2011年疟原虫培训

null疟 原 虫 malaria parasite 2010、3疟 原 虫 malaria parasite 2010、3null疟疾是我国五大寄生虫病之一 世界十大热带病之一 疟疾、血吸虫病、丝虫病、黑热病、锥虫病、 麻风病、肺结核病、登革热、黄热病、埃博拉出血热 种类 种类1、间日疟原虫 （Plasmodium vivax）(P.v.) 2、三日疟原虫 （P. malariae） (P.m.) 3、恶性疟原虫 (P. falciparum) (P.f.) 4、卵形疟原虫 (P. ovale) (P.o.) Plasmodium disease statistics: Four human infective speciesPlasmodium disease statistics: Four human infective species P. f.7%P.M.<1% 50%43%P.V.P.O.分布分布100 多个国家和地区流行疟疾 2.4 billion people at risk (40% world’s population) 300-500 million cases each year >1 million deaths each year 我国疟区分布：我国疟区分布：1、北纬33以北 低疟区 单纯流行p.v. 2、北纬25－33 中、低疟区 p.v.（重） p.f.(存在) p.m.(少见) 3、北纬25 以南 高疫区(山区) 低疟区(平原) p.f.(多见) p.v.(次之) 分布分布高传播地区：云南、海南 疫情不稳定地区：湖北、安徽、河南、 江苏等 基本控制地区：分布分布分布分布全国有15个省、自治区近三亿人口的548个县仍受疟疾威胁， 其中 7个省的 29个县年发病率超过1%。 恶性疟疾仍在7个省、自治区部分县市流行，其中已知有31个县出现抗氯喹株。 我省疟疾主要在襄樊、随州、孝感、荆门四市的18个县（市、区）流行 红细胞外期 红细胞外期 人体疟原虫的红细胞外期（红外期）是指由雌蚊叮咬，子孢子进入人体后，在肝脏实质细胞内进行的裂体增殖，称红细胞前期（红前期）。红前期是指子孢子随按蚊叮咬侵入人体后，尚未进入红细胞内发育前，在肝实质细胞内进行裂体增殖的阶段。在肝实质细胞发育的裂殖体均称潜隐体。成熟的潜隐体分裂出来的裂殖子则称潜隐子。红细胞外期红细胞外期 子孢子侵入人体后30分钟内存在于血液循环里，而随后即离开周围血液，这个阶段血液内无任何时期的疟原虫。恶性疟到第7天，间日疟到第9天，血液的感染性才恢复。 红前期裂体增殖时间为：间日疟8天，恶性疟5.5～6天，蛋形疟9天，三日疟11～12天。迟发性红细胞外期 迟发性红细胞外期 间日疟、蛋型疟有迟发性红外期，且三日疟感染原可在5～8年原再发，最长者达30～40年。 通常认为恶性疟原虫没有迟发性红外期。红细胞内期红细胞内期潜隐子进入红细胞便开始在红细胞内进行裂体增殖，这个时期称为红细胞内期（红内期）。 潜隐子进入红细胞后成为环状体，摄食红细胞内的血红蛋白及其他营养，渐渐发育长大，细胞浆呈阿米巴活动，称阿米巴样体或滋养体。疟原虫摄食血红蛋白后的代谢产物，积蓄在细胞浆内，成为疟色素。随着虫体发育，色素逐渐增多。虫体发育到一定程度，核开始分裂，经过反复分裂，即有一定数量的裂殖子。null成熟的裂殖体破裂，裂殖子选逸，一部分被吞噬细胞吞食，一部分进入正常红细胞进行第一次裂体增殖。经过数次裂体增殖后，部分进入红细胞的裂殖子在红细胞内不再进行无性分裂，而逐渐发育成为配子体。一般发病5～12天，成熟的配子体才在周围血液内出现。疟原虫在红细胞内完成裂体增殖周期所需的时间有所不同。间日疟、蛋形疟为48小时，恶性疟为36～48小时，三日疟为72小时。 null孢子生殖 孢子生殖 雌按蚊叮咬疟疾患者，疟原虫随血液进入蚊胃内，其他各期原虫在蚊胃中均被破坏和消化，只剩下大小配子体（即 雌雄配子体）继续在蚊胃内 发育。配子、合子、动合子、 卵囊，发育至这个阶段约需 24～48小时。null随后，卵囊逐渐长大，呈瘤状向蚊胃壁外突起。在卵囊内，核和细胞浆进行 孢子增殖，形成子孢子。一个 囊内可有1千以至上万个子孢 子。成熟的卵囊破裂后，子孢 子通过蚊体的血腔到达唾液腺。 生活史 生活史null 生活史 生活史 4、在RBC内发育时间： p.v.和 p.f. 48h p.m. 72h 生物学特征生物学特征 形态 形态疟原虫包括核、胞浆和色素。 吉氏或瑞氏染色：核呈鲜红色或紫红色，胞浆呈兰色，色素呈黄褐色或深褐色。形态 以p.v.为例。吉氏或瑞氏染色。 形态 以p.v.为例。吉氏或瑞氏染色。 null P.V.、P.F.疟原虫形态区别 P.V.、P.F.疟原虫形态区别 P.V.、P.F.疟原虫形态区别 P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别P.V.、P.F.疟原虫形态区别疟疾的实验诊断疟疾的实验诊断null伊红美兰染剂的染色作用和原理 伊红美兰染剂的染色作用和原理 染色剂种类可分为水溶液和酒精溶液两类。水溶液包括罗氏染液，费氏染液和J．S . B染液等，酒精溶液包括吉氏染液，瑞氏染液等。这些染液的主要染料都含有美兰、伊红和美兰氧化后的天青。染色的原理是染料与被染料物的阴阳离子互相吸附而结合的一种化学作用。null伊红和带阳电的蛋白质(NH3+)相结合，伊红被吸附而成红色，美兰可和带阴电的蛋白质(COO-)相结合，美兰被吸附而成兰色。若蛋白质本身的阴阳电荷相等，既能与伊红结合，又能与美兰结合，则被染成兰红相混的紫红色。 美兰和伊红都不能使核着色，由天青起染媒作用才能使其作色。疟原虫的核主要是天青和伊红合并染的，在染色血片时稀释染液的水要稍偏硷性(pH7.2)环状体的原浆才能清晰可见。 血 片 制 作血 片 制 作采血部位：无名指或耳垂末梢血液。小孩在足 后根。 采血时间：p.v. 在发作数小时至10余小时内。 p.f. 在发作开始时采血。 血液涂片：染色染色方法一、吉氏染色： 用甲醇固定薄血膜，待干。将吉氏染液用水配成3%的稀释液，用滴管将此稀释液滴在厚、薄血膜上，染色25-30分钟后，用水沿玻片边缘轻轻冲洗，晾干。大批血片染色时可将玻片插入染色缸内染色。 二、 瑞氏染色： 染色时，在厚、薄血膜间用蜡笔划一条横线，在厚血膜上加清水2~3滴溶去血红蛋白，在薄血膜上直接加约1ml瑞氏染液染色2分钟，然后在薄血膜上再加与染液等量的水、稀释，将染液引到厚血膜上，使厚、薄血膜同时再染色5~6分钟，水洗晾干。疟原虫 计数疟原虫 计数1.半定量计数:厚血膜 每个视野观察到疟原虫 平均数估计疟原虫密度。 少：厚血膜疟原虫数小于10个、平均每个视野小于1 +：100个视野中平均每个视野1-5个 ++： 100个视野中平均每个视野6-10个 +++： 100个视野中平均每个视野11-100个 ++++： 100个视野中平均每个视野100以上null2、厚血膜疟原虫计数：疟原虫数/ul血=疟原虫数/白细胞数*白细胞数/ ul血。计数200个以上白细胞，白细胞数/ ul血：6000。 3、薄血膜疟原虫计数：疟原虫数/ul血= RBC疟原虫感染率* RBC数/ ul血。检查1000个RBC， 男：500万个/ ul血，女：450万个/ ul血影响染色效果的因素影响染色效果的因素血片染色好坏除了与玻片是否清洁，血片制作质量好坏等有关外，还受到以下几个因素的影响： （一）染料和溶剂的质量 染料、甲醇和甘油如果不纯，常使配制的染液偏酸或偏碱而影响染色效果。因此必须用分析纯的甲醇和中性甘油，而且在配制时所用的器具必须干净而无水份。 （二） 染液的新旧 新配制的染液因色素尚未充分溶解，染色力较弱且常呈偏碱性．染液存放时间越久，染色力越强，尤以吉氏染液更甚。通常在染液配制1~2周后才使用。盛装染液的瓶子应加塞盖密，以防吸潮而影响染液质量。null（三） 染液稀释后的使用时间 吉氏和瑞氏染液的主要成份是美蓝，伊红和美蓝氧化产生的天青，三者能在酒精溶液中溶解，但在水溶液中伊红遇到美蓝和天青即产生沉淀。因此，必须在稀释染液当时使用，一般在半小时内染色力最强。 （四）染液的稀释浓度 染液的浓度高，其着色就快而深，从而疟原虫寄生红细胞的薛氏点粗大显著，但颜色常偏碱；染液浓度过低则染色时间久，颜色偏酸，薛氏点不明显或消失。 （五）染色时间 染色时间长染色效果好，反之较差。室温高则着色快，染色时间可略缩短，气温低可适当延长。因此染色时间应根据染液的质量、新旧、稀释浓度和气温而适当增减。null（六）染色用水 染液的稀释用水和染色后冲洗用水应选择pH7.0-7.2的清洁水，通常是新鲜的蒸馏水或过滤的冷开水、以及自来水等。如果偏酸或偏碱，可用缓冲蒸馏水调整。染色后发现血膜颜色偏蓝（偏碱）或偏红（偏酸）时，可用与之相反的酸、碱度水冲洗血片予以纠正。 （七）注意 染色后不要直接将染液倒掉，应沿玻片或染色缸边缘加水使染液表面一层溢出，并轻轻冲洗，以免染液色素颗粒沾污血膜。 镜下形态镜下形态大滋养体 大滋养体 裂子体裂子体 nullnull 厚血片形态 厚血片形态小滋养体：呈环状或因空泡消失而变成各种形状，形状的改变因胞浆向核的一侧，或同时向二侧收缩，或围住核，或环中间有几处断裂开而决定。 镜检时常见“！”、 “，”、“飞 鸟”、“V”形 和“鸟眼”等。 大滋养体 大滋养体 间日疟大滋养体运动活泼，空泡大，故形态变化较大， 呈阿米巴样或缩成各种形状，常见有些原虫的胞浆缩为圆形，核和色素均被包在中间，着色很深，只能看到深兰色的胞浆和黄褐色的色素折光，核模糊不洁，或仅于调节显微镜的亮光时，才隐约可见。有些 胞浆皱缩断裂成几个团块，大小不 一，互不连接，核位于胞浆之中或 外边，色素分布不匀。有些则仅见 胞浆和色素而核看不清楚。裂殖体和配子体 裂殖体和配子体 除虫体略有缩小而着色较深外，几乎与薄血片一样。 被疟原虫寄生的红细胞 被疟原虫寄生的红细胞 厚血片染色后，红细胞的血红蛋白溶解，其轮廓消失，但斑点却十分清楚。有时尚残有红细胞的模糊痕迹如“影子”，血片边缘部分较薄， 更易发现。厚血片形态厚血片形态nullnull疟原虫与其它物体的鉴别 疟原虫与其它物体的鉴别 厚血膜可因染液的酸碱度影响，只看到小滋养体的核、只看到疟色素、或者只见胞浆断裂的残块。这样，它与涂片和染色过程所沾污的杂质包括来自空气的灰尘、真菌、孢子，来自取血时沾污的污垢、细菌，染料残渣，白细胞裂后散出之颗粒，碎片，网状红细胞的残骸中等，皆易混淆，误为疟原虫。一般来说，在血膜上疟原虫和其他物体两者之一具有一定数量时，不难区别。但是，当两者数量都很少又不典型时，则鉴别比较困难。这时应另外取血检查，不可轻易下结论。null1．疑似疟色素：血膜上的染料残渣及灰尘，有时可误为疟色素，此时可依据其颗粒大小，色泽及分布范围加以区别。转动微螺旋时，可见它浮于红细胞之上，与原虫不在一平面上。 2．疑似疟原虫核；细菌尤其是球菌或白细胞破裂后散出的颗粒，皆为红色小点，与疟原虫的核相似，最易混淆。但球菌形体较大，边线光滑，常见许多个聚集一处，分布广。中性和酸性白细胞的颗粒，着色较淡，边缘整齐，附近常有白细胞的碎屑。 3．疑似疟原虫胞浆；网状红细胞残骸和白细胞残骸通常为兰色，与疟原虫的胞浆相似，有时因与上述红点巧合一起，而容易误为疟原虫。鉴别时如形同大滋养体，可依据疟色素的特点加以区别；如形同小滋养体，可依据虫体大小、折光是否均匀以及核与胞浆是否在一个平面上加以区别。厚、薄血膜涂片的优缺点 厚、薄血膜涂片的优缺点 薄血涂片中疟原虫形态典型，易辨认，较易鉴别种类，但诊断时发现疟原虫较难，费时间。 厚血膜上发现疟原虫容易，省时间，但疟原虫形态不典型，不易辨认，难鉴别种类。服药后疟原虫形态服药后疟原虫形态抗疟药物可以使疟原虫的形态发生各种变化。同一类型的药物对疟原虫的形态引起的变化大致相同。一般说，药物作用对大、小滋养体和裂殖体前期的形态变化较大，配子体的形态变化较小，最明显的变化有外观破碎、色素早期凝集和裂殖体缩小等。核疏松，核着色深，胞浆稀少或破碎，色素凝结，成粗大颗粒，裂殖体核常裂成碎块，大小不一等。潜伏期潜伏期间日疟 Ⅰ型 12-30d Ⅱ型 12-30d Ⅲ型 6-9个月 恶性疟 9-14d 平均 12d 卵形疟 平均 14d， 三日疟 平均 30d， 致病致病发作表现：周期性的寒战、发热、出汗 退热 三个连续阶段。 发热阈值： P.V. 10-500个/ul P.F. 500-1300个/ul 整个典型发作全程约6～10小时，间歇期无症状。寿命寿命间日疟 平均2年，可达10年 恶性疟 平均1年，可达3年 三日疟 平均3年，可达50年 致病致病发作原因： （1）裂殖子 （2）原虫代谢产物 （3）残余、变性血红蛋白 （4）RBC碎片 发作周期： p.v. p.f. 48h发作一次 p.m. 72h发作一次 再燃再燃急性患者发作停止后，残存于RBC内的原虫，重新大量繁殖，在无新的感染下，再次引起疟疾发作。 四种疟原虫都可发生再燃。 复发复发血液中的原虫全部被消灭，在无重新感染的情况下，经一段时间，疟疾症状又重新出现。 p.f.和p.m.无复发 （无迟发型子孢子） p.v. p.o. 有复发。 复发原因：迟发型子孢子引起。 查治病人查治病人门诊发热血检：临床诊断病人、凝似病 人、不明原因发热者 目的：及时发现传染源和病人、及时治疗，作出早期预警、防止输入的传染源和当地残存病例引起传播，以控制暴发流行和减少传播。查治病人查治病人查治病人、带虫者――消灭传染源是重要环节！ 治疗、预防药物： RBC外期――伯喹 RBC内期――氯喹、青蒿素 配子体――伯喹 抗复发――乙胺嘧啶＋伯喹 预防药物――氯喹 乙胺嘧啶＋磺胺多辛    对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用伯氨喹啉类药物。 病因治疗病因治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗 1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服6~8h后再服 0.5g第2、3日各再服0.5g＝总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg QD,连服8天，控制复 发 null耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第2、 日各 0.4g。 3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿 甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐首选流行三个基本环节流行三个基本环节（1）传染源 血液中带有配子体的病人、带虫者。 （2）传播媒介 中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊。 （麦赛按蚊、日月潭按蚊、萨氏按蚊) （3）易感人群 无免疫力或免疫力低的人。疫区儿童，尤其婴幼儿，易感性很高。 流行特征流行特征（1）地方性 在一个地方经常存在疟疾， 流行不间断。 （2）流行区 一个地区疟疾暴发流行。 （3）季节性 疟疾流行有明显季节性。影响流行的因素影响流行的因素（1）    自然因素 地形、湿度 、雨量、温度。温度条件决定疟原虫孢子增殖期的长短。在16℃～30℃之间，温度愈高，疟原虫在蚊体内发育愈快。低于16℃或高于30℃时，其发育速度均变慢。间日疟 S=105 / T-14.5恶性疟 S=111 / T-16三日疟 S=144 / T-16 （2）    社会因素 社会政治状况、经济水平、文化教育和科学技术的发展程度以及人群的行为因素等诸方面 null