超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死43例临床观察

第 二 军 医 大 学 学 报 Acad J Sec Mil Med Univ � 2007 Jan; 28( 1) � 105�� � [ 14] M inor T , Akbar S , T olba R, et al. Cold pres ervation of fat ty l iver g raf t s: prevent ion of fun ct ion al and u lt ras tru ctural im� pairments b y venous oxygen persuff lat ion [ J ] . J Hepatol, 2000, 32: 105�111. [ 15] Is selhard W , Minor T . Gaseous oxygen for pr otect ion and con� dit ioning of organs during is chemia[ J ] . Zent ralbl Chir, 1999, 124: 252�259. [ 16] Fischer J H , Fun cke C, Yotsumoto G, et al. Main tenance of p hysiological coronary endothel ial fu nct ion af ter 3. 3 h of hypo� thermic oxygen persuf fl at ion pres ervation an d orthotopic t rans� plantation of n on�h eart�beat ing donor heart s[ J] . Eur J Cardio� thorac Surg, 2004, 25: 98�104. [ 17] M inor T , Kot tin g M . Gaseous ox ygen for h ypothermic pres er� vat ion of predam aged liver graf t s: fuel to cel lular homeostasis or radical t issu e alterat ion [ J ] . Cryobiology, 2000, 40: 182� 186. 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[收稿日期] � 2006�05�19 � � [修回日期] � 2006�11�09 [本文编辑] � 贾向春 �短篇论著 � 超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死 43例临床观察 Superselective intra�arterial thrombolytic therapy for acute cerebral infarction: a clinical observation of 43 cases 邓本强,王静华,丁素菊, 吴 � 涛,张永巍,陶 � 沂, 李 � 强 (第二军医大学长海医院神经内科, 上海 200433) [摘要] � 目的:观察及评价超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效和安全性。方法:对 43 例发病 6 h 内的急性脑梗 死患者行动脉内超选择性重组组织型纤溶酶原激活物( rt�PA)溶栓治疗。结果:发现闭塞 30例( 69. 8% ) , 溶栓后完全再通 17 例( 56. 7% ) , 部分再通 9 例 ( 30. 0% ) , 未再通 4 例 ( 13. 3% ) , 总体血管再通率 86. 7%。颅内出血 3 例 ( 7. 0% ) , 死亡 4 例 ( 9. 3% )。NIH SS 评分:术前( 12. 8 2. 9) ,术后 24 h( 12. 1 2. 6) ,术后 14 d( 8. 1 2. 4) , 术后3 个月( 5. 5 2. 0) ,术前与术后 24 h 评分差异无统计学意义;术前与术后 14 d及 3个月比较评分差异非常显著( P< 0. 01)。结论: 超选择性动脉溶栓能提高闭 塞血管再通率,明显改善预后, 是治疗急性脑梗死的一种有效和较安全的方法。 [关键词] � 脑梗死;重组组织型纤溶酶原激活物; 血栓溶解疗法 [中图分类号] � R 743. 33 � � � [文献标识码] � B � � � [文章编号] � 0258�879X( 2007) 01�0105�02 [作者简介] � 邓本强,副教授、副主任医师. E�m ail: x iaocalf@ medm ail. com. cn � � 急性脑梗死是神经系统常见病, 致死率和致残率高。目 前超早期溶栓治疗是提高血管再通率的最有效手段, 已被越 来越多的学者证实为有效的治疗方法。自 2000 年 1 月至 2006 年 5 月, 我科进行了 43 例急性脑梗死患者的超选择性 动脉溶栓治疗,疗效满意, 现报告如下。 1 � 和方法 1. 1 � 病例选择 � 入选标准: ( 1)急性脑梗死的诊断符合第四 届全国脑血管病会议制定的标准; ( 2)年龄 18~ 75 岁; ( 3)发 病 4 h 以内; ( 4)脑功能损害的体征持续 1 h 以上, 且 NIH SS 评分在 6~ 22分; ( 5)脑 CT 排除颅内出血,且无早期脑梗死 低密度改变及其他明显早期脑梗死改变; ( 6)颈内动脉系统 患者无意识障碍; ( 7)患者家属签署知情同意书。排除标准: ( 1)既往有颅内出血, 近 3 周内有消化道或泌尿系统出血, 2 周内进行过大的外科手术; ( 2)近 3 个月有脑梗死或心肌梗 死史; ( 3)收缩压> 180 mmH g ( 1 mmH g= 0. 133 kPa) , 或舒 张压> 100 mmH g; ( 4)严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 者; ( 5)体检发现有活动性出血或外伤者、凝血功能异常者; ( 6)妊娠; ( 7)不合作者。 1. 2 � 一般资料 � 本组 43 例, 男 25 例, 女 18 例, 年龄 48~ 75 岁, 平均年龄( 55 8. 1)岁。其中颈内动脉系统 38 例, 椎�基 动脉系统 5例。所有患者均于 6 h 内进行动脉溶栓治疗。 1. 3 � 治疗方法 � 全部病例在局麻下进行, 股动脉 Seldinger 法穿刺, 置 6F鞘, 全身肝素化,首先进行主动脉弓上造影,明 确颈总动脉有无狭窄病变。然后行颈动脉、椎动脉造影, 进 一步查找病变血管及血栓部位。换 5F 导引导管置入病变侧 动脉, 微导管小弯塑形后在微导丝引导下穿入血栓及远端, 手推造影剂明确血栓的大小、长度及准确的部位。在血管闭 塞点进行溶栓治疗, 未发现血管闭塞则在病灶侧颈内动脉或 椎动脉进行溶栓治疗, 药物为重组组织型纤溶酶原激活物 ( rt� PA ) 0. 8 mg/ kg , 10%动脉注射, 其余剂量在 60 min 内滴 完。用药后立即再次行血管造影。溶栓 24 h 后予低分子肝 素抗凝 10 d, 及阿斯匹林 100 mg / d 维持治疗。 � 106�� � 第二军医大学学报 � 2007年 1月,第 28卷 1. 4 � 观察指标 � ( 1)溶栓前后检查血小板计数、出凝血时 间、凝血酶原时间及活动度和纤维蛋白原含量; ( 2)溶栓前、 中、后的血压变化; ( 3)溶栓 24 h 及 7 d 头颅 CT ; ( 4)溶栓前 及溶栓后 24 h、14 d、3 个月以美国国立卫生研究所卒中评分 标准( N IH SS)进行评分。 1. 5 � 统计学处理 � 应用 SPSS 11. 0 软件包,数据以 �x s表 示,采用 t 检验。 2 � 结 � 果 � � DSA 造影情况:发现闭塞 30 例( 69. 8% ) , 包括颈内动脉 主干闭塞 7 例;大脑中动脉主干及分支闭塞 13 例, 其中 2 例 发现于 M2 段血管分叉处硬斑块, 导引导丝可使之移动, 远 端血管血流可;大脑前动脉闭塞 6 例; 椎�基动脉闭塞 4 例。 余 13 例( 30. 2% )未发现明显闭塞血管。溶栓后完全再通 17 例( 56. 7% ) , 部分再通 9 例( 30. 0% ) , 未再通 4 例 ( 13. 3% ) , 总体血管再通率 86. 7%。其中 1 例左侧大脑中动脉 M1 段 狭窄> 80%和 1 例基底动脉狭窄> 90%患者行血管内支架 成形术( PT A) ,术后血管再通,患者神经功能明显改善 ,未出 现病情加重、颅内出血、意识障碍加重、癫 发作等情况。 � � 颅内出血 3 例( 7. 0% ) , 均发生在大脑中动脉主干闭塞 患者,其中 1 例血肿, 2 例为渗血, 无占位效应。死亡 4 例 ( 9. 3% ) : 1 例为溶栓后血肿型出血, 脑疝死亡; 1 例溶栓后血 管再通,病情一度好转, 4 d 后症状加重死亡,考虑再梗死; 1 例肺部感染死亡;另有 1 例椎�基动脉闭塞血管未再通, 病情 加重死亡。39 例患者 NIH SS 评分:术前( 12. 8 2. 9) , 术后 24 h( 12. 1 2. 6) , 术后 14 d( 8. 1 2. 4) ,术后 3 个月 ( 5. 5 2. 0) , 术前与术后 24 h 评分差异无统计学意义; 术前与术后 14 d及 3 个月比较评分差异非常显著( P< 0. 01)。 3 � 讨 � 论 � � 超早期溶栓治疗是目前提高血管再通率的最有效手段。 溶栓的目的是在急性脑梗死病变的时间窗内使血栓溶解,恢 复缺血半暗带的血液供应,抢救处于可逆性损伤状态的神经 细胞,最大限度地降低患者的病死率和致残率。目前认为溶 栓治疗的疗效很大程度上取决于溶栓时间窗、溶栓药物、闭 塞部位及血栓类型。美国国立神经病与卒中研究所 ( N INDS) [ 1]进行的大样本多中心随机对照溶栓治疗研究证 实 3 h 内静脉 rt�PA 溶栓治疗有效, 但发现存在继发出血和 血管再闭塞的问题。3 h 内溶栓治疗的要求又很大程度上限 制了溶栓治疗的适应人群。 � � 我科采用超选择性动脉溶栓治疗, 取得了良好效果。动 脉内超选择性局部灌注溶栓药物的方法, 可利用微导丝机械 粉碎血栓,并尽可能地穿透血栓, 进行栓前、栓后及栓内注药 溶栓,能最大限度的增加药物与栓子的接触面积, 增加局部 药物浓度,这样血栓溶通率高, 能明显改善患者的预后 ,使出 血等并发症减少,是目前被认可的治疗方法[ 2]。Zaidat等[ 3] 对 96 例急性脑梗死患者行动脉溶栓或动静脉结合溶栓, 血 管完全再通率及总体再通率分别为 24%及 69%。本研究动 脉结合静脉溶栓, 血管完全再通率和总体再通率分别为 56. 7%及 86. 7%。动脉溶栓存在以下优点: ( 1)延长溶栓时 间窗, 本组患者在 6 h 以内进行动脉溶栓; ( 2)有效率提高, 总体血管再通率达 86. 7% ,术后 14 d 和 3 个月的 NIH SS 评 分较术前明显降低( P< 0. 01) ,疗效满意; ( 3)用药量减少,静 脉溶栓 r t�PA 用量为 0. 9 mg/ kg , 本组 rt� PA 用量为 0. 8 mg / kg 同样取得满意疗效; ( 4) 出血及再闭塞率降低, 本组 共有 3例出现颅内出血, 发生率为 7. 0% , 与国外报道的 5% ~ 10%基本一致[4] ,其中 1例血肿, 2 例为渗血,无占位效 应。再闭塞 1例, 发生率为 2. 3%。 � � 本组 43 例急性脑梗死患者在 DSA 造影中仅发现 30 例 有明显血栓、血管闭塞, 13 例未发现明确闭塞血管。我们考 虑 13 例无明确血管闭塞的可能机制有: ( 1)小动脉闭塞, DSA 难以显示闭塞血管, 如腔隙性脑梗死; ( 2)血管闭塞后再 通; ( 3)为低灌注所致分水岭梗死。2 例有流动性硬斑块嵌于 动脉分支处患者, 其中 1 例左侧大脑中动脉 M1 段狭窄> 80% , 另 1 例基底动脉狭窄> 90% , 在局部溶栓同时加行 PTA ,术后血管再通, 患者神经功能明显改善 ,未出现病情加 重、颅内出血、意识障碍加重、癫 发作等情况。本组溶栓后 另有 4例患者仍残留严重狭窄而不能恢复血流,其血栓多为 动脉粥样硬化斑块, 目前对此类患者是否在溶栓后立即行 PTA 尚有争议, 结合本组 2 例加行 PT A 患者预后, 考虑这 部分患者如辅以 PT A 能提高血管再通率和改善预后, 因例 数较少, 有待临床进一步验证。 � � 综上所述, 超选择性动脉溶栓是急性脑梗死的安全有效 治疗方法。能延长溶栓时间窗, 提高血管再通率, 减少用药 量, 降低出血及再梗死率, 对于改善脑梗死患者的神经功能 有明显效果。 [参 考 文 献] [ 1] � Sila C A, Furlan A J. 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