异位妊娠(课件)

nullnull 异 位 妊 娠 松江河镇医院 妇科 孙春梅定义：定义： 受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠 习称宫外孕。异位妊娠的发生部位 1．输卵管壶腹部妊娠78％ 2．输卵管峡部妊娠12％ 3．输卵管伞部妊娠5％ 4．输卵管间质部妊娠2～3％ 5．腹腔妊娠1～2％　 6．阔韧带妊娠0.5％ 7．卵巢妊娠1％ 8．宫颈妊娠＜0.5％ 异位妊娠的发生部位 1．输卵管壶腹部妊娠78％ 2．输卵管峡部妊娠12％ 3．输卵管伞部妊娠5％ 4．输卵管间质部妊娠2～3％ 5．腹腔妊娠1～2％　 6．阔韧带妊娠0.5％ 7．卵巢妊娠1％ 8．宫颈妊娠＜0.5％ null 输 卵 管 妊 娠病因：病因：1.输卵管炎症 2.输卵管手术 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生育技术 5.避孕失败 6.其他慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形 输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠8~12周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血null输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。nullnullnull 输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁 输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。 临 床 现 临 床 表 现 症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查症状症状停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成 体征体征一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量＞500ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感 双合诊双合诊辅助检查辅助检查 妊娠实验 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 辅助诊断— 妊娠实验辅助诊断— 妊娠实验 测定尿HCG或血ß-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。 ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。 辅助诊断— B超 辅助诊断— B超 超声诊断 B超对诊断异位妊娠有价值辅助诊断—阴道后穹隆穿刺辅助诊断—阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法 适用于疑有腹腔内出血的病人 辅助诊断— 阴道后穹隆穿刺辅助诊断— 阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺辅助诊断— 腹腔镜检查辅助诊断— 腹腔镜检查 腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查 辅助诊断—子宫内膜病理检查辅助诊断—子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 诊断诊断症状 体征 辅助检查 输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠的鉴别诊断2治疗治疗期待疗法 药物治疗 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法 根治手术 切除患侧输卵管 保守手术 保留输卵管 腹腔镜手术㈠期待疗法㈠期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血β-HCG <1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及 无腹腔内出血 ㈡药物疗法㈡药物疗法化学药物治疗 条件： ⒈无药物治疗禁忌症 ⒉未发生破裂或流产 ⒊输卵管妊娠直径≤4cm、 ⒋无明显内出血 ⒌血β-HCG <2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 　 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测： ⅰ 治疗第4、7天测血β-HCG ，若下降<15%,重复治疗。 每周复查β- HCG，至降至5U/L. ⅱ B超 中药治疗 活血化瘀，消症 ㈢手术疗法㈢手术疗法指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者 保守手术保守手术 （1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 ①妊娠物挤出术（伞部） ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。 参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管 　　 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 　 疗。 （2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降 　　 <20%，或术后2周下降<10% （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 　　 表现。 根治手术根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除 nullnull腹腔镜腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物 常用药物MTX null其它异位妊娠其它异位妊娠宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 子宫残角妊娠null 谢 谢