疑难发热病的诊断

·论著· 作者单位 :100730 北京 ,中国医学科学院、中国协和医科大学北 京协和医院呼吸内科[李龙芸、王树兰、罗慰慈、崔朝勃 (进修医师) ] ; 北京市 402 医院内科 (李继芬) ; 北京积水潭医院内科 (孙文萍) 124 例疑难发热病的诊断 李龙芸 　崔朝勃 　王树兰 　罗慰慈 　李继芬 　孙文萍 【摘要】　目的 　提高内科医师对疑难发热病的诊断 ,避免误、漏诊 ,使病人得到及时治疗。方法 回顾了 1953～1997 年《中华内科杂志》刊出的 124 例发热病例的临床病理讨论。结果 　疑难发热病病 因以感染性、血液系统及肿瘤疾病为主 ,分别为 3614 % 、3012 %及 2019 %。感染性疾病中以细菌性及 结核性感染为主 ,分别为 2314 %及 2918 % ,其次为病毒性、寄生虫性及霉菌性感染。80～90 年代与 50～70 年代比较 , 结核性及寄生虫感染无减少趋向。病毒及霉菌性感染报道增多 ,尤其艾滋病、卡氏 肺囊虫肺炎及巨细胞病毒。结论 　对我国疑难发热病例应警惕结核和细菌性感染 ,以及寄生虫、艾滋 病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及恶性肿瘤等。严禁滥用肾上腺皮质激素。内科医师必须具有多学科横 向知识。 【关键词】　发热 ,原因不明 ; 　结核 ; 　获得性免疫缺陷综合征 Pathological diagnosis of 124 cases with originally undeternmined fever　LI Longyun , CUI Zhaobo , WANG Shulan , et al1Department of Respirology , Peking Union Medical College Hospital , Peking Union Medical College , Chinese Academy of Medical Sciences , Beijing 100730 , China 【Abstract】　Objective 　To investigate the causes of undetermined fever after thorough clinical , radiological , functional and laboratory examinations and to facilitate the diagnosis and treatment1 Methods 　The reports of clinic pathological conference on undetermined fever were collected from Chinese Journal of Internal Medicine during the period from 1953 to 19971124 cases with originally undetermined fever were reviewed1The diagnosis in these cases was finally established with pathological examination1The causes of the fever in these cases were analyzed in this study1 Results 　Infectious , hemotoloical and neoplastic diseases appeared to be the common causes of the fever in these patients1They amounted to 3614 % , 3012 % and 2019 % respectively1 (of the cases presenting with fever) Very strikingly , tuberculosis accounted 2918 % of the cases with infectious fever , whereas other bacterial infections amounted to 2314 %1 A comparison of the occurrence of tuberculous fever between 1950s2 1970s and 1980s2 1990s showed no difference1Among the diseases of hemotology ,more than half of cases with the fever were attributed to lymphoma and histocytosis1 AIDS associated infection and fever tended to increase1 Conclusion 　Increasing alertness on tuberculosis ,lymphoma , histocytosis , AIDS and cancer often directs to further specific examinations and may finally make the correct diagnosis1 【Key words】　Fever of unknown origin ; 　Tuberculosis ; 　Acquired immunodeficiency syndrome 　　发热是临床工作中最常见的症候 ,如何确定诊 断和治疗是非常重要的 ,结合临床 ,体格检查及实验 室结果 ,极大多数病人的发热病因能得到快速诊断 和治疗 ;但有时发热的诊断则异常困难[123 ] ,甚或直 至病人尸检后才得以明确。为提高对疑难发热病人 的诊断 ,作者等回顾了 1953～1997 年《中华内科杂 志》刊出的 124 例发热病例的临床病理 (例)讨论 ,以 从中吸取经验 ,拓宽临床医师的诊断思维方法。文 中还比较了 50～70 及 80～90 年代疑难发热病种的 变化 ,有利于提高目前及将来对发热病人的诊断。 一般资料 一、124 例发热病人概况 男 72 例 ,女 52 例。确诊方法 :尸检 85 例 ,开胸 探查 5 例 ,开腹探查 11 例 , 组织活检 15 例及实验室 检查 8 例。 二、发热病因 见表 1～3 ,显示疑难发热病因以感染性、血液 系统及肿瘤疾病为主 ,感染性疾病 (表 2) 中又以细 菌性及结核性感染为主 ,其次是病毒、寄生虫及霉菌 感染。80～90 年代与 50～70 年代比较 ,结核感染及 寄生虫感染无减少趋向 ,且病毒及霉菌性感染报道 ·323·中华内科杂志 2000 年 5 月第 39 卷第 5 期　Chin J Intern Med , May 2000 , Vol 39 , No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 1 　124例发热性疾病两个不同年代的比较 疾病 50～70 年代 例数 百分率( %) 80～90 年代 例数 百分率( %) P 值 总计 例数 百分率( %) 感染　　 18 1416 29 2215 < 0105 47 3614 肿瘤　　 8 612 19 1417 > 0105 27 2019 血液系统 4 311 35 2711 < 0105 39 3012 胶原系统 1 018 5 319 39 417 呼吸系统 1 018 3 213 4 311 消化系统 1 018 2 116 3 213 神经系统 0 0 3 213 3 213 合计 33 2516 96 7414 129 3 9919 　　注 : 3 5 例病人同时有 2 种严重疾病 增多 ,尤其艾滋病、卡氏肺囊虫肺炎及巨细胞病毒感 染等均有多例。 三、易于误诊的疑难发热病因 11 结核病 :本组结核病 14 例 ,男、女各 7 例 ,年 龄 12～52 岁 , > 50 岁仅 1 例 ,均以中青年为主 ,发热 时间 1～18 个月 ,平均 (6121 ±5175)个月。50 %发热 达半年以上。低热仅 2 例 ,极大多数病人为高热 ,体 温达 39～40 ℃。7 例血行播散型肺结核中有血管 炎表现 2 例 ,脊髓灰白质及脱髓鞘病变 1 例。2 例 曾疑结核可能 ,一度抗结核治疗 2～4 个月 ,因无效 而排除结核诊断。7 例尸检 ,均证实肺内有血行播 散型肺结核 ,其中 4 例 X 线胸片正常[4 ] 。本组病人 入院时仅 1 例与尸检诊断相符合 ,13 例均误诊 ,其 中具有原发病 4 例 ,如系统性红斑狼疮 (SLE) 2 例 , 慢性粒细胞白血病及肺癌各 1 例 ,均被误诊为原发 病复发如 SLE脑膜及肺浸润、慢性粒细胞肺浸润及 肺癌脑转移。余 9 例分别误诊为淋巴瘤、肝癌各 2 例 ,阿米巴肝脓肿、肌炎、胶原病、肝癌肺转移及胃 癌各 1 例。6 例病人加用大剂量糖皮质激素治疗 , 其中 3 例因 SLE、慢性粒细胞白血病长期服用激素 , 当发热及症状加重时又增加了激素剂量 ;3 例仅因 发热得不到控制而长期使用大剂量激素 ,每日泼尼 松 10～60 mg ,时间持续 2～10 个月 ,结果 5 例死亡。 3 例行化疗 ,1 例行放疗 ,结果 3 例死亡。13 例误诊 病人中 7 例尸检 ,2 例开胸探查 ,4 例开腹探查 ,分别 诊为 :血行播散型肺结核 7 例 (2 例为无反应性结 核) ,肝结核 2 例 ,多发肺结核球、纵隔淋巴结结核、 胃结核及结核性腹膜炎各 1 例。7 例尸检显示 :结 核侵犯肺 7 例、肝 6 例、脾 4 例 ,支气管旁淋巴结、肾 各 3 例 ,肺门、纵隔淋巴结、胰、甲状腺、肠系膜、脑膜 各 2 例 ,胸膜、升结肠、延髓、腹腔淋巴结、子宫内膜、 卵巢、胱膀、垂体后叶、骨髓各 1 例。行开胸或开腹 探查的 6 例结核病人 , 经严格抗结核治疗均好转 出院。 21血液系统疾病 : (1) 淋巴瘤误诊发生率较高。 表 2 　感染性疾病及恶性肿瘤两个不同年代的分布 　病种 50～70 年代 例数 百分率( %) 80～90 年代 例数 百分率( %) 总计 例数百分率( %) (1)感染性疾病 18 3813 29 6117 47 细菌性感染 7 1510 4 815 11 2314 　金黄葡萄球菌肺炎 0 1 1 　肺脓肿 1 0 1 　中毒性肺炎 1 0 1 　大肠杆菌败血症 2 0 2 　细菌性败血症 0 1 1 　伤寒 1 0 1 　细菌性心内膜炎 2 2 4 霉菌性感染 1 211 3 614 4 815 　霉菌性心内膜炎 1 0 1 　曲菌性脑膜炎 0 1 1 　新型隐球菌感染 0 2 2 结核性感染 5 1016 9 1911 14 2918 　血行播散型肺结核 2 4 6 　粟粒型肺结核 0 1 1 　肺结核球 0 1 1 　纵隔淋巴结核 1 0 1 　胃结核 0 1 1 　肝结核 1 1 2 　结核性腹膜炎 1 0 1 　结核性脑膜炎 0 1 1 寄生虫 4 815 5 1016 9 1911 　蛔虫 1 0 1 　阿米巴肝脓肿 1 0 1 　卡氏肺囊虫肺炎 0 3 3 　血吸虫 1 0 1 　肝吸虫 1 0 1 　恶性疟 0 1 1 　黑热病 0 1 1 病毒感染 1 211 8 1710 9 1911 　巨细胞病毒 0 2 2 　艾滋病 0 4 4 　流行性出血热 1 2 2 (2)肿瘤性疾病 8 2916 19 7013 27 　肺癌 0 2 2 　胃癌 1 2 3 　十二指肠癌 1 0 1 　肝癌 0 4 4 　肝管腺癌 1 0 1 　肝胆管癌 0 1 1 　胆管癌 0 1 1 　胚胎性肝母细胞瘤 1 0 1 　右心房横纹肌肉瘤 0 1 1 　左房黏液瘤 0 1 1 　甲状腺癌 0 1 1 　双肾上腺原发性交感 　　神经母细胞瘤 0 1 1 　间皮瘤 0 2 2 　肾上腺皮质癌 1 0 1 　淋巴瘤样肉芽肿病 0 2 2 　绒癌 2 0 2 　嗜酸性肉芽肿 1 1 2 ·423· 中华内科杂志 2000 年 5 月第 39 卷第 5 期　Chin J Intern Med , May 2000 , Vol 39 , No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 3 　血液系疾病两个不同年代的分布 　疾病 50～70 年代 例 数 百分率 ( %) 80～90 年代 例 数 百分率 ( %) 总计 例 数 百分率 ( %) 血液系疾病 4 1013 35 8917 39 　骨髓纤维化 0 4 4 　再生障碍性贫血 1 0 1 　肝血色病 0 1 1 　阵发性睡眠性血红蛋白尿 1 0 1 　白血病 0 5 5 　病毒相关噬血细胞综合征 0 1 1 　血栓性血小板减少性紫瘢 0 2 2 　高白血细胞性急淋溶解综合征 0 1 1 　全身类淋巴细胞性白血病反应 0 1 1 　淋巴瘤 1 10 11 　组织细胞增生 0 2 2 　恶性组织细胞病 1 8 9 其他疾病 3 1818 13 8112 16 　胶原性疾病 1 5 6 　韦格肉芽肿 1 0 1 　系统性红斑狼疮 0 1 1 　结节性多动脉炎 0 1 1 　原发性干燥综合征 0 1 1 　复发性多软骨炎 0 1 1 　原发性小血管炎 0 1 1 呼吸系统 1 3 4 　肺泡蛋白沉积症 1 1 2 　原发性肺动脉高压 0 1 1 　肺肾出血综合征 0 1 1 消化系统 1 2 3 　布加综合征 1 0 1 　急性坏死性胰腺炎 0 1 1 　慢性活动性肝炎 0 1 1 神经系统 0 3 3 　脑血管动静脉瘘 0 1 1 　非化脓性脑膜炎 0 1 1 　格林2巴利综合征 0 1 1 本组 11 例淋巴瘤中男 9 例 ,女 2 例 ,年龄 14～73 岁 ,平均年龄 (42127 ±2015) 岁。误诊 8 例 ,分别误 诊为溃疡性结肠炎、克隆病、肺结核、胆道感染、原发 性肝癌、胰头癌、结节病及 Still 病 ,2 例诊断不明 ;仅 1 例诊断与尸检符合。全部病人有长期高热或间断 发热 ,发热 > 1 年达 7 例。尸检 5 例 ,开腹探查 4 例 , 纤维结肠镜及淋巴结活检各 1 例明确诊断。肿瘤主 要原发部位 :小肠 3 例 ,回盲部淋巴结、胰腺、纵隔淋 巴结、肠系膜淋巴结、肝、脾、肺及皮肤各 1 例。(2) 恶性组织细胞病 (恶组) 9 例 ,男 6 例 ,女 3 例 ,年龄 17～55 岁 , 病程长短不一 ,10 天～3 年 ,平均 (6121 ±5175)个月 ,入院时仅 1 例考虑为恶组诊断 ,但生 前未得到病理诊断 ,尸检后证实。余 8 例均误诊 (8817 %) ,分别误诊为结核 2 例 , 伤寒、白塞病、恶 性淋巴瘤、坏死性小肠炎、韦格肉芽肿及急性上呼吸 道感染各 1 例。1 例经脾切除术确诊恶组 ,用激素 后好转 ,后自动出院。7 例发病后 3～10 个月内死 亡 ,1 例于 315 年后死亡 ,8 例尸检病理均为恶组。 31 艾滋病 :分别于 1986 年、1994 年、1996 年报 告 4 例[5 ,6 ] ,均为男性 ,年龄 (29、34、36、42 岁)均为年 轻人。外籍 1 例 ,我国涉外人员 1 例 ,同性恋 2 例 , 异性性接触 1 例。主要临床表现为发热、咳嗽、咯 痰、气短、盗汗、进行性消瘦、胸痛、腹泻、皮肤斑丘 疹。体检颈淋巴结肿大 4 例 ,X 线胸片均显示双肺 弥漫性间质病变及伴斑片状阴影 ,3 例报告动脉血 氧分压 (PaO2)低下 ,分别为 513、719 及 413 kPa ;血沉 增快 4 例 ,分别为 54、45、110、72 mm/ 1 h。蛋白电 泳 : 1 例γ2球蛋白 0140 ,1 例为 0116。4 例抗 HIV2Ab 均 ( + ) 。3 例行尸检 ,均符合 AIDS ,合并纵隔 Kaposi 肉瘤 1 例 ,卡氏肺囊虫肺炎 3 例 ,霉菌性肺炎 1 例 (为奴卡菌) ,巨细胞病毒感染 2 例 (肺、双肾上腺各 1 例) 。 讨 论 随着医学技术的飞速进展 ,诊断技术日臻完善 , 发热疾病的病因诊断更加正确及快速 ,但仍有少数 发热病人的病因诊断是内科领域的难之一。以下 对常见几种疾病的诊断问题分别进行讨论。 11 结核仍是我国常见病及多发病 ,在疑难发热 病的鉴别诊断时 ,必须首先认真考虑本病。且 80～ 90 年代报告病例未见减少 ;误诊率高 ,误诊原因之 一是血行播散型肺结核临床表现复杂。本组有些病 例表现为肌炎、Poncet 综合征、神经系统脱髓鞘及脊 髓白质炎 ,这些表现实际上是结核血管炎表现。试 验性抗结核治疗往往作为结核鉴别诊断方法之一。 于抗结核试验治疗中 , 当纵隔淋巴结结核有大量干 酪样物 ,或结核菌已有耐药性产生 ,往往 1～3 个月 抗结核治疗病情不可能改善 ,故不能因此就否定结 核的诊断。肝癌、阿米巴肝脓疡、胃癌、纵隔肿瘤的 临床表现及影像学检查有时与结核鉴别确有一定的 困难。因此 ,对不明原因的发热 ,寻找病原菌是非常 重要的 ,应行痰抗酸菌涂片 ,皮肤、淋巴结、支气管镜 肺活检及肝穿刺。必要时应开胸、开腹探查。随着 糖皮质激素、免疫抑制剂及抗肿瘤药物广泛使用 ,结 核发生率也会增加 ,因上述治疗均可使病人的细胞 免疫及体液免疫下降 ,结核易于复燃 ,导致发生全身 ·523·中华内科杂志 2000 年 5 月第 39 卷第 5 期　Chin J Intern Med , May 2000 , Vol 39 , No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 性血行播散。当行上述治疗中病人病情加重时 ,易 误为肿瘤复发或转移 ,以及胶原疾病的肺及脑浸润 , 错误地继续化疗或增加糖皮质激素的用量 , 终致病 人死亡。更有甚者 ,对不明原因的发热也滥用激素。 本组 6 例病人用大剂量激素长期治疗 ,结果 5 例死 亡 ,应引以为戒。强调应用糖皮质激素必须有明确 的适应证 ,不能盲目应用 ,必须应用时 ,应对结核病 的可能发生进行监测 ,并有充分有效的抗结核药物 保护 ;对激素的剂量及疗程掌握要适当 ,一旦在治疗 中发生不能控制的发热或其他不能解释的症状 ,应 警惕有无其他疾病并发 ,尤其是结核的发生。 21 淋巴瘤为起源于淋巴结或其他淋巴组织的 恶性肿瘤 ,临床表现多样 ,有时诊断有一定困难 ,以 下几点对该病诊断有一定帮助 : (1) 长期不明原因 的发热 ,呈间断性 ,无规则性 ,有时可呈双峰型 ; (2) 不明原因的皮疹 , 呈现暗红色 ,结节状斑块 ,或类似 蕈样霉菌病 ,多见于 T 细胞淋巴瘤 ; (3) 原发于肝的 恶性淋巴瘤非常少见 ,可伴 CEA 明显升高。因此遇 到巨肝 ,仍需除外淋巴瘤 ; (4) 免疫性疾病如干燥综 合征合并淋巴瘤的发生率是正常人群的 10 倍 ,一旦 出现颈淋巴结肿大 , 应考虑除外淋巴瘤 ; (5) 淋巴瘤 以肺为首发表现较少见 ,本组 1 例发热、肺内病灶长 期稳定不变达 4 年 ,因肿瘤沿支气管周围漫延生长 , 终致侵犯整个肺脏 ,X 线胸片显示双肺呈广泛网状 小结节。(6)淋巴及皮肤活检是诊断该病的主要方 法 , 行淋巴结活检必须将完整淋巴结摘取 ,必要时 多次重复。免疫组化有助于淋巴瘤诊断 ,切勿误为 反应性增生 ; (7) 诊断肠道系统的肿瘤 ,纤维结肠镜 及小肠双重钡剂造影是重要的检查方法 ;必要时行 开腹探查 ,以得到早期诊断。去除病灶 , 尽早化疗 及放疗将有益于病人。 31 恶组为单核2巨噬细胞系统的组织细胞及其 前身细胞 , 呈系统性、进行性浸润的高度恶性疾 病 ,该病已非罕见 ,国内报告超过 1 640 例 ,误诊率 极高 ,本组病人中仅 1 例作脾切除术后确诊 ,余 8 例 均尸检后才有病理诊断。其误诊原因主要是本病浸 润部位不同 ,临床表现多种多样 ,鉴别诊断较为复 杂。虽然该病病死率高 ,存活时间短 ,但已有报告如 若及时合适的化疗 ,可使病人的中位生存期增加。 欲要达到早期诊断 ,内科医师应熟悉该病的复杂临 床表现 ,如本病起病急 ,顽固性高热 ,全血细胞降低 , 肝、脾及淋巴结肿大 ,晚期肝功能障碍 ,发生黄疸 ,进 行性消瘦、衰竭及全身出血倾向。但确诊恶组必须 有细胞学诊断。由于病变分布呈灶性 ,不均匀 ,故应 反复多次、多部位骨髓穿刺。肝、脾、骨髓、淋巴结及 皮肤活检将有助于该病诊断。必要时行手术探查。 明确 诊断后经肾上腺糖皮质激素治疗 , 少数病人 病程可迁延 ,长达数年 ,甚至 10 余年。 41 获得性免疫缺陷综合征 (艾滋病) ,由人类免 疫缺陷病毒 ( HIV) 引起 ,在全世界正以惊人的速度 传播和蔓延 ,预测 21 世纪初亚洲将成为艾滋病严重 流行区之一 ,目前全球有 3 000 万例 HIV 感染者。 我国已报告有 12 639 例 ,有症状病人 417 例 ,死亡 173 例。专家估计 ,我国至 1998 年实际感染人数已 达 40 万 , 因此流行形势非常严峻。一旦进入 AIDS 期 ,病人起病急骤 ,发展迅猛 ,病死率高 , 往往以严 重呼吸系统症状为主 ,作为内科医师应提高警惕 ,熟 悉 AIDS临床表现。从本组病人临床表现来看 ,常见 症状有发热、咳嗽、咯痰、气短、严重低氧血症、乏力、 盗汗、明显体重下降 ,全身淋巴结肿大 ,反复肺及肠 道感染 ,抗感染无效。与肺间质纤维化、结节病、结 核有时难以鉴别 , 要反复测定 HIV 抗体 , 一旦阳 性 , 应进一步作蛋白印迹法 (Western blot) ,以确证 是否 HIV 感染。由于 HIV 病毒能识别 T4 细胞表面 的 CD4 分子 ,并与之结合 ,病毒进入 T4 细胞内增殖 , 从而使 T4 细胞死亡 ,人类的免疫系统破坏 ,因此也 可进行 T 细胞亚群测定 ,当 CD4 < 200/ mm3 及 CD4/ CD8 < 1 应警惕 AIDS。当免疫功能破坏时易发生机 会性感染或称条件性致病菌感染 ,常见有卡氏肺囊 虫肺炎、真菌感染、巨细胞病毒及疱疹病毒感染 ,以 及结核、弓形体病及 Kpaosi 肉瘤等 ,如能及时发现 , 及时治疗可延长病人生存期。 51 肿瘤 : 随着工业发展、大气污染及年龄老化 , 肿瘤发病率也不断增高 , 本组疑难发热病人中 2019 %由全身各种肿瘤所致 ,27 例病人中误诊 25 例 , 如若临床医师能仔细询问病史和严格体格检 查 ,25 例中 20 例 (74 %)能得到确诊 ,且能及早治疗。 61 其他 : 除上述已讨论的感染性疾病外 ,尚有 败血症及肺部感染等 ,如能及时作病原菌检查 ,如血 培养、下呼吸道病原检查等 ,往往可确诊。伤寒、流 行性出血热、恶性疟、蛔虫症等 ,均是可治疗性疾病 , 如漏诊 ,病人死亡实属遗憾。本组 1 例 35 岁男性援 外工作人员 ,因发热、黄疸 7 d ,神志恍惚 7 h 死亡 , 尸检显示全身多脏器小血管扩张 ,内充满大量含疟 色素红细胞及多核巨噬细胞 ,额叶水肿 ,散在软化灶 及疟性肉芽肿。1 例伤寒患者因肥达反应阴性而延 ·623· 中华内科杂志 2000 年 5 月第 39 卷第 5 期　Chin J Intern Med , May 2000 , Vol 39 , No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 误诊断。实际上有 10 %伤寒患者在病程中由于全 身状态衰竭 ,肥达反应始终阴性。1 例因蛔虫症所 致肝脓疡死亡。因此 ,非流行区或低流行区医务人 员对各种不典型流行性疾病的熟悉是必须的 ,以避 免上述疾病的漏诊。内科医师也必须具有多学科的 知识 ,结合目前先进诊断技术 ,对一些少见病如骨髓 纤维化、淋巴瘤样肉芽肿病、霉菌性感染等 ,若能使 病人生前得到诊断并及时治疗 ,病人就有获得治愈 的可能。如北京协和医院 1 例淋巴瘤样肉芽肿病经 化疗已存活 8 年。 参 考 文 献 1 de Kleijn EM ,Van Lier HJ , van der Meer JW , et al1 Fever of unknown origin (FUO) 1 111 Diagnostic procedures in a prospective multicenterstudy of 167 patients1The netherlands FUO study group1 Medicine ,1997 ,76 :401241412 Kazanjian PH1 Fever of unknown origin : review of 86 patients treated incommunity hospitals1 Clin Infect Dis , 1992 ,15 :968297313 Knockaert DC ,Vanneste LJ ,Vanneste SB , et al1Fever of unknown originin the 1980s ,An update of the diagnostic spectrum1Arch Intern Med ,1992 , 152 :5125514 中国医学科学院首都医院内科、病理科. 临床病理讨论. 第 70例———发热、皮下多发性脓肿 1 中华内科杂志 ,1984 , 23 : 393239515 李星五 , 郭炳麟 1 临床病理讨论 1 第 204 例———乏力、纳差、发热伴进行性肝肿大 1 中华内科杂志 ,1995 , 34 :646264716 赛威 , 陈尔璋 1 临床病理讨论. 第 216 例———长期发热、咳嗽、喘憋、消瘦 1 中华内科杂志 ,1996 , 35 :71927201(收稿日期 :1999207221)(本文编辑 :武伯光) ·病例报告· 作者单位 :315010 浙江省宁波市第一医院血液科 自体外周血干细胞移植治疗急性髓细胞 白血病合并强直性脊柱炎一例 徐薇 　欧阳桂芳 　冯鸣 　　患者男 ,48 岁。因不规则发热伴全身骨关节疼痛半个 月 ,于 1998 年 6 月 9 日入院。查体 : T3814 ℃。贫血貌 ,皮肤 黏膜未见出血点 ,浅表淋巴结不大。胸骨有压痛 ,心肺听诊 正常 ,肝、脾肋下未触及。血象 :Hb70 g/ L ,WBC 2714 ×109/ L , 幼稚细胞 0168 ,血小板 (BPC) 97 ×109/ L。骨髓增生极度活 跃 ,原始粒细胞与早幼粒细胞分别为 0138、0113。细胞化学 染色 :髓过氧化物酶 (POX)阳性。白血病细胞免疫分型 :CD13 45 %、CD15 78 %、CD33 4 %、CD38 82 %。染色体检查 :分析 20 个 分裂象均示 t (7 ;11) (q14 ;q15) 。血沉 55 mm/ 1 h ,乙型肝炎 5 项指标阴性 ,ALT 66 IU/ L ,类风湿因子阴性 , HLA2B27阳性。 脊柱 X线片示生理性弯曲消失 ,腰椎脊旁韧带钙化及融合。 患者 20 年前曾因进行性腰背痛 ,弯腰 ,转颈困难 ,在外查 HLA2B27阳性 ,诊断强直性脊柱炎 ,一直间歇性服非甾体类药 物。本次入院后根据以上检查诊断为急性髓细胞白血病 (AML ,M2a) 和强直性脊柱炎。 诱导和巩固强化治疗 :先用 DNR + Ara2C(柔红霉素 60 mg/ d ,1～3 d ,阿糖胞苷 200 mg/ d ,1～7d) 2 疗程 ,取得部 分缓解。第 3 疗程改用 HAE 方案 (高三尖杉酯碱 3 mg/ d , 1～7d ,Ara2C 200 mg/ d ,1～7d ,竹叶乙甙 100 mg/ d ,1～7d) ,1 疗程后取得完全缓解 (CR) 。此后用 HAE、HD2Ara2C 和 ME (米托蒽醌 ,VP16)交替巩固和强化治疗 6 疗程后 ,于 12 月 27日行外周血干细胞移植 (APBSCT)治疗。移植过程 :外周血干细胞动员用 Ara2C 210 g/ d ,1～3 d ,至 WBC降到 (015 ×109/ L) 并开始回升时用粒细胞集落刺激因子 ( G2CSF) 300μg/ d ,1～7 d ,当 WBC 升至 514 ×109/ L 时用CS23000Plus血细胞分离机采集外周血干祖细胞 ,共 2 次 ,单个核细胞达 418 ×108/ kg ,CD34阳性细胞 118 ×106/ kg。采集的干祖细胞置 4 ℃冰箱保存 72 h 回输。预处理用 MAC 方案(马法兰 140 mg/ m2 , CTX 60 mg·kg21·d21 ,1～2 d ,Ara2C 210g/ m2) ,化疗结束后 25 h 回输自体外周血干祖细胞。结果 :移植后第 4 天 ,外周血中性粒细胞 ( PMN) 降至 0 ,BPC最低 018 ×109/ L ,在未用 G2CSF 情况下于第 15 天 PMN升至 015 ×109/ L ,BPC第 24 天升至 35 ×109/ L。于第 14 天出现戏剧性关节症状改善 ,即原来不能转动的颈部可以轻度转动 ,腰背僵直感好转 ,第 28 天颈部、腰部活动进一步改善 ,疼痛消失 ,20 年来颈和腰部活动障碍症状几乎消失 ,出院后经4 个月随访 ,此时骨髓仍处于 CR ,转颈和弯腰拾物动作如常人。本例患者原先用 APBSCT来治疗 AML ,结果由于用大剂量 CTX等免疫抑制剂预处理 ,移植后造血功能得到重建 ,白 血病和强直性脊柱炎均得到缓解。 (收稿日期 :1999206225) (本文编辑 :李敬东) ·723·中华内科杂志 2000 年 5 月第 39 卷第 5 期　Chin J Intern Med , May 2000 , Vol 39 , No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.