2000蛇伤的治疗:混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(上)
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蛇咯 ^ I 舍 龟
5 1 压痛 点在 脊柱肩 胛骨之 间 :左手触 及到痛 性索
条,并用拇示指捏住下压 ,固定到肋骨上 。眼科球后针
头快 速刺过皮 肤 ,直达肋 骨 ,稍 提针 注入镇痛 液 3—
5ml,退针时做皮丘。刀 口线 的方向 与人体 纵轴平行 ,
针头垂直皮肤刺人 .直达 肋骨 骨面 ,稍退 针选痛 性索
条,纵切几刀后纵行疏通剥离出针 。
5.2 至 T4刺突倒方压痛 :刀 口线与菱形肌纤 维方
向一致 ,针体与皮肤呈 60度角刺人 选棘突骨面 ,纵行
疏通剥离 ,横行剥...
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蛇咯 ^ I 舍 龟
5 1 压痛 点在 脊柱肩 胛骨之 间 :左手触 及到痛 性索
条,并用拇示指捏住下压 ,固定到肋骨上 。眼科球后针
头快 速刺过皮 肤 ,直达肋 骨 ,稍 提针 注入镇痛 液 3—
5ml,退针时做皮丘。刀 口线 的方向 与人体 纵轴平行 ,
针头垂直皮肤刺人 .直达 肋骨 骨面 ,稍退 针选痛 性索
条,纵切几刀后纵行疏通剥离出针 。
5.2 至 T4刺突倒方压痛 :刀 口线与菱形肌纤 维方
向一致 ,针体与皮肤呈 60度角刺人 选棘突骨面 ,纵行
疏通剥离 ,横行剥离=
5.3 肩胛骨脊拄缘骨面压痛:患者坐位 ,臂后伸 ,肘背
屈,将肘压向前方 ,这时肩胛骨翘起 :在肩胛骨内缘的
前方注射局麻局封 药物 ,用 斜刃针 刀,针体 与骨 面垂
直,刺 人,在肩胛骨内缘的前方划割 3—4下 。
5.4 注意事项 :① 在背部治 疗时。勿刺过深或勿 入肋
问以免刺伤肋问神经或刺人胸腔。②若有局部肌肉萎
缩现象 ,术后 1周应循序渐进地做功能锻练 ,模仿 老鹰
振趣动作行肩部锻练,即双上臂外晨约 45度角,屈肘 ,
双手扶肩 .双肘 同时向前或后做划圈动作。
6 病案举例
患者 ,男 ,55岁 ,退伍军人。背痛及沉重感5年余 。
10年前在部队参加训练时,背部撞 伤,曾有 局部 背痛 ,
未治而愈。转业后在机关工作,伏案时问较长,背部有
不适感 ,右上肢大幅度活动时背部发紧 ,目渐加重。劳
累后或天气变化时,背痛 明显 ,休 息或局部揉接 、热敷
后 ,症状可减 轻。查:己一 棘突右侧 尖部压痛 ,有钝厚
感。右侧 背肌紧张。胸椎 X线 检查无异 常。诊为右侧
菱形肌损伤 。针刀松解压痛点 ,将钝 厚的软组织切开
松解 ,并调转刀 口把紧张的菱形肌腱膜切断一部分,出
针 :1周后复诊 .背痛消失 。
(m 一08一 )
范存斌 编发 ]
蛇 伤 的 治 疗
混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(上)
.
舒普荣 舒晓虹 崔 健 6
335001 江西省鹰潭市蛇伤 防治研究所
混合毒类毒蛇包括蝮蛇 、眼镜蛇和眼镜 王蛇 等三
神毒蛇 ,其 毒液 中台有 神经毒 、细胞 毒、血 循毒、心脏
毒 、磷脂酶 如 等多种毒性成分。
教蛙蛇、眼镜蛇或眼镜 王蛇咬 伤后的共 同临床特
点是既表现有血液和循环系统损害的症状 ,如出血 、休
克、心律失常、心衰、弥漫性血管内凝血(DIC)等,又同
时出现神经系统受损 的症状 ,周 围神经麻痹 导致骨骼
肌运动麻痹乃至呼吸 肌麻痹及磷脂 酶 等 酶类弓f起
的中毒症状 ,如出血 ,溶血 ,大片组 织坏死 ,呼吸困难 .
甚至呼吸停止.血压下降等表现。被这类蛇 咬伤 的症
状复杂,病情凶险 ,病死率极高
1 竣蛇咬伤的诊断与治疗
蝮蛇是我 国剧毒蛇类中分 布最广 的一种 。南起广
东沿海 ,北至黑龙 江 、吉林 长 白山脉 ,均有 分布:其 中
以浙、湘、赣 、皖、豫诸省分布最广,危害最大。
1.1 临床表现
(1)局部表现;可见牙痕 2十 (但也有 1个或 4
个 ),牙痕呈“八”字形或倒“V”八字形 ,深而清晰 ,间距
0.5—1.2cta。开始仅有 剌痛和麻木感 .伤 口有小量 出
血点 ,周 围红肿发展迅速 ,疼痛加剧 .并有水疱和血疱 .
甚而至皮下癀血 、癀 斑,可向近心端扩散甚至漫及整个
伤肢 ,少量严重者可波及 躯干部。附近淋巴结肿大压
痛 明显。
(2)奎身症状:胸闷、心悸、呼吸急促、鼻翼扇动,严
重时可见呼吸极端 困难 ,因辅助呼吸肌参与呼吸运动,
而在吸气时出现三凹症(胸骨上窝凹陷、锁骨上窝凹陷、
肋间脓凹陷)。头昏目眩、服睑下 垂、视物模糊 、复视 是
蝮蛇伤特有 证候之一 颜面苍 白、肢端湿砖发绀 、血 压
下降 ,心音低钝 ,脉细 逮,此为弥漫性血管内凝血 (DIC)
与休克发生 的前 奏。尿量减 少,呈酱油 色 (血红蛋 白
尿),为蝮 蛇咬伤 急性 肾功能衰竭的特有先兆症状 。
1.2 诊断与鉴别谚断
(1)病史 :能确认为蝮蛇咬伤 ,伤人 的蛇被打死并
能确认为蝮蛇。
(2)帖床表现:①局部症状、全身中毒症状符合蝮
蛇咬伤的临床表现。② 出现艰睑下垂 、复视、血红尿 白
尿(酱油样尿 )即可作出诊断。以上两条凡符合其中一
条即可确诊。
(3)鉴别诊 断;蝮蛇与眼镜 蛇同为混合毒紊 ,二者
毒素成分大同小异 ,症状亦有很多相似之处 ,临床中易
于混淆,必须详加鉴别 。
局部症状_即l镜蛇伤口周围多为水疱,蝮蛇伤多为
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血疱或水、血疱
垒身中毒症状 :眼睑下垂 、复视 、酱油样尿(血红 蛋
白屎)为蝮蛇 伤特有症状 。眼镜蛇伤虽 有视物模糊 而
无 眼瞳下 垂与复视,当其肾功能受损 时,可 以出现屎量
减 少.尿检可有蛋白或管型。
1.3 局部处理法
(1)早期鲒扎 :被 蝮蛇 咬伤后 ,立 即进行 ,争取 时
间 ,越早越好 ,
应以绷带压迫结扎法为好。
(2)扩创冲洗 :用 干净的小 刀或和器在蛇 伤牙痕
处挑开 至皮下 ,以排出蛇毒。针剌时不宜过深 ,刺人皮
下组织 即可。扩创后立即采用井水 、河 水或冷开水加
盐 、肥皂水冲洗伤 口。有条件时可用双氧水 、1:50∞ 呋
哺西林或 1:1000高锰酸钾溶液 冲洗几次 .以去除伤 口
周围蛇毒 ,给 伤口加氧 ,把一些毒紊进行 氧化.碱轻 中
毒症状 ,还可防止局部感染。
(3)针刺放 血排毒 :本法适 用于 咬伤 四肢而又 肿
胀严重时 .分别针刺“八邪”或 八风”穴。使患肢减压。
也可用吸奶器 、拔 火罐及电动吸引器对准伤口吸毒 ,这
对减轻中毒症状有一定疗效
(4)封 闭疗法 :普鲁 卡因注射液加地 塞米橙局部
环形封闭 ,能减少疼痛 、对抗炎症、减轻过敏反应,是早
期防治局部损害的措施。
(5)胰蛋 白醇 的局 部应用 :早期 局部应用疔 效较
好 ,有消除伤口残毒 及促进伤 口愈合的功能。用法为
结晶胰蛋白酶 21130—4000单位加 0 5%普鲁卡因4
2Oral,溶解后在伤 VI上方及周 围进行 浸澜注射或 作环
形封闭。一般只用 1次 ,但可根据病情 重复应用=注
射后严 密观察病情 ,防止过敏发生。胰蛋 白酶 为蛋 白
水解酶 。它能作用 于蛇毒中的蛋白质 使蛇毒分解而失
去毒性作用 ,故能直接破坏多种蛇 毒:此项科研 成果
是云南动物研究所 、广西医科大学 、广州部队蛇伤组等
和有关临床单位共 同研究而获得的。
(6)局部用药:经排 毒后可用 1:500O呋喃西林 溶
液湿敷伤 VI,保持湿润,达到消肿的 目的 :亦可就地取
材 ,采用清热解毒草药 如半边莲(别名半边花)、鬼针
草(别名一包针 )、小莲花 (别名半 枝莲 )、九头狮子 草
(别名项开 VI),l~2种洗净 后加 少许 食盐捣烂取 汁湿
敷于伤 VI四周。要保持草药新鲜.避免发生局部感 染 .
对有水疱 、血疱者 .用消毒针头先抽 出渗出液.对减轻
全身 中毒症状和局部肿胀效果 显著。
创 VI溃烂有腐 肉者,以九一丹撒于溃烂处 ,外敬红
油膏纱布 ,待腐脱新生后改用生肌散、红油膏外敷。红
油膏 :凡士林 3∞g,九一丹 30g,东丹(广丹 )5g’先将凡
士林融化 ,然后棘徐将两丹调入,和匀成膏。
1.4 治疗
(1)西医治疗 :病 因治疗:抗蛇毒 血清。精制抗蝮
蛇毒血清 6tX~O单位 ,加 入 5% 一10%葡萄糖 溶液或生
理盐水静脉点滴 :该药 是从免疫马的血清中提纯 出来
的球蛋白溶 液,用前 同时加 入 10—3orag地 塞米 松注
射 ,可减少或减轻过敏反应的发生:
抗感染 :①预 防破伤风。②抗生素常规应用 =
辅助治疗 :①抗组织胺药 :扑 尔敏可减轻蝮蛇伤 中
毒症状 ,对患肢肿胀消肿亦有明显效果:考虑到组织 胺
等活性物质的释放并非蛇毒中毒致死的主要原因,因此
对抗组织胺药物的疗救不应估计 过高。②肾上腺皮质
激素:肾上腺皮质激素用 于蝮蛇伤 中毒的疗 效是肯定
的。临床中大剂量应用疗效显著。有减轻炎症 和毒血
症状 .抑制洛血 ,防治 休克及血清 反应等作用。常规应
用宜早及大量应用 :以氢化可的松 为例 .每 日剂量不 应
少于 lOOrng,或地塞米松 lomg静脉滴注 ,连续 2—3日。
注意,应同时应用大量广谱抗生紊以防感染。②补液对
于蝮蛇伤也是必不可少的,但必须严格控制剂量 .以减
轻心 、肺、肾负担 。凡能 口服应尽 量 口服 .以少补液 为
原则 .防止并发症 的发生。对 于严 重呕吐和末梢循环
衰竭的病人 ,则应适当补液 ,以纠正 电解质紊乱。
(2)中医治疗:中医辩证:蝮蛇咬伤证属风火毒证型
治法 :泻火清热.散风解毒 。
方药 :升降散和黄连解毒扬加减。
僵蚕 10~15g,蝉衣 3~6g,姜黄 10~20g.黄连 l0~
20g.黄芩 10~20g,黄柏 10—2os,栀子 10—15g,半边莲
30~OOg,大黄 10~30g
中成蛇药选用:①青龙蛇 药:每次 VI服 10片,第 4
小时 1次 ,首次量加倍 。② 季德 胜蛇药 :每次 VI服 ∞
片 .每 4小时 1次 ,首次量加倍。
2 眼镜蛇咬伤的诊断与治疗
眼镜蛇主要分布于长江 以南 各省 ,据 全国各地蛇
伤资料不完全统计 ,眼镜蛇咬伤的病例 占蛇伤发病率
的第 2位 。仅次于蝮蛇咬伤 ,病 死率为 1 6%。
2.1 临床表现
(1)局部表 现 :牙痕 呈 ‘’,仅 见毒 牙 痕 ,也有呈
‘::’
,除毒牙痕外 ,还 出现 副毒牙 痕迹.后者说 明蛇 咬
较探。牙距通常在 1—2em间.牙 距越宽 ,说 明毒蛇体
形越太,中毒量可以较大。伤 VI不流血或少流血 。牙痕
很快闭合.牙痕周 围可 出现 青紫变黑:伤 VI开始剧痛
肿胀,局部由紫变黑 后中心麻 木 .无感觉 、发凉:而肿
胀疼痛向周 围扩展 ,发展迅速 ,常累及患趾 以上 2~3
个 关节 ,甚至整个患肢,肿胀明显的地方常 出现数量大
小不等的水疱 ,穿砬后流 出黄色液体 ,容易合并感染 ,
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局部很快坏死,沿肌腱 索方 向出现大片皮下组织坏死 ,
严重时累及腱膜出现腱膜综 合征 ,肌肉坏死 ,累及骨膜
时弓『起骨坏死 ,当坏死组织溃烂排除时,肌腱及骨膜常
清晰可见。溃疡一旦形成,难 以愈合,愈后常留有瘢 痕
或引起患肢畸形及功能不全 ,甚至残废 。
(2)全 身症状 :一般咬伤后 由于疼痛剧 烈难忍 而
垒身发抖,出冷扦 ,甚至虚脱 ,1~6小 时后 出现发热胸
阎、心悸、恶心呕吐、全身不适 、烦躁不安 、视力模糊、咽
喉疼痛、吞咽困难 、呼吸急促 。体格检查 常发现病人淋
巴结肿大压痛,全身肌肉具有敏感 的碰触压痛感,有 中
毒性肝炎及溶血较重时可见巩膜黄染 ,肝 区压痛,肝肿
大触痛。瞳孔缩小 ,对光反 射迟钝 ,血压 先升后降 ,心
事加快 ,心律不齐 .腹部 压痛 ,肾区 叩痛 ,腑 鸣音减 弱。
最后中毒性休克 以致 昏迷,严重者因急性呼吸衰竭、循
环衰竭 、肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭而死亡。
(3)实验室检查 :末梢血象可见 自细胞增多 ,骨髓
呈反应性 增生活跃 ,血 中 GrIP、GOT、CFK、LI)H增高 ,尿
有蛋 白或 管型 ,心电图呈窦性 tl,动过速 ,一tk,律不整 。
2.2 诊断与鉴刷诊断 有 眼镜 蛇咬伤的病史 ,特 别是
看清楚被 咬的毒蛇 ,若将毒蛇捉住或打死进行辨别 ,诊
斯 比较容 易。如无 这些条 件 ,可根据 咬伤 的时 间、地
点 ,结合临l床表现一般不难作 出诊断。必要 时可作 天
然胶乳凝集的抑制试验等检查来确定 。明确诊断后必
须对其病情进行估计 。
眼镜蛇咬伤容易和 眼镜王蛇 咬伤相混淆 ,两者发
病机制不尽相同,必须加 以鉴别。眼镜王蛇个体较大 .
咬伤发病急促 ,局部剧痛但坏死不 明显 .由于很快出现
呼吸麻痹而死亡 ,所 以比较容易鉴别。
2.3 局部处理
(1)结扎:绷带压迫结扎法为宜。
(2)扩创排毒 :对伤 口作纵行切开 ,不可切断肌腱
或伤及筋膜。
(3)拔火罐 :负压排毒。
(4)胰蛋白酶局部应用。
(5)高锰酸钾溶液局部注入。
(6)普鲁卡因局部封闭。
2.4 治疗
(1)西匡:病 因治疗:抗蛇毒血清
清 1000单位/支 ,I一2支 ,加入 葡萄糖溶 液静脉点滴 ,
病情较重的紧急情况 下可直接作静脉缓慢注射 ,为防
止血清过敏反应可在溶液内加^地塞米松 10一∞哗。
一 般情况下,注射前应作抗蛇毒血清的过敏试验。抗
蛇毒血清应用越早 ,效果越好。
对症治疗 :① 肾上腺皮质激素:肾上蒜皮质激 素有
延缓蛇毒的中毒反应 ,减轻中毒症状的作用。常用 地塞
米松 10一∞瞩 静脉 注射或静脉滴 注 轻 型可口服片
剂。一般用 3天后 停药。②654—2:有改善微循 环.减
轻中毒器官的病理 性损伤作用 ,一般 可用 20—30mgc'd,
分次静脉注 射或点 滴,病 情缓解 后 即可减量或 停用。
③抗生紊:眼镜蛇咬伤后 由于局部肿 胀坏死.加上切开
后台并伤 口感染,局部抵抗力差 ,很容易引起全身感染 .
加重病情 ,所 以应同时给予抗菌治疗。一般可 口服磺胺
类药、黄连紊 、四环素 、红霉紊、麦迪霉紊等 ,必要时给予
肌注或静滴青霉素。④其他药物:蛇毒 中毒早期病人难
于进食时应适当补充能量、水 和电解 质及维生紊 .每天
输液总量视病情而定 ,一般在 1(700~301J0ml。当病^ 出
现一ti"功能不全、心律失常时应注意减少补液量.以免增
加心脏负担,同时给予吸氧 ,必要 时可用利尿剂。⑤局
部坏死是眼镜蛇咬伤的常见合并症之一 .跟镜蛇咬伤大
约有半数以上病人局部出现肿胀坏死。
(2)中匡治疗:中医辨证:眼镜蛇伤,证属风火毒,
风 重于火。
浩法:蔼火清热 ,息风解毒。
方 药:在原方青龙三黄汤基础上加减 :青术香 20g.
龙胆草 20g,黄连 l5g,黄葶 15g,黄柏 l5g,僵 蚕 10g,自
芷 15g,半边莲 20g,馀长卿 10g,仙茅 10g,生大黄 2咄。
晚期 :音并症 、危重症 抢救措 施应 以西 医治疗 为
主 。
中成蛇 药选用:①青龙蛇药 :每次 日服 10片,每 4
小时 1改 ,首次量加倍 。② 季德 胜蛇药 :每次 日服 20
片 ,每 4小时 1次 ,首次量加倍 。
(3)危重症 、合 并症 的处理 :眼镜蛇伤后期常出现
心功能衰竭 、呼吸 衰竭 、肾功能衰竭 等危重 症群时 ,应
及时送有条件的医院进行抢救 。(持续)
(2~000—0"2—23收稿)
抗 眼镜蛇毒血 [马莉萍 编发]
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