顽固性高血压的临床特点和诊断要点

中国社区医师 2008年第11期(第24卷总第353期) 顽固性高血压患者常常有程度不 同的植物神经功能紊乱和不同程度脏 器损害的临床表现。 临床特点 ①存在不良的生活方式。如过量饮 酒,长期频繁大量吸烟,嗜咸饮食,起 居不规律,睡眠不足,长期熬夜。②医 疗顺从性差。这部分病人对自我身体健 康的保健意识不强,麻痹大意,不注重 锻炼和减轻体重,少数患者超重和肥 胖。不经医师调整随意撤换药物,由于 经济原因不能长期坚持治疗。③治疗方 法不当。④白大衣高血压。这部分病人 性情焦虑,每逢到诊室测血压时,由于 精神过度紧张而血压偏高。 诊断思路 诊断顽固性高血压,首先要符合 其诊断,其次是找出引起顽固性 高血压的病因,这也是诊断顽固性高 血压最重要的问题。对于某一顽固性 高血压病人,一种或多种原因可能起 主要作用。对每个病人均应进行一个 系统化评价并提出处理方法,对绝大 多数病人提供识别顽固性高血压的原 因和指导治疗意见,遵循一个正确的 评价和处理程序。在详细的病史询问 和体格检查过程中,顽固性高血压的 常见原因应不难被怀疑和发现,然后 通过进一步必要的实验室检查和诊断 技术对顽固的原因进行深入详细的评 价,寻找出引起顽固性高血压的原因。 相关注意事项 正确测量血压是评价高血压的基 本和首要的要求,特别是诊断顽固性 高血压显得更为重要。应用刻度血压 计和适当宽度袖带在安静环境下测量 血压,一般在休息 5～15分钟后测血 压,如饮咖啡和吸烟者应休息至少 30 分钟后测血压。间隔 2～3分钟测量 2 次血压。 重视 24小时动态血压监测 确定 诊所所测血压偏高是否是“白大衣高 血压和白大衣效应”所致,通过 24小 时动态血压监测可以识别。诊所测的 血压只是 24小时血压变化中的一点, 不能反映全部血压变化水平。要做出 顽固性高血压的诊断,最好进行 24小 时动态血压监测。若白昼平均血压> 135/85mmHg,可 能 比诊 所 所 测> 140/90mmHg更为准确。 严格合理用药 用顽固性高血压 的定义严格衡量是否真正按时服用 3 种或 3种以上(含利尿剂)的降压药物, 所选降压药物降压机制搭配是否合理, 服用的药物剂量是否足够。若未能做 到以上几点,则应调整用药,当血压 仍>140/90mmHg时,可诊断为顽固 性高血压。 建立高血压的监测体系 除了进 行诊所血压测量和动态血压监测外, 鼓励高血压病人自测血压,有助于了 解病人血压变化规律。还要监测高血 压相关血管活性物质,如血浆儿茶酚 胺、肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固 酮、抗 α1肾上腺素受体抗体和抗 AT1 受体抗体等。此外,还要重视血流动 力学和血管重构的监测,用多普勒超 声测量心排血量、外周血管阻力、外 周血管中层截面积、中层/管腔比值、 血管壁斑块,以及眼底血管检查。也 要注意影响高血压治疗的因素和 影响降压药物选择的主要因素。比如 具体病人的心脑血管危险因素状况; 是否有靶器官损害或临床相关疾病; 是否有限制某类降压药使用的临床情 况;是否与其他必须使用的药物有相 互作用;临床试验获得的证据强度; 降压药物的供应情况和价格以及患者 支付能力。 一定要排除继发性高血压 若血压 下降不满意,应考虑到继发性高血压 的可能。由于继发性高血压是有明确 原因的,部分患者通过手术等方式解 除具体原因即可使血压恢复正常或明 显下降。在临床评估中要注意以下几 个问题。①尿常规及血尿酸、肌酐等 肾功能的基本化验,留清晨中段尿检 查有无肉眼或镜下血尿。原发性高血 压患者镜下红细胞一般不多于 5个/ HP,并注意有无蛋白尿,必要时应当 进行尿蛋白定量测定。排除最常见的 慢性肾小球肾炎所致的肾实质性高血 压。②血电解质化验,未服用利尿剂 的患者,血钾<3.5mmol/L或服用保 钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、 血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂时,血钾 仍<3.5mmol/L,应高度怀疑原发性 醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲状腺 功能亢进症等。③B超或 CT检查是鉴 别肾性高血压的重要方法之一。例 如:肾血管性高血压常可见到单侧肾 脏缩小;肾小球肾炎引起的肾实质性 高血压,常见到双肾内结构模糊,肾 萎缩;慢性肾小球肾炎,常见单侧肾 盂肾盏分离、肾盂积水等。CT检查有 助于发现肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤及 多囊肾等。 余振球 100029首都医科大学附属北京安贞医院 顽固性高血压的临床特点和诊断要点 社 区 慢 病 管 理 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 26