胞 合成分泌碱性磷酸酶和 I型胶原 ,促进成骨细胞分 化 ,从而促进骨形成 [ 19 ]。现代药理学通过对蛇床 子素的研究表明 :蛇床子素能明显抑制去卵巢诱导 的骨高转换 ,防止骨质丢失 [ 20 ]。而蛇床子总香豆 素在高剂量时能完全抑制骨高转换 ,保持骨量正常 水平。中药续断能通过调节内分泌 ,提供大量的微 量元素如锰、锌等 ,促进基质钙化 ,预防骨质疏松。 中医药现代研究已经证实 :祖国医药防治绝经后骨 质疏松症的疗效是肯定的 ,而且具有西药无法取代 的优势。 3　结语 综上所述 ,绝经后骨质疏松症是一种多因素多 环节所导致的全身代谢性骨病。现代医学与中医 学对其发病机理有着不同的认识和研究 ,前者认为 绝经后卵巢功能衰退 ,雌激素水平降低 ,及细胞因 子的作用是导致骨质疏松的重要原因 ;而后者则涉 及多个脏腑及其功能的失调。因此 ,对于绝经后骨 质疏松症的治疗 ,我们必须在现代医学理论指导 下 ,运用中医辨证论治 ,病证合参的思想 ,发挥中医 药得天独厚的优势 ,找到中西医研究的契合点 ,从 而提高绝经后骨质疏松症的临床防治率。 参考文献 [ 1 ]刘忠厚 ,潘子昂 ,王石麟. 原发性骨质疏松症诊断标准 的探讨 [ J ].中国骨质疏松杂志 , 1997, 3 (1) : 115. [ 2 ]刘庆思. 中西医结合诊治骨质疏松症 [M ]. 中国中医药 出版社 , 2001: 225. [ 3 ]周军 ,肖红 ,睦承志. 绝经后骨质疏松与细胞因子 [ J ]. 中国中医骨伤科杂志 , 2004, 12 (3) : 49. 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