第二十四章 利尿药

null第二十四章 利尿药 第二十四章 利尿药 Diuretics 内容提要 内容提要 diuretics作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。 复习肾脏的生理，并了解利尿药的作用部位和作用机制。 null利尿药按照其作用部位分为： 1．碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors） 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。 2．渗透性利尿药（osmotic diuretics） 也称为脱水药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。null3. 袢利尿药（loop diuretics） 又称为高效能利尿药（high efficacy diuretics）或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。 4．噻嗪类利尿药（thiazide diuretics） 又称为中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。 null5．保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又称为低效能利尿药（low efficacy diuretics）。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 教学基本要求 教学基本要求 学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。 每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。 了解水通道在尿生成过程中的作用。 Formation of urine Formation of urine A. Glomerular filtration Cardiac glycoside, Aminophyline B. Tubular reabsorption & secretion 1. Proximal tubule 1) Na+ reabsorption 1) Na+ reabsorption * H+ - Na + exchanger: H + 的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CA H2O＋CO2 H2CO3 H + ＋ HCO3-  分泌到管腔液中，换 Na + nullnull * 管腔pH降低，启动Cl-/base- exchanger, 最终净吸收NaCl (sodium chloride)   2) 带水reabsorption (AQP1) 2 . Descending limb 只高度通透水 (AQP1) 3 . Ascending limb null1) Na+ reabsorption。 Furosemide抑制该过程。 由 Na + /K + /2Cl- Cotransporter驱动  Na + 和 2Cl- 转运至细胞间液  髓质高渗 K +在细胞内蓄积 由 K +通道回管腔  管腔正电位 ↑  驱动Mg2+与 Ca2+ reabsorption 2) 不吸收水null4 . Distal and collecting tubules 4 . Distal and collecting tubules 1) Na + Reabsorption Na+ - Cl- cotransporter - thiazide Na+ - K+ exchanger（Aldosterone facilitates) –spironolactone 2) 水在ADH 的作用下被大量reabsorption。 （hypertonic medulla，AQP2, 3, 4, 6） null* Water transport driven by osmotic gradient. * As cAMP concentrations fall, the AQP2 removed from membrane. nullnull Classification and the sites of action of diuretics null Drugs Site of action   碳酸酐酶抑制药 Proximal ( CA) carbonic anhydrase inhibitors 渗透性利尿药 Proximal /Descending limb 襻利尿药 Ascending limb (Na+/K+/2Cl-) loop diuretics 噻嗪类 thiazide Distal (NaCl) 保钾利尿药 potassium-retaining diuretics Distal & Collecting (Na+ - K+交换等) 襻利尿药 loop diuretics襻利尿药 loop diuretics 呋塞米 (速尿) furosemide Effect ： 1 . 利尿作用快、强、短。 2 . 扩张全身V, 增加HF病人全身V容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 3 . 扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。 Mechanism of diuresis:null Ascending limb Na + /K + /2Cl- cotransporter  Na + 、K + 、Cl- reabsorption  髓质间液 NaCl  渗透压   集合管重吸收水 尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+  * K + reabsorption   管腔液＋电位   Ca 2+ 、Mg 2+ reabsorption  nullUses: 1. 各类严重edema（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服或iv） 2. 急慢性 renal insufficiency 3. 加速毒物 (poison) 排泄 4. 急性高血钙、高血钾 Adverse reaction Adverse reaction Water and electrolyte imbalances. 低血容量、低血钾、钠、镁。 2. 耳毒性 (ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 3. 高尿酸血症。噻嗪类 thiazide 噻嗪类 thiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide Effect and Mechanism   1. 利尿：温和、持久 null 远曲小管 Na+ /Cl－cotransporter   NaCl reabsorption  尿排Na + 、 Cl－、水、 *K + *远曲小管Na+   集 Na+-K+交换 2. 抗利尿（机制不清） 3. 降压 Uses Uses 1. 各种原因引起的轻、中度水肿 2. Hypertension 3. 尿崩症 (diabetes insipidus) 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者。 (PTH调节的远曲小管Ca2+的reabsorption  尿钙的排出)。 Adverse reaction Adverse reaction 1. Water and electrolyte imbalances 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 高血脂 5. 过敏反应 保钾利尿药 potassium-retaining diuretics 保钾利尿药 potassium-retaining diuretics 螺内酯 spironolactone (安体舒通) Effect 1 . 利尿作用弱、慢、久 2 . 体内Ald水平时，作用明显 Mechanism Mechanism 与Ald竞争远曲小管和集合管上皮C内Ald受体  Ald－受体复合物的形成  产生Ald 相反的Effect 排Na+ 、水，保K+ As a competitive antagonist of aldosterone. Uses Uses 1. 各种与Ald升高有关的水肿 (肝、肾、心）。 (adrenal tumor or hyperplasia). Also useful in pts with secondarily elevated aldosterone, i.e. cirrhosis. 2. CHF Adverse reaction： hyperkalemia (Potassium sparing diuretics) null二药化学结构不同,但Effect相似。 Potassium sparing diuretics, 但并非通过对抗Ald，切除肾上腺的动物仍有效。抑制远曲和集合管Na+重吸收。 Amiloride 高浓度尚可抑制Na+ -H+交换和Na+ -Ca2+交换（antiporters) 。氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 碳酸酐酶抑制药 碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 acetazolamide (diamox) Effect and Mechanism: 1.  CA  近曲小管上皮细胞 H + 的产生   H + - Na +交换  Na + 、水reabsorption。 2. 眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA  房水和脑脊液的产生。Uses： Uses： 1. 青光眼(glaucoma) 2. Mountain sickness （Brain and lung edema )。 3. 癫痫(epilepsy) * AQP1的发现和启示渗透性利尿药 osmotic diuretics 渗透性利尿药 osmotic diuretics 又称 脱水药 （Dehydrants)，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。 iv后，不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管重吸收。 甘露醇 Mannitol（脑水肿、青光眼，预防急性肾功能衰竭等）。 山梨醇 Sorbitol 高渗葡萄糖 hypertonic glucose solution (脑水肿，急肺水肿）