泌尿系统肿瘤

nullnull泌尿系统肿瘤 第一节.肾脏肿瘤的组织学分类 肾实质的上皮性肿瘤 肾盂的上皮性肿瘤 肾胚细胞性肿瘤 非上皮性肿瘤 其它杂类肿瘤 肾脏位置深在和隐蔽，故发生肿瘤时，如病人事先缺乏警惕性，很难早期发现。 肾的任何部位和如何组织成分及肾的始基均能发生肿瘤，恶性占85~95%. 一.良性肿瘤 大部肾良性肿瘤体积小，很少引起症状；大多可恶变。 null 1.肾腺瘤(renal adenoma) 来自近曲小管上皮细胞,常发生于各种原因导致的肾硬化或长期进行血透的肾患者.多男性(为女性的4倍)。并非真性肿瘤,为肾小管的局灶性肥大。 肉眼:于皮质（近浅表处）,浅黄与周围分界清楚的球形小结节（直径常<1cm)，包膜完整。 镜下：瘤细胞分化良好，核大小一致，位 于中央，排成腺管状、乳头状等，按胞浆染色性质可分为三型：Ⅰ透明细胞 浆空透明(类脂)、界清、核小 Ⅱ嗜碱性细胞 Ⅲ嗜酸性细胞 null 鉴别：肾腺瘤与肾腺癌在病因、发病和细胞形态有密切关系，单依光镜鉴别有困难。认为直径＞3cm者属恶性，即从肿瘤大小；异型(瘤细胞分化是否成熟） ；有无浸润转移；有无包膜； 瘤：细胞分化好，胞浆丰富，无核分裂像 瘤直径＜3cm 癌：核深染或呈泡状核，易见核分裂像，胞浆极少，常有出血坏死 null 2 嗜酸性细胞腺瘤 又称瘤细胞瘤（oncocytoma），由近端肾小管上皮细胞发生。年长者，可达12cm,棕褐色，间质可水肿、富含血管。 电 镜：胞浆内含丰富的线粒体，有线粒病之称 null 3 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma） 实为一种错构瘤（良性间叶瘤） 大 体：球形肿瘤结节，切面易见出血灶 镜 下：①见扭曲、厚壁的异位性血管，缺乏弹力膜； ②混有成熟的脂肪组织和 ③平滑肌束，有时平滑肌呈一定的多型性：细胞核大小不等，深浅不一，可见核分裂像，但不能作为恶性指征。体大的可发生致死性大出血。(若在三种背景中有上皮、软骨、神经胶质等成熟组织—畸胎瘤) null 二 恶性肿瘤 1 肾细胞癌（renal cell carcinoma） 是肾原发肿瘤中最多见的，占肾恶性肿瘤的85~90%，50~70岁男性 常见临床特征：①血尿 ②腰背疼痛 ③腹部包块 癌细胞含大量脂类，过去称之为肾上腺癌；现已其源于肾小管上皮细胞，故又称肾腺癌 病变：大体：可发生于肾的任何部位，两极，1~2cm，大者30cm，假包膜，瘤周常见小瘤节环绕，说明具侵袭性。特点是常侵入肾静脉而形成瘤栓。切面呈淡黄或灰黄色，常有出血，坏死，软化和钙化区（多彩形） null ⑴典型的肾细胞癌 分透明细胞癌和颗粒细胞癌两个亚型，前者尤常见 透明细胞癌 镜下：①癌细胞体积大，多角形或圆形，胞浆清亮透明，核小而圆，深染，于中央。 ②细胞排成片状，条索状，腺泡状、乳头状或管状，似肾小管 ③间质不多，含丰富的毛细血管和血窦 电镜：胞浆含丰富的糖原和脂肪 null 颗粒细胞癌 镜下：细胞呈大圆形或多边形，胞浆呈伊红色，细颗粒状；核圆而小，于细胞中央；呈实性条索或梁状排列 典型的肾细胞癌的细胞分化与预后有一定关系，可分为四级 颗粒细胞癌易出现多形性，较透明细胞癌预后差 null ⑵肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma） 是分化最差的，癌细胞呈梭形，核也呈梭形，深染，癌细胞排列分散，似肉瘤样，又称为梭形细胞癌、未分化癌等。 肾细胞癌的扩散与转移： 除直蔓外，可通过血道和淋巴道转移，以血路转移为主。癌组织血管丰富，早期即可血路转移。常至肺，其次为骨 肾细胞癌的临床病理联系： 常见临床特征为血尿，肾区庝和肿块。血尿→多因癌浸血管；瘤体大或侵犯包膜→腰痛，可触及肿块；癌组织出血，血块→输尿管→剧烈肾绞庝 产生多种激素和激素样物质而引起各种不同的症状 侵犯静脉→预后较差 null 2.肾母细胞瘤（nephroblastoma） 为来自生后肾的胚芽组织的恶性肿瘤，又称Wilms ′tumor，胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤。最常见于10岁以下儿童，96.5%的病例为6岁以前的幼儿。肿瘤生长迅速。发生与先天畸形有关 大体：①为巨大的瘤块，呈球形占据大部腹腔 ② 切面色彩多样 光镜：典型的肾胚细胞瘤由①原始的肾胚组织 ②形成小管的上皮细胞，肾小球样结构 ③ 常呈水肿的间叶组织，有时伴有一定分化。多混合，也可主要由胚基、上皮，或间叶成分所组成。 null Ⅰ胚基型：主要为小的深染的原始未分化细胞巢，无小管，细胞小圆形，浆少，伴胚胎性间质。 Ⅱ上皮成分：由原始上皮排列成腺样结构，并有各种阶段的肾小球样和肾小管样结构。有此小管的存在把此瘤与神经母细胞瘤相区别，而这些细胞的不成熟性把它和肾细胞癌及肾盂癌相区别 Ⅲ 间叶组织：由梭形细胞组成，间叶组织为主型 肿瘤成分包括来自间叶组织的梭形细胞和上皮形成的管状结构，曾称为腺肉瘤和癌肉瘤。混有成熟组织的肾母细胞瘤称为畸胎性Wilm瘤。 各成分具有不同的异型性,其异型性的程度(尤基质梭形细胞的异型性）与预后有关. 免组化：Vi（+)null 肾盂肿瘤 肾盂,输尿管,膀胱粘膜都是移行上皮组成,其粘膜表面发生的肿瘤也和膀胱癌一样,以移行上皮癌占绝大多数,约占95%以上.余为腺癌、鳞癌 1 肾盂移行细胞癌 大体:肾盂粘膜增厚,粉红透明的肿瘤结节形成。有时肾盂移行细胞癌与输尿管和膀胱的移癌同时或先后发生 2 肾盂腺癌 是指腺样结构或分泌粘液的癌细胞为其主体的上皮性肿瘤.其组织发生来源于肾盂移行上皮的腺性化生,多见于慢性肾盂炎和肾盂结石. 3 肾盂鳞癌 多为分化较差的鳞癌，浸润能力强，预后差。来源于鳞状上皮化生的移行上皮。慢性肾盂炎和肾盂结石。 null 膀胱肿瘤 绝大多数(97%)来自粘膜上皮,且其中绝大多数是癌,且绝大部分是移行上皮癌. 一. 良性肿瘤 1 膀胱乳头状瘤(papilloma of the bladder) 最常见于膀胱侧壁和三角区.临床主要表现为无痛性血尿。切除后易复发。 病变:单发或多发，乳头细长呈绒毛状或分枝状,有蒂,易折断脱落,引起血尿 镜下:移行上皮增生形成乳头状突起,3-5层细胞,乳头轴心的间质纤细 虽分化程度高，但易复发(半数1年内复发，1/5切后5年内癌变）null 2 内生性乳头状瘤 肉眼:呈半球形隆起 镜下:表面有一层移行上皮被覆,其下主由互相吻合的移行上皮条索组成 ，分化成熟。上皮细胞索中常有微小囊肿形成。 null 二 恶性肿瘤 1 移行细胞癌(transitional cell carcinoma) 约占膀胱癌的90%,与外源性、内源性色氨酸等代谢产物、吸烟等致癌因素有关.血尿是常见症状.75%发生于膀胱三角。 根据临床治疗和判断预后的需要,要特别注意组织学分级，根据癌细胞分化程度、大体形态,浸润深度等，将移行细胞癌分为Ⅲ级 根据癌细胞分化程度，包括分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌null 移行细胞癌Ⅰ级： 呈乳头状；细胞层次较多；细胞核大小大小不一，核分裂像可见，乳头间质内可出现小癌巢；乳头间质由少量纤维组织组成。 Ⅱ级：有的呈乳头状，有些呈菜花状，乳头状结构多不规则，并有许多实体性癌巢；表面常有坏死与溃疡；癌细胞大小不一，极向消失，有癌巨细胞形成；浸润可达肌层。 Ⅲ级：菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块；常有坏死和溃疡；癌细胞高度未分化、多形性，常见多数瘤巨细胞，有多数不典型病理性核分裂像；常浸到膀胱壁肌层深部。 null 癌周病变：分化差的常出现移行上皮增生、乳头状增生、鳞状上皮化生（白斑病)、腺上皮化生(腺性膀胱炎）、 Brunn氏巢增生（移行上皮受慢性刺激向粘膜下呈花蕾状生长）乃至原位癌形成。 临床病理联系： ①血尿：乳头断裂或表面坏死，溃疡及并发膀胱炎引起；刺激粘膜及感染时可引起尿频，尿急和尿痛。多见于Ⅱ、Ⅲ级癌。 ②预后与肿瘤的分化程度和浸润深度密切相关。 null 2 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 常在移行上皮鳞状化生的基础发生。慢性炎合并白斑，是无蒂的，呈结节状和浸润性。 移癌伴鳞化或鳞癌预后差。 3 腺癌 可来自脐尿管残余，尿道周和前列腺周 的腺体，囊性或腺性膀胱炎或移行上皮的化生。 null 尿道肉阜 为尿道外口的一种息肉状病变，与外阴组织的萎缩、尿道粘膜的脱垂和局部感染有关。 1~2cm直径肉芽状物，可带蒂，鲜红色 镜下：①乳头状瘤型 由于上皮的高度增生，易误认为癌。 ②血管型 ③肉芽肿型