步态

关于步态临床研究的认识一、什么叫步行步行简而言之就是徒步行走，是指通过双脚的交互动作作移行机体的人类特征性活动。步行需要全身肌肉的参与，包括人体重心移位，骨盆倾斜旋转，髋、膝、踝关节伸屈及内外旋展等，使人体位移的一种复杂的随意运动，它是人类基本的活动方式之一。许多临床实践证明，在中老年人中流行的“三五七步行法”，即每天走1或2次，每次走30分钟以上的路程；每周步行5次，运动量即运动后的心率控制在每分钟170次－年龄数，能使糖尿病的发病率下降50%。二、什么叫步态步态是指走路时所表现的姿态，是人类步行的行为特征，涉及行为习惯、职业、教育、年龄及性别等因素，也受到多种疾病的影响。（一）正常步态所谓正常步态是指当一个健康成人用自我感觉最自然最舒服的姿态行进时的步态，它具有如下三个特点：身体平稳、步长适当、耗能最少。正常步态需要中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌肉的动态整合，是通过骨盆、髋关节、膝关节、踝关节和足趾的一系列活动完成的，而躯干则基本保持在两足之间的支撑面上界。正常步态应该是髋关节、膝关节、踝关节的灵活运动，身体良好的平衡能力以及头，躯干。四肢协调、流畅的配合运动，正常步态很流畅的原因就是将重心最小限度地定位于骨盆，加上适宜的关节运动和适宜的力量，如果不能保证这些，则会异常步态的产生。（二）异常步态也叫步态异常。异常步态是指患者步行时的姿势，是一种复杂的运动过程。要求神经系统和肌肉的高度协调，同时涉及许多的脊髓反射和大小脑的调节，以及各种姿势反射的完整感觉系统和运动系统的相互协调。因此观察步态常可提供重要的神经系统疾病线索，不同的疾病可有不同的特殊步态，但是步态并非是确诊的依据，而是对诊断有参考意义，检查时注意排除由骨骼的畸形及骨关节肌肉血管皮肤及皮下组织等病变引起的步态异常。步态异常病因：1醉酒步态见于小脑肿瘤脑血管病肿瘤炎症变性桥脑小脑角肿瘤橄榄桥脑小脑变性酒精中毒性小脑退行性变癌性脊髓小脑退行性变脑萎缩脑炎脑干肿瘤小脑后下动脉血栓额叶病变内耳眩晕症前庭神经元炎等。2感觉性共济失调步态：见于亚急性联合变性脊髓瘩遗传性共济失调后索病变糖尿病及癌性神经病等。3痉挛性偏瘫步态：见于脑血管病脑炎脑外伤等后遗症。4痉挛性截瘫步态：见于痉挛性截瘫脑性瘫痪横贯性脊髓损害脑性瘫痪遗传性痉挛性瘫痪侧索硬化症皮质脊髓束变性等。5慌张步态：见于震颤麻痹及可引起震颤麻痹综合征的疾病。6跨阈步态：见于腓总神经麻痹等。7摇摆步态：见于进行性肌营养不良症多发性肌炎假肥大型肌营养不良症够关节脱位等。8舞蹈步态：见于小舞蹈病慢性进行性舞蹈病等新纹状体的病变。9星迹步态：见于前庭迷路病变。10臀中肌麻痹步态：一侧臀中肌病变多发性肌炎进行性营养不良症等。11间歇破行：见于脊髓动脉内膜炎脊髓发育异常椎管狭窄脊髓血管病变亚急性坏死性脊炎脊髓压迫症以及大血管病变而影响脊髓供血时等。12癌病性步态：见于精神因素及瘟病气质的人。13先天性肌强直病：由于用力时骨骼肌强直痉挛故当走路或跑步时如欲当时停步肌肉张力不能立即放松而致跌倒。步态异常鉴别诊断：　1醉汉步态因重心不易控制，步行时两腿间距增宽抬腿后身体向两侧摇摆不稳，上肢常向水平方向或前或后摇晃有时不能站稳，转换体位时不稳更明显不能走直线此种步态又叫做“螨姗步态”。2感觉性共济失调步态，此指深感觉障碍引起者特点是行走时步幅较大两腿间距较宽，提足较高，足道强打地面双眼注视两足睁眼时可部分缓解，闭眼时不稳甚至不能行走，常伴有感觉障碍Romberg征阳性见于亚急性联合变性脊髓痨等。3痉挛性偏瘫步态偏瘫时患侧下肢因伸肌肌张力高而显得较长，且屈曲困难患者行走时偏瘫侧上肢的协同摆动动作消失，呈内收旋前屈曲姿势，下肢伸直并外旋举步时将骨盆抬高，为避免足尖拖地而向外旋转后移向前方故又称划圈样步态，是由一侧锥体束损害引起多见于脑血管疾病。4痉挛性截瘫步态，因下肢内收肌群张力增高致使步行时两腿向内侧交叉形，如剪刀故又称剪刀步态，见于横贯性脊髓损害脑性瘫痪等。5慌张步态由于全身肌张力增高起步时缓慢走路时步伐细小双足擦地而行两上肢前后摆动的联带动作丧失躯干前倾重心前移故以小步急速前冲而行如追逐重心且不能立即停步状似慌张又称追重心步态或前冲步态见于震颤麻痹及可引起震颤麻痹综合征的疾病。6跨阈步态，由于病足下垂为了使患足尖离开地面患肢抬的很高，如跨越门槛的姿势见于腓总神经麻痹等。7摇摆步态由于骨盆带肌及腰肌无力下肢及骨盆肌的萎缩站立时使脊柱前凸，以维持身体重心平衡，行走时因肌无力骨盆不能固定，故臀部左右摇摆如鸭行，又叫鸭步见于进行性肌营养不良症。8舞蹈步态步行时肢体有大幅度的不规则的不自主运动，下肢突然外甩上肢扭曲行路不稳呈跳跃式或舞蹈样，见于新纹状体的病变。9星迹步态，当患者闭眼前进时向患侧偏斜后退时，向反方向偏斜如此前进和后退反复进行其足迹呈星形，见于前庭迷路病变。10臀中肌麻痹步态，一侧臀中肌病变行走时躯干向患侧弯曲，并左右摇摆见于臀中肌病变多发性肌炎，进行性营养不良症等.。11脊髓性间歇破行，表现为开始步行无症状行至一定距离（约1-5分钟），出现一侧或两侧下肢无力休息后好转，见于脊髓动脉内膜炎脊髓发育异常椎管狭窄等。12癔病性步态，可表现为各种奇特步态，如蹲行步态拖拉步态常伴有其他功能性疾患.。13先天性肌强直病用力时骨骼肌强直痉挛，故当走路或跑步时如欲当时停步肌肉张力不能立即放松而致跌倒。 三、步态障碍的病因和病理基础 步态障碍主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛，异常步态的代偿导致步行能耗增加。障碍的主要原因为神经肌肉因素和骨关节因素。(1)骨关节因素  由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一致。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。(2)神经肌肉因素  中枢神经损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾病、脑瘫、帕金森氏综合症等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚步态等。原发性原因主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变等。外周神经损伤，包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导致的特定肌肉无力性步态，例如臀大肌步态、臀中肌步态、股四头肌步态等。原发因素为肌肉失神经支配，肌肉无力或瘫痪；继发因素包括肌肉萎缩、关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变者可伴有继发性骨骼发育异常，导致步态异常。四、什么叫步态步态分析是利用力学的概念、处理手段和已经掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走所谓功能进行对比分析的一种生物力学研究。步态分析可分为定性法（目测分析法）和定量法（仪器分析法）两种。（一）定性分析临床医生通常进行的是目测步态分析法，即由医务人员通过目测的方法观察病人的行走过程，然后根据所的印象或按照一定观察项目逐项评价的结果，凭借其丰富的临床经验得出初步分析结论。目测法只能定性不能定量。观察时需从侧、前、后3个方向分别观察患者行走时各关节、肌肉、骨盆的运动情况及全身姿势的协调性状况。这种类型的步态分析无法提供量化信息，并且由于人类步行的速度和复杂化等原因，有很多局限性。如果在病理步态下产生所谓差异或代偿，情况将更加复杂。因此，在步态训练的前、中后还可以采用直接或间接（录像）观察法，如头是否抬起；颈是否居中；患侧肩带是否下压、肩胛骨是否后缩或前伸；躯干是否痉挛、向患侧扭曲或向健侧倾斜；患侧骨盆是否上提、后突或向前或向后旋转；髋、膝、踝线性排列是否正常；患侧下肢负重及重心转移情况；步长、步宽及步速；足的内翻和外翻；整体运动的对称性和协调性。（二）定量分析步态的定量分析在国内已逐步应用于临床及科研，为客观评定提供了一种精确有效的手段；可对步态分析的基础参数（步速、步频、步长）、时相与周期、站立相力矩及下肢关节角度等多种步态指标进行定量分析，指导步态训练。1．运动学分析运动学分析是研究步行时肢体运动时间和空间变化规律的科学方法，主要包括：步行整体时间与空间测定和肢体节段性运动方向测定。足落地的时间、空间类型是整合的步行运动的结束。在站立相和摆动相得时空连续性过程中，可测定基本变量来描述步态。这些数据可通过测量足触地的间距和时间来获得。2．动态肌电图步态肌电图是步态分析非常重要的组成部分，用于检测步行十肌肉活动与步态的关系。标签肌肉一般采用表面电极，置放于与相邻肌肉距离最远并且接近肌腹的部位，深部肌肉可以采用植入式线电极。由于神经疾患患者步态分析的发展，临床对于明确导致步行障碍的关键神经肌肉的需求日益提高；因此，步态肌电图的诊断价值也随之越来越突出。（三）临床应用我国在步态分析领域所谓研究起步较晚，国内只有少数几家科研机构开展了研究工作。五、异常步态的治疗及预后尽可能查明引起步态异常的原因和有针对性地进行步态训练，但是要注意某些肌肉瘫痪引起的畸形步态，如臀大肌步态臀中肌步态等本身是一种功能代偿现象不能用步态训练矫正，如果肌力无法恢复，只有使用支架代替肌肉功能练习，使步态有所改善。