投保单

货物运输保险投保单 投保人 Applicant 联系人及联系电话Contact Person and Contact Number 投保人地址及邮编Address and Post Code □□□□□□ 被保险人Insured 合同号Contract No. 信用证号L/C No. 发票号或提单号Invoice or B/L No. 起运日期Departure Date 发票金额Invoice Amount 投保加成Plus 货物种类Goods：□袋/箱Bag/Jumbo □散装Bulk □冷藏Reefer □液体Liquid □活动物Live Animal □机器／汽车Machine／Auto □危险品Dangerous Class □旧货物Used goods 集装箱种类Container：□普通Ordinary □开顶Open □框架Frame □平板Flat □冷藏Reefer 是否转运Transit：□是Yes □否No 转运工具Transit By： 进出口种类Import or Export □进口 Import □出口Export 运输工具 Per Conveyance S.S 船名Name of Hull 船龄Vessel Age 船籍Registry 船级Classification 总吨GT 载重吨D．W．T． 运输路线Voyage 自from： 经via： 至to： 投保险种 Insurance Category □海洋运输货物保险Ocean Marine Cargo Insurance □陆上运输货物保险 Overland Transportation Cargo Insurance □航空运输货物保险Air Transportation Cargo Insurance □海洋运输冷藏货物保险Ocean Marine Cargo Insurance(Frozen Products) □陆上运输冷藏货物保险Overland Transportation Cargo Insurance(Frozen Products) □邮包险Parcel Post Insurance 投保险别及条件Type of Insurance and Conditions &/or Special Coverages： 明 细 表 list of details 币种Currency：□人民币RMB □美元 Dollar □港元HK Dollar □其它Other 保险货物名称Name of the Insured Goods 标 记 Marks and Nos. 包装及数量 Packing and Quantity 保险金额 Sum Insured 费 率 Premium Rate 保险费 Premium 总保险金额Total Sum Insured： 小写： 免赔额（率）Deductibles（rate）： 总保险费Total Premium： 小写： 赔款偿付地点Claim Payable At： 因履行本合同或与本合同有关的争议，双方应协商解决；经双方协商未达成的，采取下列之一方式解决：All disputes between the Insured and the Company shall be settled through friendly negotiation. Where a settlement fails after negotiation, one of the following methods shall be used： □向 仲裁委员会申请仲裁；Submit to Arbitration Committee □向被告方住所地人民法院提起诉讼。Carry out legal actions with a court where the defendant is domiciled. 特别约定Special Agreement： 1．付费约定Payment Arrangement： □一次性付费 付费日期：One lump sum payment before 年 月 日前 □分期付费Installment 付费办法Payment Schedule： 2．投保人未按上述约定交纳保险费，保险合同不发生法律效力，当事人另有约定的除外。Should the applicant fail to pay the premium as agreed above, the insurance contract hereof shall not take into effect except otherwise agreed upon by both parties. 投保人声明： 1.​ 投保人为投保本保险产品在本投保单所填上述内容和提供的其他相关资料以及所作的陈述全部属实，不存在故意隐瞒、因重大过失遗漏、虚假或误导性陈述等情况，并同意以本投保单作为订立保险合同的依据； 2.​ 投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款相关的概念、内容及其法律后果以及其他相关事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已理解和明了这些条款的真实含义及法律后果。投保人对本投保单及后附的保险条款的内容不存在任何异议，并同意接受本投保单及后附的保险条款的约束。 3.​ 本声明为投保人真实意思表示，系投保人自愿签署。 投保人签名（盖章）： 年 月 日 以下内容为保险公司人员填写The following to be filled out by Company Employee 业务员签名Representative 业务员代码 Representative Code 业务员联系电话Contact Number 业务来源Source □网上投保Web □直接业务Direct □代理业务Agency □经纪业务Broker □其他Other 中介机构名称 Name of Intermediary 中介机构代码Intermediary Code 核保人意见Underwriter’s Comments： 核保人签章Seal of Underwriter： 日期Date： 年 月 日