2007肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识

中华心血管病杂志2007年11月第35卷第11期 ChinJCartliol，NoveInber20()7，vol.35No.11 ·对 策研究 · 肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 月组 吕 分析。 证据水平 机试验。 证据水平 B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随 肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终 导致患者因右心衰竭死亡。右心衰竭是所有类型肺动脉高 压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的 最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发 展缓慢。然而，右心衰竭的防治也是心血管科医师无法回 避，且越来越重要的卫生保健问题。 在西方国家，随着研究的进展，肺动脉高压已逐渐成为 备受重视的一大类心血管疾病。2004年美国胸科医师学院 (ACCP)及欧洲心脏病学会(ESC)分别依据循证医学证据制 定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和 治疗行为，提出了标准的诊断和治疗，使患者预后得到 很大改善「’召〕。 尽管我国有些单位目前已采用2003年WHO关于肺高 血压(简称肺高压)的最新诊断分类标准，但是大多数单位 在临床工作中仍然存在以下问题:(1)诊断术语混乱，概念 不清晰。(2)缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管 检查和急性肺血管扩张试验(acutepulmon娜 vasodilator testing)，基本没有开展6min步行距离试验。(3)缺乏统一 的治疗，医师往往根据自己的经验来制定治疗方案，导 致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂。因此，迫切需要制 定一个适合我国临床实际的肺动脉高压规范化诊断治疗的 专家共识来指导临床和研究。 为了便于读者了解某一诊疗方法的价值或意义，本专家 共识对支持各诊疗方法循证医学证据等级，以国际通用的方 式表达如下: 1类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和 有效。 n类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点。 lla类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 nb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有 效。 皿类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效 并在有些病例可能有害。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平 A:资料来源于多项随机临床试验或汇总 C:专家共识和(或)小型试验结果。 专用术语说明与定义 一、专用术语说明 主要有肺高血压、肺动脉高压和特发性肺动脉高压三个 概念。 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括肺动脉高 压、肺静脉高压和混合性肺高压。整个肺循环，任何系统或 者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压 (简称:肺高压)，对应英文为“pulmona叮hypertension”。目 前可将肺高压分为5大类，具体分类见肺高压的诊断分类。 肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力 正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导 致的肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力 在正常范围内，所以需要肺毛细血管楔压(PCWP)正常才能 诊断，对应英文为“pulmona叮arterialhypertension”。目前被 划分为肺高压的第一大类。需要强调:本文所叙述的诊断治 疗规范均限于肺动脉高压。 特发性肺动脉高压是肺动脉高压的一种，指没有发现任 何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排 除肺静脉压力增高，对应英文为“idiopathicpulmon柳arte五al hypertension”。 二、定义 肺高压是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力 进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。目 前肺高血压的诊断标准是:在海平面状态下、静息时、右心导 管检查肺动脉收缩压>30mmHg(lmmHg=0.133kpa)和 (或)肺动脉平均压>25mmHg，或者运动时肺动脉平均压 >30mmHg。此外，诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标 准之外，尚需包括pCWp落15mmHg[‘〕。 需要强调，严格的诊断标准应参照右心导管检查数据， 并非无创检查手段估测的数据。 肺高压的诊断分类 通讯作者:胡大一，Email:heart@卿一icc.。rg 1998年以前，肺高压仅分为原发性肺高压和继发性肺 高压两大类。1998年法国Evian会议，将肺高压分为5个大 类，2003年威尼斯会议对Evian诊断分类标准进行修订，将 肺高压共分为5大类，17个亚类(表1)。其中最大的变化是 中华心血管病杂志2以〕7年11月第35 11期 ChinJCardiol，Novenll〕erZ(X)7，VOI.35No.11 废除原发性肺高压的概念，而将其细分为特发性肺动脉高 压、家族性肺动脉高压、相关因素引起的肺动脉高压(例如减 肥药、HIV感染、胶原血管病和先天性心脏病等)。另外，将 肺静脉闭塞病及肺毛细血管瘤这两类疾病分别从肺静脉高 压和混合性肺高压系列转列人肺动脉高压系列里仁’刊。 肺高压分类是根据病因、病理生理及治疗方法的不同而 进行的诊断分类，只有将肺高压患者的诊断定位清楚，才能 制定下一步治疗方案。每一大类肺高压的基本治疗原则都 有很大区别。 微细肺动脉的主要病理改变是中膜肥厚、弹性肺动脉扩张及 内膜粥样硬化。各级肺小叶前或小叶内肺动脉主要表现为 狭窄型动脉病变和复合型动脉病变:狭窄型病变包括肺动脉 中膜平滑肌肥厚、内膜及外膜增厚;复合病变则包括丛样病 变、扩张性病变和动脉炎性病变川。对临床表现复杂、诊断 困难的肺动脉高压患者，尽量争取行肺动脉病理解剖学检 查。 诊 断 表1 2003年威尼斯会议肺高压临床诊断分类 一、肺动脉高压 1.特发性肺动脉高压 2.家族性肺动脉高压 3.相关因素所致 胶原血管病 先天性体一肺分流性心脏病 门静脉高压 HIV感染 药物和毒物 其他:甲状腺疾病，糖原累积症，Gaucher病，遗传性出血 性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切 除 4.因肺静脉或毛细血管病变导致的肺动脉高压 肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤 新生儿持续性肺动脉高压 二、左心疾病相关的肺高压 1.主要累及左房或左室的心脏疾病 2.左心瓣膜病 三、与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压 1.慢性阻塞性肺疾病 2.间质性肺疾病 3.睡眠呼吸障碍 4，肺泡低通气综合征 5.慢性高原病 6.肺泡一毛细血管发育不良 四、慢性血栓和(或)栓塞性肺高压 1血栓栓塞近端肺动脉 2.血栓栓塞远端肺动脉 3非血栓性肺栓塞「肿瘤、虫卵和(或)寄生虫、外源性物质] 五、混合性肺高压 类肉瘤样病，组织细胞增多症，淋巴血管瘤病，肺血管压迫(腺 瘤，肿瘤，纤维性纵隔炎) 建议:我国应采用威尼斯WHO肺动脉高压专题会议对 肺高压的诊断分类原则。按照本分类原则明确患者具体诊 断分类。废弃使用“原发性肺动脉高压、无法解释的肺动脉 高压和继发性肺动脉高压”的诊断名词。 病理解剖 肺动脉高压患者的各级肺动脉均可发生结构重建，且严 重程度和患者的预后有一定的相关性。肌型和弹性肺动脉、 鉴于肺动脉高压诊断的复杂性比8丁，建议患者到肺血管 疾病专科中心或者具有肺血管专业医师的心血管内科、呼吸 内科、免疫内科或小儿内科就诊，进行全面的诊断和功能评 价。建议我国各省市自治区应在本地区建立肺血管病专业 中心，专科医师，建立相应的专科门诊和病房。 建议非肺血管病专业医师，在接诊到可疑肺动脉高压患 者时，应及时将患者转诊到专科医师处进行诊断评价。危重 患者不宜转诊时，应邀请专科医师参与诊治。 一、病史 1.症状:肺动脉高压本身没有特异性临床表现。最常 见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯血、 眩晕或晕厥、干咳。气短往往标志肺动脉高压患者出现右心 功能不全。而当发生晕厥或眩晕时，则往往标志患者心输出 量已经明显下降。需要强调，肺高压患者首次出现症状至确 诊的时间间距与预后有明确的相关性川，因此病历采集时应 准确记录首次出现症状的时间。 2.危险因素:(1)既往史:先天性心脏病、结缔组织病、 Hlv感染史、减肥药物治疗史、肝病及贫血等都是肺动脉高 压病因分类的重要线索，故需要全面采集患者的既往史，这 样既有助明确诊断分类，也有助于发现新的危险因素。(2) 个人史:需要注意患者有无危险因素接触史，如印刷厂和加 油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂等 特殊接触史。(3)婚育史:女性要注意有无习惯性流产史， 男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯流产等病史。 (4)家族史:家族有无肺动脉高压患者至关重要，有无其他 家族遗传病史对于发现新的危险因素、帮助诊断分类亦具有 重要意义。 二、体格检查 肺动脉高压的体征:因肺动脉压力升高而出现P:亢进; 肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音;三尖瓣 关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音;晚期右心功能不 全时出现颈静脉充盈或怒张;下肢浮肿;紫给;右室充盈压 升高可出现颈静脉巨大“a’’波;右室肥厚可导致剑突下出现 抬举性搏动;出现53表示右心室舒张充盈压增高及右心功 能不全，约38%的患者可闻及右室5。奔马律。 颈静脉检查有助于帮助判断右心房压力。患者采取 45“半卧位，尽量取颈静脉搏动最高点至胸骨柄之间的距离， 用厘米表示，再加上SCm(代表右心房到胸骨柄的距离)即 为估测的右心房压力(cmHZo，ICmHZo=0.ogsk几)。右 中华心血管病杂志2007年11月第35卷第11期 ChinJCardiol，November2007，Vol.35No.11 心房压力是判断患者预后的重要指标。 需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提 示诊断。 1.左向右分流的先天性心脏病出现紫纷和柞状指 (趾)，往往提示艾森曼格综合征;差异性紫维和柞状趾(无 柞状指)是动脉导管未闭合并阻力型肺高压(艾森曼格综合 征)的特征性表现。 2.反复自发性鼻蛆、特异性体表皮肤毛细血管扩张往往 提示遗传性出血性毛细血管扩张症。 3.皮疹、面部红斑、薪膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管 杂音等是提示结缔组织病的征象。 三、实验室检查 1心电图:肺动脉高压患者的心电图表现缺乏特异性， 但有助于评价:(1)病情严重程度。(2)治疗是否有效。(3) 肺动脉高压分类。 有以下心电图改变时往往提示存在肺动脉高压:(1) 电 轴右偏。(2)1导联出现5波。(3)右心室高电压。(4) 右 胸前导联可出现ST段压低、T波低平或倒置。其发生机制 是由于肺动脉高压造成右室肥厚，继而心包心肌张力增加影 响心肌供血。肺动脉阻力越高，增加的速度越快(所用时间 越短)，心电图反映心肌缺血的敏感性越高。 需要强调的是:心电图正常不能排除肺动脉高压。 2.胸部X线片检查:肺动脉高压患者胸部X线检查征 象可能有:肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管 稀疏一“截断现象”;右心房和右心室扩大。胸部X线检查还 助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分 流性畸形。 胸部X线检查对于中、重度的肺动脉高压患者有更高 的诊断价值，胸部X线正常并不能排除肺动脉高压。 3.超声心动图:超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的 无创性检查方法，在不合并肺动脉口狭窄、肺动脉闭锁及右 室流出道梗阻时，肺动脉收缩压(sPAP)等于右室收缩压 (sRvP)。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房 压差来估测RvsP。按照改良柏努力公式，右房、室压差大约 等于4v，，v是三尖瓣最大反流速度(耐5)。RvsP=4v，+ RAP(右房压)，右房压可以用标准右房压5一10mmHg计 算，也可以用吸气末下腔静脉塌陷程度估测值。目前国际推 荐超声心动图拟诊肺动脉高压的标准为:肺动脉收缩压〕40 mmHg[10〕。 有些患者只有运动时才会出现肺动脉压升高，因此有必 要对有危险因素的患者进行运动负荷或者药物负荷超声心 动图检查(常用中心静脉泵入腺普注射液)，进行肺动脉高 压的早期筛查。 总之，超声心动图在肺动脉高压诊断中的重要价值有: (1) 估测肺动脉收缩压。(2)评估病情严重程度和预后:包 括右房压、左右室大小、Tei指数以及有无心包积液等。(3) 病因诊断:发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变 所致的被动性肺动脉压力升高。 4.肺功能评价:肺功能评价是鉴别诊断常规检查方法之 一，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均应进行肺功能检查和 动脉血气分析，了解患者有无通气障碍及弥散障碍。 5.睡眠监测:约有巧%阻塞性睡眠呼吸障碍的患者合 并肺高压，肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。 6.胸部CT:主要目的是了解有无肺间质病变及其程度、 肺及胸腔有无占位病变、肺动脉内有无占位病变、血管壁有 无增厚、主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。进行 CT肺动脉造影可使大多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压确 诊，从而避免风险更大的肺动脉造影检查。 7.肺通气灌注扫描:肺动脉高压患者的肺通气灌注扫 描可以完全正常，也可在外周发现一些小的非节段性缺损。 由于肺动脉高压通气功能一般正常，所以往往会呈现WQ 比例失调。肺通气灌注扫描对于诊断慢性血栓栓塞性肺高 压(CTEpH)有比较重要的价值。 8.右心导管检查:右心导管检查不仅是确诊肺动脉高 压的金标准，也是指导确定科学治疗方案必不可少的手 段「‘石〕。对病情稳定、wHO肺动脉高压功能分级1一111级、 没有明确禁忌证的患者均应积极开展标准的右心导管检查。 一般认为以下指标是右心导管检查过程中所必须获得 的参数:(1)心率和体循环血压。(2)上下腔静脉压力、血氧 饱和度和氧分压。(3)右心房、右心室压力和血氧饱和度。 (4)肺动脉压力、血氧饱和度。(5)心输出量、心搏指数。 (6)肺循环阻力。(7)肺动脉阻力。(8)体循环阻力。(9) PCWP。 临床诊断肺动脉高压时，PCWP必须簇巧mmHg。为测 量PCWp和心输出量，推荐使用带有气囊的四腔或者六腔漂 浮导管进行右心导管检查。心导管室工作站应该配备心输 出量测量相应插件与导线，或者单独配备血液动力学监测设 备。 9.急性肺血管扩张试验:部分肺动脉高压，尤其是特发 性肺动脉高压，发病机制可能与肺血管痉挛有关，肺血管扩 张试验是筛选这些患者的有效手段。急性肺血管扩张试验 阳性提示肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉挛状态。研 究证实，采用钙通道阻滞剂治疗可显著改善试验结果阳性患 者的预后〔”几另外，首次急性肺血管扩张试验总肺阻力指 数下降>50%的患者预后优于反应相对较低的患者〔“〕。因 此，患者首次行右心导管检查时，行急性肺血管扩张试验尤 为重要。 试验药物与方法:目前国际上公认可用于急性肺血管扩 张试验的药物有 3种:依前列醇(eP叩rostenol)、腺普 (adenosine)和一氧化氮(nitricoxide，NO)。在国内主要有2 种药物:吸人用伊洛前列素液(11叩mst，商品名:万他维，德国 拜耳先灵公司)和腺昔注射液(商品名:艾朵，辽宁诺康医药 有限公司)。 吸人用伊洛前列素试验方法:在右心导管检查获取了基 线血液动力学资料之后，开始进行急性肺血管扩张试验。吸 人用伊洛前列素剂量是5一10畔，持续吸人约10而n，吸人 中华心血管病杂志2(X)7年11月第35卷第11期 ChinJCardiol，NoveInber20()7，Vol.35No.11 结束立即重复测定肺动脉平均压、心输出量等参数，观察吸 人前后患者的血液动力学变化，判断患者是否试验阳性。 腺昔注射液是国际公认急性肺血管扩张试验用药。具 体试验方法:在右心导管检查获取了基线血液动力学资料之 后，开始从中心静脉或肺动脉泵人腺昔，起始剂量为50陀· kg一’·min一’，每Zmin递增25林9·kg一’·min一‘，直至达到 最大剂量(200一300林9·kg一’·min一’)或最大耐受量。 终止急性肺血管扩张试验的指征包括以下情况:(1) 体 循环收缩压下降超过30%或低于85mmHg。(2)心率增加 超过40%或大于100次/min。(3)心率低于60次/而n并 出现体循环低血压。(4)发生不可耐受的不良反应。(5) 肺动脉压下降达到目标值。(6) 血管扩张剂已应用至最大 剂量。 急性肺血管扩张试验阳性标准:平均肺动脉压下降到 40moHg之下;平均肺动脉压下降幅度超过10mmHg;心 输出量增加或至少不变。必须满足此三项标准，才可将患者 诊断为试验结果阳性。 阳性患者可以口服钙通道阻滞剂治疗。但在治疗12个 月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对钙通道阻滞 剂是否持续敏感。国外研究表明，初次急性肺血管扩张试验 阳性患者中仅54%能够从钙通道阻滞剂治疗中长期获益， 另约46%的患者则变为阴性。因此建议对初次检查阳性的 患者接受钙通道阻滞剂治疗1年后再次行急性肺血管扩张 试验，结果仍阳性则表示该患者持续敏感，可继续给予钙通 道阻滞剂治疗[川。 国内外的研究已经证实，特发性肺动脉高压患者中仅约 10%急性肺血管扩张试验呈阳性，其他类型患者阳性率更 低t‘“1。但国际上仍建议对所有类型的肺动脉高压患者在行 首次右心导管检查时完成急性肺血管扩张试验，以间接判断 患者肺血管的病理改变严重程度和可逆性。 10.肺动脉造影检查指征:(1)临床怀疑有慢性血栓栓 塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据。(2)慢性血栓 栓塞性肺高压术前评价。(3)临床诊断为肺血管炎，需要了 解肺血管受累程度。(4)诊断肺动脉内肿瘤。 需要注意的是:肺动脉造影并非肺动脉高压常规的检查 项目。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造 影可能会导致右心功能衰竭加重，甚至碎死。 四、心肺功能评价 1.6min步行距离试验(6minuteswalktest):6min步行 距离试验是评价肺动脉高压患者活动耐量最重要的检查方 法[3，‘2〕。在西方肺动脉高压临床诊治中心，肺动脉高压患者 首次入院后常规进行此项试验，而且首次住院的6min步行 距离与预后有明显的相关性。此外，6min步行距离试验也 是评价治疗是否有效的关键方法，几乎所有的肺动脉高压新 药临床研究均采用6min步行距离作为主要观察终点〔‘3一川。 建议每例肺动脉高压患者在住院过程中，均进行6min 步行距离试验检测。具体试验操作方法请参阅文献〔巧〕。 试验结果需要按照标准格式记录(表2)。Borg呼吸困难分 级指数与6min步行距离试验结合可用来评价肺动脉高压 患者的心肺功能状态，具体分级方法见表3。 2.WHO肺动脉高压功能评级:1998年第二次WHO肺 动脉高压专题会议上就已经提出对肺动脉高压患者的活动 耐量应该有一个统一的分级评价标准，其分级原则可根据纽 约心脏病协会心功能分级标准修订，但加入了肺动脉高压症 状的描述(表4)。国外研究证实，患者首次人院时的肺动脉 高压功能评级与预后密切相关[3，”，‘创。国内的研究也表明， 首次人院肺动脉高压功能n级的患者预后远好于1级或W 级的患者[‘6丁。 因此，本共识建议对每例肺动脉高压患者都应该进行准 确的功能评级。治疗之后功能评级的变化，是疗效评价重要 指标。 五、早期筛查 目前已知结缔组织病患者、先天性心脏病患者、特发性 肺动脉高压及家族性肺动脉高压患者的亲属、肝硬化患者、 溶血性贫血患者、服用减肥药人群、HIV感染患者、遗传性出 血性毛细血管扩张症患者及亲属等均是肺动脉高压危险人 表26min步行距离试验结果表 姓 名 性别 年龄 病区 病案号 目前诊断 心功能分级 际验日期 步行距离 试验前 试验后 心率 随压 恤氧饱和度 Borg呼吸困难分级 际验中患者出现的症状 备 注 试验者: 报告者: 中华心血管病杂志2007年11月第35 11期 ChinJCardiol.NoveInber20()7，Vol.35No.11 表3 Bo吧scale分级 0级 0.5级 没有任何呼吸困难症状 呼吸困难症状非常非常轻微(刚刚能觉察到) 呼吸困难症状非常轻微 呼吸困难症状轻微(轻) 有中等程度的呼吸困难症状 呼吸困难症状稍微有点重 呼吸困难症状严重(重) 呼吸困难症状非常重 呼吸困难症状非常非常严重(最重) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 表4 WHO肺动脉高压患者功能分级评价标准 l级 患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏 力、胸痛或黑朦 患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会 出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活 3.对肺动脉高压高危险人群定期进行超声心动图或负 荷超声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压(证据水平: C)。 4.对系统性硬化患者应定期(每6一U个月)进行肺功 能检查(如DLco)以明确是否存在肺血管疾病或肺间质疾 病(证据水平:B)。 nb类: 1.对疑诊肺动脉高压的患者，心电图并不是一种有效 筛查肺动脉高压的手段，但心电图可以评估已确诊肺动脉高 压患者的预后 (证据水平:C) 。 2.对疑诊肺动脉高压的患者，胸部X线检查有助于发 现肺动脉高压征象.并可对其他相关疾病进行筛查 (证据水 平:C)。 3.对肺高压确诊或疑诊患者，应进行多普勒超声心动图 检查以明确是否存在心内或大血管分流(证据水平:C)。 4.应由经验丰富的肺血管专业内科医师对患者进行急 性肺血管扩张试验(证据水平:C)。 肺动脉高压诊断流程见图1。 ? ? ? ?? 动量时即出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 治 疗 W级 患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息 时可有气短和(或)乏力，任何体力活动都可加重症状 群。本共识建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定 期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺昔药物负荷超声心 动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行 干预治疗风“〕。 关于肺动脉高压诊断的建议: 1类: 1.对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查，以明确诊 断并判断严重程度(证据水平:A)。 2.对肺动脉高压患者进行右心导管检查及急性肺血管 扩张试验，以指导选择治疗方案(证据水平:B)。 3.对确诊或疑诊的肺高压患者，应进行超声心动图检 查以明确是否存在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏 瓣膜病、测且左心房和左心室大小 (证据水平:A)。 4.应选择短效药物如腺昔或伊洛前列素对特发性肺动 脉高压患者进行急性肺血管扩张试验(证据水平:A)。 5.对肺动脉高压患者常规进行6而n步行距离试验， 以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后 (证据水平:B)。 6.对无明确病因的肺动脉高压患者应进行结缔组织疾 病和HIV感染相关的血清学筛查(证据水平:C)。 na类: 1.对疑诊肺动脉高压的患者，应采用超声心动图估测 肺动脉收缩压，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包积 液等心脏异常(证据水平:C)。 2.对肺高压患者应进行肺功能检查和动脉血气分析以 明确是否存在肺疾病(证据水平:C)。 鉴于肺动脉高压患者治疗方法的复杂性，建议肺动脉高 压患者到专科医疗机构接受治疗。非肺血管病专业医师在接 诊肺动脉高压患者后，建议尽量将患者转送到专科医师处进 行治疗。如因病情危重不宜转诊，应及时请专科医师会诊。 一、肺动脉高压的传统治疗 传统内科治疗包括吸氧、利尿、强心和抗凝。主要是针 对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成。先天性心脏病患 者应尽早行介人封堵或外科修补矫治术。 1.氧疗:肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是血氧饱和度 低于90%;先天性体一肺分流性心脏病引起的肺动脉高压则 无此限制。 2.利尿剂:对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者， 初始治疗应给予利尿剂。治疗期间应密切监测血钾，使血钾 维持在正常水平。 3.地高辛:心输出量低于4口min或心搏指数低于2.5 L·min一‘·m一2是应用地高辛的绝对指征;另外，右心室明 显扩张、基础心率大于100次/min、心室率偏快的心房颤动 等均是应用地高辛的指征〔‘7〕。 4.华法林:为了对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR 控制在1.5一2.0之间。 5.多巴胺:是重度右心衰竭(心功能W级)和急性右心 衰竭患者首选的正性肌力药物，一般起始剂量为3一5此· kg一’·min一‘，可逐渐加量到8一10协9·kg一’·min一’甚至更 高。 二、肺血管扩张剂 目前临床上应用的血管扩张剂有:钙通道阻滞剂、前列 环素及其结构类似物、内皮素受体拮抗剂和5型磷酸二醋酶 抑制剂。 疑诊肺高压 病史、症状、危险因素、体格检查，胸部X线、心电图检查 超声心动图 无需继续进行有 关肺高压的检查 肺高压由左心疾病引起? 左心收缩功能紊乱、舒张功能紊 乱、瓣膜病:给予相应治疗或进一 步检查，如左心或右心导管检查 肺高压由先天性心脏病引起? 结构异常、分流:外科手术、内科治 疗或进一步检查明确病因，如右心或 左心导管检查 肺高压由结缔组织病或HIV引起? 硬皮病、系统性红斑狼疮或其他结缔组织病、HIV:内科治疗、 进一步检查如右心导管检查 肺高压由慢性血栓栓塞所致? 慢性肺栓塞是否确诊?能否手术治 疗?肺血管造影 肺高压由肺部疾病或缺氧所致? 进一步行CT、M叹】检查协助诊断:外科 血栓取除术或内科治疗:抗凝治疗 肝性肺病、缺氧或睡眠障碍:内科治疗、吸 氧、给予适当的正压通气;进一步检查如右 心导管检查 肺高压对活动耐量的影响? 对每例患者进行活动耐量测试:基线状态、 估计预后，治疗过程中动态记录变化 准确检测血液动力学手段? 右心导管检查 测量肺动脉压、右心房压、肺毛细血管楔压、跨肺压 差、心输出量、肺血管阻力、混合静脉血氧饱和度 及进行急性肺血管扩张试验 图1 肺动脉高压诊断流程图 况选择钙通道阻滞剂，基 础心率较慢的患者选择二 氢毗吮类(nuazifon);基础 心率较快的患者则选择地 尔硫草(dilitazem)。为避 免并发症的发生，推荐使 用短效药物，并从小剂量 开始应用，在体循环血压 没有明显变化的情况下， 逐渐递增剂量，争取数周 内增加到最大耐受剂量， 然后维持应用。应用1年 还应再次行急性肺血管扩 张试验重新评价患者是否 持续敏感，只有长期敏感 者才能继续应用。 2.前列环素类药物: 静 脉 依 前 列 醇 (e卯prostenol)是第一个在 欧洲上市的前列环素类药 物，对各类肺动脉高压患 者都有明显疗效。后来依 次有伊洛前列素、曲前列 环素、贝前列环素等药物 相继在欧洲、美国、日本等 国家上市用于治疗肺动脉 高压。除了贝前列环素之 外，其他前列环素类药物 均取得较好疗效。 目前在我国只有吸人 用伊洛前列素(商品名:万 他维)上市。该药可选择 性作用于肺血管，其化学 性质较依前列醇明显稳 定。国内已经有不同类型 肺动脉高压患者在使用吸 人用伊洛前列素，疗程长 短不一。国外研究表明， 对于大部分肺动脉高压患 者，该药可以快速降低肺 血管阻力，增加心输出 1.钙通道阻滞剂 :只有急性肺血管扩张试验结果阳性 的患者才能从钙通道阻滞剂治疗中获益。由于钙通道阻滞 剂有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功能 衰竭加重、诱发肺水肿等危险，故对尚未进行急性肺血管扩 张试验的患者不能盲目应用钙通道阻滞剂。对正在服用且 疗效不佳的患者应逐渐减量至停用。 对急性肺血管扩张试验结果阳性的患者应根据心率情 量〔‘4·’81。该药静脉注射表现为双相消除的特点，平均半衰 期分别为3一smin以及15一30min。起效迅速，但作用时间 较短。因此建议，每天吸人治疗次数为6一9次。每次吸人 的剂量应该因人而异，具体需要急性肺血管扩张试验确定。 根据目前国内的经验，每次吸人剂量至少在5一20此，每天 吸人6次。长期应用该药，可降低肺动脉压力和肺血管阻 力，提高运动耐量，改善生活质量。应强调，使用该药吸人治 疗的肺动脉高压患者需接受雾化器使用培训，以避免不恰当 应用而浪费药品，并确保达到最佳疗效。 3.内皮素受体拮抗剂:内皮素受体拮抗剂目前在国外已 经有双重内皮素受体拮抗剂波生坦和选择性内皮素A受体 拮抗剂西他生坦上市。二者都是口服治疗肺动脉高压的药 物。其中波生坦是2002年正式在欧洲批准上市，目前已经 有多项多中心对照临床试验结果发表，均证实该药可改善肺 动脉高压患者的临床症状和血液动力学指标，提高运动耐 量，改善生活质量和生存率，推迟临床恶化的时间〔‘9-2，〕。欧 洲和美国的指南认为该药是治疗心功能nl级肺动脉高压患 者首选治疗药物〔’，221。西他生坦刚刚在国外上市，其疗效、 不良反应及安全性需要进一步评价。 我国目前仅有波生坦(bosentan，商品名:全可利，瑞士爱 可泰隆公司产)上市，其在我国注册的适应证有特发性肺动 脉高压以及硬皮病相关肺动脉高压，在国外还有先天性心脏 病相关肺动脉高压的适应证。目前推荐用法是初始剂量 62.smg，2次/d，连用4周后加量至125mg，2次/d维持治 疗。需要特别注意，由于具有潜在的肝脏毒性，建议治疗期 间至少每月监测1次肝功能。如转氨酶增高小于等于正常 值高限3倍，可以继续用药观察;3一5倍之间，可以减半剂 量继续使用或暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶 恢复正常后再次使用;5一8倍之间，暂停用药，每2周监测1 次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药;但当达8 倍以上时，需要立即停止使用，终生不再考虑重新用药。 国内已有近80例患者接受了波生坦治疗，主要是特发 性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压以及先心病相关 肺动脉高压的患者。治疗初步结果显示，疗效明显、安全性 好。可以降低肺阻力，增加心输出量，改善患者的运动耐量。 45型磷酸二醋酶抑制剂:目前国外治疗肺动脉高压的 此类药物只有西地那非(sllden浦1，美国辉瑞公司)正式上 市，商品名为“REvATlo”〔2，〕。我国目前尚未批准西地那非 用于肺动脉高压的适应证，也没有用于治疗肺动脉高压的专 用剂型。需要注意，国内已有患者正在使用西地那非或伐地 那非(varden葫1)治疗肺动脉高压，但剂量与方法较混乱。西 地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即20mg，3次/d治 疗[’B〕。而伐地那非治疗剂量的国内经验为smg，1次/d持 续2一4周后过渡为smg，2次/d，略低于国外应用的剂 量[24〕。 5.联合药物治疗:联合药物治疗能够增强疗效，减轻单 一药物剂量过大引起的不良反应，是肺动脉高压治疗研究的 方向。但目前国内外均尚无大规模、随机对照临床研究试验 循证医学证据支持联合药物治疗。 6.其他:NO吸人治疗，因无法监测吸人浓度，不便长期 应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其 作为长期治疗药物。精氨酸是合成NO的底物，补充L一精氨 酸能增加NO的合成，降低肺动脉压，是一种辅助性治 疗〔25一。浙江大学医学院第一医院陈君柱等，〕尝试使用内 皮祖细胞移植治疗了巧例特发性肺动脉高压患者，初步取 得较好的疗效，但病例数尚少，且远期预后有待观察。 三、房间隔造口术 经充分上述内科治疗之后，患者症状仍无明显好转，即 可推荐患者进行房间隔造口术。人选标准:重度肺动脉高压 (重度肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压>70mmHg)患 者;经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和(或)右心衰 竭等待肺移植或心肺联合移植;静息状态下动脉血氧饱和度 >90%，红细胞压积>35%，确保术后能维持足够的体循环 血氧运输;患者及家属同意进行治疗并签署知情同意 书「28.29〕。排除标准:超声心动图或者右心导管证实存在解 剖上的房间交通;右房压>20nun Hgo 目前，房间隔造口术国内报道较少，对于没有条件使用 前列环素的发展中国家和地区，wHO推荐开展此项技术。 主要目的是减轻右心负荷，增加左心搏出量而改善症状。 四、肺移植 在国外，单侧肺移植、双肺移植、活体肺叶移植及心肺移 植已较广泛应用于肺动脉高压患者的治疗，主要指征:经充 分内科治疗而无明显疗效的患者。肺移植术明显延长了这 些患者的寿命和生活质量，术后患者可以停止使用治疗肺动 脉高压的药物〔30]。 我国已有肺移植治疗肺动脉高压的报道，建议有条件的 单位，在严格掌握手术指征的前提下积极开展此项技术治疗 终末期肺动脉高压。 五、基因治疗 国外已有成功报道，但距离临床推广使用尚需时日[3l〕。 关于肺动脉高压内科治疗的建议: 1类: 1.对肺动脉高压患者应给予吸叙治疗，使动脉血氧饱 和度始终维持在90%以上(证据水平:C)。 2.如果缺乏血管扩张试验阳性证据，不能仅凭借经验 对肺动脉高压患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平:C)。 3.WHO功能分级m级的肺动脉高压患者，如果不适合 应用钙通道阻滞剂治疗或治疗无效，建议长期应用波生坦治 疗(证据水平:A)。 na类: 1.特发性肺动脉高压患者应接受华法林抗凝治疗(证 据水平:B)。 2.对不合并右心功能衰竭且血管扩张试验阳性的肺动 脉高压患者，给予口服钙通道阻滞剂治疗(证据水平:C)。 3.WHO功能分级m级的肺动脉高压患者，如果不适合 应用钙通道阻滞剂治疗或治疗无效，适合长期吸入伊洛前列 素治疗(证据水平:B)。 4.WHO功能分级W级的肺动脉高压患者，应用波生坦 治疗(证据水平:A)。 nb类: 1.对结缔组织病或先天性心脏病相关肺动脉高压患者 进行急性肺血管扩张试验(证据水平:C)。 2.对结缔组织病或先天性心脏病相关的肺动脉高压患 986 者考虑抗凝治疗(证据水平:C)。 3.WHO功能分级W级的肺动脉高压患者，选择吸入伊 洛前列素治疗(证据水平:C)。 周达新 高润霖 傅向华 林曙光 戚文航 程显声 柯元南 黄 岚 葛均波 柳志红 黄 峻 蒋文平 胡大一 黄从新 韩雅玲 4.WHO功能分级111级的肺动脉高压患者.选择西地那 非或伐地那非治疗(证据水平:C)。 陈君柱 荆志成 黄德嘉 霍 勇 秘书组:荆志成 徐希奇 蒋 鑫 张 炜 m类: 1.未进行急性肺血管扩张试验.仅凭经验即对肺动脉 参 考 文 献 高压患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平:A)。 2.WHO功能分级ul级或IV级肺动脉高压患者选择前 列腺素El地尔治疗(证据水平:C)。 3.WHO功能分级111级或IV级的肺动脉高压患者选择 ACEI或ARB治疗(证据水平:C)。 肺动脉高压治疗流程见图2。 肺动脉高压的治疗 心功能分级n/111/W级 传统治疗 口服抗凝剂+利尿剂+吸氧+地高辛 急性肺血管扩张试验 口服钙通道阻滞剂 心功能W级心功能11、111级 持续敏感 波生坦 或 吸人伊洛前列素 或 西地那非 或 伐地那非 波生坦 吸人伊洛前列素 联合治疗 继续应用钙 通道阻滞剂 房间隔造口术或肺 移植 图2 肺动脉高压治疗流程图 编写组成员(按姓氏笔画排序):王广义 朱鲜阳 余再新 吴炳祥 张维君 胡大一 荆志成 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生 王广义 王乐民 宁田海 刘雪芹 阮英卯 何建国 余再新 吴炳祥 张卫泽 张维君 李广平 李新立 王乐民 沈节艳 刘雪芹 陈君柱 马爱群 朱鲜阳 张 运 沈卫峰 方 全 许玉韵 张 晓 沈节艳 [11而ceedingOf3rd worldsymposiumonPulmona叮Arterial Hypertension.Venice，Italy，June23一5，2(X)3.JAm Coll Cardiol，20(j4，43(ZSupplS):15一5. 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