· 858· 世界急危重病医学袭壶 2QQ 生Z旦箜 鲞笠 塑 ! 』E婴 鳝 nd ,』 Y 2QQ !:2: :
· 临床指南·
美国糖尿病学会对糖尿病高血糖危象的诊治指南(二)
孙维颖 楼 滨城 编译
【关键词】 糖尿病 ; 高血糖危象; 酮症酸中毒; 高渗性 昏迷
中图分类号 :R587.22;R587.2l 文献
码:B 文章编号:l8l0一l283(2005)04—0858—05
5 治疗
成功救治 DKA和 HHS必须做到 :对患者行严
密的监护,辨别诱发因素,纠正脱水、高血糖、电解质
紊乱。DKA和 HHS的治疗流程 .摘录于图 1 2。表 3
包含所有主要推荐意见及其等级。
DKA诊断标准 :血糖>250 mg/dl,血 pH<7.3,碳
酸氢盐<15 mmol/L,中度酮尿症或酮血症。病史采
集、体格检查之后 .检查动脉血气分析 、血常规及分
类 、尿常规 、血糖 、电解质、BUN、Cr、血液生化检查、
心电图,如有必要拍胸片及细菌培养。因为高血糖的
原因.血钠值要进行矫正(血糖每升高 100 mg/L。则
血钠浓度增加 1.6 mmo1)
根据美 国糖尿病学会证据等级系统 .高级 (A
级)是严格进行的随机对照试验所得出的结论 。包括
定性等级的 meta分析 ;中级(B级)是根据严密进行
表 3 主要推荐意见摘要
推荐意见 证据等级
● 根据述评推荐意见 .开始胰岛素治疗
● 如果不是轻度 DKA,则最好使用静脉胰岛素
● 应评估是否需要碳酸氢钠治疗 ,如果需要 ,按照述评的推荐意见用药 :
如 pH<6.9需要用碳酸氢钠 ;如 pH>7.0,则不需要使用 。
● 研究未能表 明磷酸盐对 DKA有益 .但为避免因低磷酸血症所致 的心脏与
骨骼肌无力及呼吸抑制,对心功能障碍、贫血、呼吸抑制及血清磷浓度
<1.0 mg/dl患者有时应谨慎使用磷酸盐。
● 对 DKA合并脑水肿的研究有限。因此,为避免发生脑水肿,应遵循述评 的
推荐意见 ,即:根据血清钠浓度及血液动力学状态 ,逐渐纠正血糖 、渗透压,
应合理地使用等渗与低渗盐水 。
● 根据述评的推荐意见 ,开始补液。
C
A
的队列试验 、或经对照组研究得出的结论 :低级(C
级)是根据无对照组或很差对照组研究得出的结论.
或有矛盾的结果 ;专家共识 (E级 )。参考“diabetes
care 24(supp1.1):S1-$2,2001”。
作者单位:l、102200北京,昌平区中医医院:
2、100044,北京大学人民医院急诊科
作者简介:孙维颖,女,主治医师;楼滨域,男,主任医师
教授
通 讯作 者 :楼 滨域 ,E—mail:lbch@pUblic.bta.net.CR
5.1 补液 治疗
5.1.1 成人患者 初始补液治疗是直接扩充血管
内和血管外容量 ,恢复肾脏的有效灌注。如果无心功
能障碍 ,首先 ,第 1 h输入生理盐水速度是 15 20
m1.kg~·h (一般成人 1—1.5 L1。随后补液速度取决
于脱水的程度、电解质水平、尿量。一般地说 .如果矫
正后血钠浓度正常或升高 .则以 4—14ml·kg ·h 的
速度补充 0.45%NaC1是合适的,如果校正后血钠浓
度低于正常 ,则以同样的速度输入生理盐水。一旦确
定肾功能正常.就开始补钾,20 30mmol/L(其中 2/3
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重病医学杂志 2005生 ! 筮 鲞箜 塑 nt』E 塑 :』坠 x, QQ ∑ !:2, : ·859·
初步评估。开始输液 ,NS1L/h(15—20ml·kg ·h )
J- 1
静脉输液 胰岛素 估碳酸氢钠需求
I
。
Jr Jr Jr ◆ 蛰 咏
皮下或肌注 pH<6’
.9 pH<6. 7.0 pH>;. 评估容量 静
Jr 、 J r ’ r 』 、 , 』 T ’ T
低容量 轻度 心源性 R10.15U·kg一 ·h一 R10.4U/kg,1/2 NaHC0 100 NaHCO
350mmol
休 克 休克 休 克 冲击 静脉冲击.1/2 mmol稀 释 为 稀释为 200m1
.
皮下或肌注 400 m1
. 以 200 以 200 m
m 输入 输入 Jr 上 , r 1
INS1L,Il 血液 R10.1U·kg一 ·h一 R10
.1U·kg一 ·h一
或血浆扩容 动力学 维持 皮下肌注或维持
1
r 1
评估纠正血钠 l如第lh血糖下降<50—70mg/d 每2h给NaHCO3, ~pH>7.0
r 1 1 1 r 1 r
血钠升高 血钠正常 血钠降 _氐 加倍 l 每2h加
l 静脉冲击
r , r 1 r
根据容量给 根据容量给
. %盐水 .9%盐水
f · 一 · 一 1 · 一1· 一l、
r 1
r ◆ 直到每小时血糖
血糖达 下降
t 每 2 查电介质、 、 、血糖直至病情稳定。在
改 . 盐水 . 纠正后
,病人仍不能时食 ,继续给静脉胰岛素,
以 一 速度输入. 必要时加皮下胰岛素 :能进食后
.开始用短 、中及长
加胰 岛素 0.05 0.1U· 一 ·~. 效胰岛素混合使用
,并根据病情调整 。在开始用皮
静脉或每 2h 5一 皮下. 下胰岛素后
.继续用静脉胰岛素 1 2h,以保证血浆
维持血糖 适度胰岛素水平
。 继续寻找病 因。
图 1 成人 DKA处理
为 ,1/3为 ,直到病情稳定 ,并能接受 口服
补液。补液治疗是否奏效 ,要看血流动力学 f如血
压)、出入量、临床表现。要在第 1个 内补足预先
估计的液体丢失量。血浆渗透压的下降速度应该控
制在不大于 · ~ ·~。对于有心肾功能
不全的患者,在补液的过程中要检测血浆渗透压 。并
经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估
以防止出现液体超载。
5.1.2 青少年患者 首要的补液治疗是直接扩容及
恢复肾脏的有效灌注 。扩容时必须注意防止因输液
过快而产生脑水肿。第 1 用等渗盐水(.9% ).
以 10—20m卜 · 的速度为宜。在严重脱水 。可能
需要再次输液 。但在前 内补液的总量不能超过
。 继续输入的液量。以 内均匀地补足丢
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· 860· 世界急危重病医学杂志 2005年! 笠 鲞箜 塑 ! !』 望 ! ! ~I ,』 I, QQ . :
完成初步检查 。静脉输液 ,开始 NS1.0L/h
1 r 1 , l
静脉输液 f 胰岛素 钾
r 1L
评 _古容量 视 始 血 钾 <3
.3mmol fL,控 制
1 . 1 、 RI:每升液体加钾40mm(2/ v T T
3KC1.1/3KPO~).直到 血钾 > 低容量 轻度 心源性 R10
.15U/kg冲击 1
休 克 休克 休 克 3.3mmol/L
I I 上 J
、 , l
NS 1L,l1 血液动力 R10
.1U·kg一 ·h一 维持 初始血钾>5
.0mmolFL.不 给 和/或 血
学监测 钾
,并每 2h复查。 浆扩容
评估纠正血钠 , I
1L 1L J 每小时查血糖,如第1h 初始血钾3.3—5.0.
血钠升高 血钠正常 血钠降低 后血糖下降<50mg/dl,RI 每升液体加钾 20—30mmol
上 1L l 加倍,使血糖50~70mg/h下降 (2/3KC1,1/3KPO3, 维持钾4
— 5mmol/L。 根据容塞状态
,给 0.45% 根据容量状态给 0
.9%
NaCI(4—14ml·kg- ·h一 、 NaCl(4—14ml·kg一 ·h一 、
缸 7 4 h杏 由 介 雨 RTf r r
』 直到病情稳定。HHS缓解后,
改为 5%GS+0.45%盐水胰 岛素 0.05—0.1U· 一 ·/l1~,维 如病人不能口服 继续静脉 RI.必
持血糖 250~300mg/kg,直至渗透压 315mOsm/L和病人 要时给皮下 RI:如病人能口服 .给
清醒 皮下胰 岛素或用病前治疗
。
评估代谢异常是否纠正 ,继续寻
找病因
图 2 成人 HHS处理
失液量为度。通常用 0.45%~0.9%NaCl(根据血钠水
平),输入 24 h生理需要量 (约 5 m卜kg~.h )的 1.5
倍 ,可缓慢补足脱水,同时应使渗透压下降速度不超
过 3 mOsm·kg- H20·h~。如果肾功能正常 .并已知钾
的浓度,则开始补钾 ,20~40 mmol/L f其 中 2/3为
KC1,1/3为磷酸钾)。一旦血糖下降到 250 mg/d1.输
液应改为 5%GS和 0.45%~0.75%NaC1.补钾方法同
前。治疗中应监测中枢神经系统的情况,以便及时发
现脑水肿 ,这可能是医源性液体超载的表现。
5.2 胰岛素治疗 除非 DKA的症状特别轻微 .否
则应选用静脉短效胰岛素。对于成年患者.如果血钾
不低,建议使用首剂静推负荷量短效胰岛素.用量为
0.15 U/kg,继以持续静滴短效胰岛素 .0.1 U·kg~.h
(5~7 U/h)。对于青少年患者不建议使用首剂负荷量
胰岛素,开始就以 0.1 U·kg-1.h 的速度持续静滴短
效胰岛素即可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖
以5O~75 mg/dl的速度下降,能够获得与大剂量胰岛
素疗法相似的效果。如果血糖在第 1 h内不能下降
50 I13g/dl,那末要检查患者的容量情况 :如果是可以
接受的,那末胰岛素用量加倍.直到血糖能够平稳地
以每小时 50~75 mg/dl的速度下降。
DKA患者的血糖降到 250 mg/d1.HHS患者的
血糖降到 300 mg/dl,就应当减慢胰岛素的滴注速度
至 0.05~0.1 U·kg-1.h (3~6 U/h).并开始输入 5%~
10%GS溶液。但应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓
度 ,以使血糖维持上述水平 ,直到 DKA的酸中毒或
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界急危重病医学杂志
— _20o 生 !旦箜2鲞箜 塑 ! 』星 !g nd 盟 丛 』 :2, .
HHS的神经症状及高渗状态得到缓解。
消除酮血症常 比降血糖要花费更长时间。直接
检测血中的 B—OHB对监测 DKA更有指导意义。硝
酸盐法只能检测血中的丙酮酸和丙酮 .而 B—OHB
在酸中毒中作用最强,起主要作用 .但却不能被检
测 。在治疗过程中,B—OHB转化为丙酮 ,这可能会使
临床医生误认为酮症加重。因此 ,不能把“用硝酸盐
法检测尿或血中酮体水平”作为评价治疗效果的依
据。在 DKA和 HHS的治疗过程中,应每 2~4 h复查
电解质 、血糖 、BUN、Cr、渗透 压 、静脉血 pHf对 于
DKA)。通常没必要反复检查动脉血气 ,静脉血 pH(通
常比动脉血 pH低 0.03)和阴离子间隙可作为监测疗
效的指标。对于轻症 DKA。每小时皮下或肌注短效
胰岛素与静脉使用胰岛素具有相同的降糖及消除酮
体的作用。轻症 DKA,每小时皮下或肌注给正规胰
岛素和静脉给药 ,对降低血糖和酮体具有同样效果。
轻症 DKA患者先给一个“引爆”剂量的正规胰岛素,
0.4~0.6 U/kg,半量用于静推 ,半量皮下或肌肉注射 ,
此后 ,应该给予正规胰 岛素 0.1 u·kg-1.h一皮下或肌
注。
酮症酸中毒缓解标准是 :血糖<200 mg/d1.碳酸
氢盐>18 mmol/L.静脉血 pH>7.3。一旦 DKA纠正后。
患者仍不能进食 ,则继续静脉输液及静脉使用胰岛
素 ,如有必要 ,每 4 h再给皮下注射正规胰岛素 ,成
人患者,如果血糖在 150mg/dl以上 .那么每升高 50
mg/dl就增加正规胰岛素 5 U,皮下注射 ,如果血糖
超过 300 mg/dl,胰岛素最大增加至 20 U。如果患者
能够进食 ,就要开始有
地使用复合制剂的胰岛
素 ,即联合使用短效和中效或长效胰岛素来控制血
糖。开始使用混合胰岛素的 1~2 h内仍要继续使用
静脉胰岛素,以维持足效的血浆胰岛素水平。如突然
终断静脉胰岛素治疗 。而皮下胰岛素未能生效.将导
致病情恶化 。因此 ,在皮下注射胰岛素治疗与静脉胰
岛素治疗有适当的重叠。对于已确诊的糖尿病患者 .
可以按照他们发生 DKA或 HHS之前所用的胰岛素
用量继续治疗 ,并可根据病情做进一步调整 对于新
确诊的糖尿病患者 ,开始使用胰岛素的总量 。一般是
0.5~1.0 U·kg~·d~,分两次.包括短效及长效胰岛
素,逐步调整用量直至找到最理想的用量。最后 .某
些 2型糖尿病患者可给口服降糖药及饮食疗法
5.3 补钾治疗 尽管机体的总钾量不足.但高血糖
急症患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的
使用 、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度
· 861 ·
下降。为防止发生低钾血症 ,在血钾降至 5.5 mmol/L
之后 .确实有足够尿量的前提下 ,应开始补钾。一般
在每 1 L输入溶液 中加 20~30 mmol钾盐(2/3KC1。1/
3KP04) 以保证血钾在 4 5 mmol/L的正常水平 。在
极少见的情况下 .DKA患者开始就表现为严重的低
钾血症.在这种情况下。补液治疗应和补钾治疗同时
进行 ,而胰岛素的治疗应推迟到血钾浓度恢复至>
3.3 mmol/L,以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸
肌麻痹。
5.4 补碱治疗 在 DKA的治疗中.碳酸氢盐的使用
是有争议的。若 pH>7.0。则无需使用 。当胰岛素的活
性恢复后就能够有效地阻止脂肪分解 .从而解决酮
症酸中毒的问
。对于pH介于 6.9~7.1的 DKA患
者,经前瞻性随机研究没能证实使用碳酸氢盐治疗
对病残率及病死率影响是有益还是有害。对于 pH<
6.9的 DKA患者 ,尚无使用碳酸氢盐的随机的前瞻
性研究的报道。考虑到严重的酸中毒会导致极大的
血管副作用 .在成人患者慎重地使用碳酸氢盐是可
取的。若 pH<6.9.可将 100 mmo1碳酸氢盐加入到
400 ml注射用水中以200 ml/h的速度静脉滴入 :若
pH介于 6.9~7.0之间 ,可将 50 mmo1碳酸氢盐加入
到 200 ml注射用水 中以 200 ml/h的速度静脉滴
入 :若 pH>7.0,则不必使用碳酸氢盐
碳酸氢钠 和胰岛素治疗均可降低血钾浓度 ,因
此 ,在补液治疗过程中一定要坚持补钾并严密监测
血钾浓度 。补钾方法如前所述。应每 2 h检测静脉血
pH值,直至 pH值升至 7.0,如果有必要,应该每 2 h
重复补碱。
对于青少年患者、pH<6.9的患者 ,尚无随机研
究。若经过第 1 h的补液治疗后 pH值仍<7.0,可谨
慎使用碳酸氢盐 ,1~2 mmol/kg,在 1 h之 内静滴 .也
可将此用量加入 NaC1溶液,配成钠离子浓度不超过
155 mmo1/L的溶液 ,和任何需要量的钾盐静滴 .若
pH>7.0则不必补碱。
5.5 磷酸盐的使用 在 DKA患者 。尽管机体磷酸
盐的总量平均减少 1 mmol/kg体重,但血清磷酸盐
的浓度常表现为正常或升高。随着胰岛素的使用 .磷
酸盐的浓度会下降。经前瞻性随机研究未能表明补
充磷酸盐的治疗对 DKA的临床结果有何益处 而且
过量补充磷酸盐能够引起原因不明的手足抽搐的严
重的低钙血症。然而,为避免与低钙有关的心肌、骨
骼肌麻痹及呼吸抑制,对于心衰、贫血、呼吸抑制 以
及血浆磷酸盐浓度<1 mg/dl者应给磷酸盐。如需要.
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· 862· 医学杂志 2005年7月第2雀箜 塑 nc』垦 篷 ,』 』 QQ 』! , .
20~30 mm01/L磷酸钾加入输液中。
尚无有关
。
6 并发症
对 HHS的治疗 , 7 预防
DKA和 HHS最常见的并发症包括:过量使用
胰岛素所致的低血糖 ,胰岛素治疗及补碱纠酸治疗
所致的低钾血症 ,在皮下注射胰岛素尚未充分发挥
作用之前中断静脉胰岛素所造成的高血糖。通常,在
DKA恢复期可出现高氯血症 ,及阴离子间隙升高的
代谢性酸中毒 .这是由于补液及补充电解质治疗中,
使用过多氯化钠所致,同时亦由于输入的氯离子替
换与钠和钾结合并随渗透性利尿而排出的酮酸阴离
子 ,所致的一过性正常阴离子间隙性酸中毒,这些不
正常的生化反应通常是短暂又没有临床意义的,除
非同时发生急性 肾衰或严重少尿
脑水肿是 DKA患者非常少见但常为致命的合
并症 ,儿童 DKA患者中发病率为 0.7%~1.0%。儿童
新诊断患者更为常见.但已诊断的儿童和 20岁的青
少年亦有报告。HHS亦有致命性脑水肿。脑水肿的
临床特征有 :意识障碍 、昏睡、醒觉下降及头痛。神经
功能的减退可能是迅速的 ,表现为躁动、二便失禁、
视乳头改变、心动过缓 、呼吸停止。这些症状随着脑
疝形成而进展 ,如病情进展讯速 ,可不出现视神经乳
头水肿。一旦出现昏睡及行为改变以外的其他临床
症状 ,死亡率很高 (>70%),仅 7%~14%的患者能够
痊愈而不留后遗症。脑水肿的发病机制尚不完全清
楚 ,大概是由于在治疗 DKA或 HHS的过程中,血浆
渗透压下降过快,在渗透性趋使下 。使水进入中枢神
经系统。目前尚缺乏关于成人脑水肿的有关资料 ,因
此 ,任何有关成年患者的治疗意见都是根据临床判
断而没有科学依据 。以下预防措施可能会降低高危
患者发生脑水肿的危险:对于高渗患者要逐渐补充
所丢失的盐及水分 (渗透压的下降速度不得大于 3
mOsm·kg~H20·h ),当血糖下降到 250 mg/dl时 ,要
增加葡萄糖静点。在 HHS,血糖水平应保持在 250~
300 mg/d水平 ,直至高渗状态、神经症状得到改善、
患者临床状态稳定为止
低 氧血症 和 罕见 的非心 源性 肺水 肿可能 使
DKA的处理更加复杂。低氧血症的产生归因于胶体
渗透压下 降所致的肺水肿及肺的顺应性下降。在
DKA患者,如果首次动脉血气检查存在肺泡一动脉
氧分压差增大或肺部哕音,将有很高的发展为肺水
肿的危险。
许多 DKA和HHS是可以预防的,如在病情突
然加重时 ,进行精心治疗 、接受有关教育 、与医师很
好沟通。据观察,在城区美籍非洲公民因经济困难而
停用胰岛素是最常见原因,这就激起和强调医疗保
健对这个问题的需求,这是一个费用和临床方面的
严重 问题 。
对所有患者应定期检查突然加重期间的处理 ,
这包括如下的特殊信息:①突然加重后就诊时间;②
血糖控制水平和短效胰岛素的使用;③退热与治疗
感染的方法;④开始服用易消化的含碳水化合物和
盐的流食。最重要的是 ,嘱咐患者不要中断胰岛素治
疗 ,突然加重后应及早就诊 。病情加重期的良好处理
取决于患者和家属的参与,在血糖>300 mg/dl时 ,患
者和家属必须能精确测定和记录血糖 、尿和血酮体
结果 ,应准确记录胰岛素的使用、体温 、呼吸、脉搏和
体重 ,同时应把这些资料与医师及时沟通 医师和家
属的适当监护与帮助可减少许多 HHS患者住院,这
由于 HHS常因脱水所致 ,老年人不能识别和治疗所
自己发生的问题。对监护者和患者的良好教育可减
少 HHS的严重性与发生率 ,教育 内容有 :糖尿病的
症状与体征 :促使糖尿病恶化的病情 、操作及药物 ;
进行血糖监测。
从人 口学调查所得到的 DKA每年发病率是每
1 000例糖尿患者约 4.6~8.0人次.近 20年内住院率
有增加趋势。HHS约占糖尿病住院人数fl~