三踝骨折的分型与治疗

三踝骨折的分型与治疗 三踝骨折的分型与治疗 作者：王树德，齐文胜，王君，徐泽孔，赵斌 作者单位：(长庆石油勘探局职工医院骨科，甘肃 庆阳 745100) 【摘要】 目的 总结三踝骨折切开复位内固定的手术方法和疗效。探讨三踝骨折的分型与治疗。方法 1996年9月至2007年2月，对56 例三踝骨折行切开复位内固定术，男36 例，女20 例；年龄17～70 岁，平均36 岁。按LaugeHansen分类，旋前型三踝骨折9 例，旋后型47 例。结果 全部患者均获得随访，随访时根据BairdJackson评分系统进行评定，优45 例，良9 例，可2 例，差0 例，优良率为96％。术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。结论 根据骨折分型确定手术顺序，旋后型手术顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。强调外踝固定的重要性，1/3管形钢板为有效方法之一。 【关键词】 三踝骨折；骨折分型；内固定 三踝骨折是指除内外踝骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提［1］。骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。1996年9月至2007年2月我们手术治疗三踝骨折56 例，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共56 例，男36 例，女20 例；年龄18～70 岁，平均36 岁；左侧32 例，右侧24 例。其中闭合性骨折48 例，开放性骨折8 例。受伤原因：高处坠落伤18 例，汽车肇事伤15 例，扭伤14 例，重物碰伤6 例，其他3 例。就诊时间伤后2 h～1个月，平均11 d。术前均拍摄踝关节正侧位及踝穴位X线片证实三踝骨折。可疑为三踝骨折者，为清晰显示骨折情况，行CT检查。患者受伤距手术时间为1 d～1个月，平均7 d。 1.2 根据LaugeHansen分型法［2］，旋后—外旋型31 例，旋后—内收型16 例；旋前—外展型3 例，旋前—外旋型5 例，旋前—背屈型1 例。其中陈旧性骨折5 例。 1.3 治疗方法 1.3.1 术前准备 闭合性且有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位；开放伤者予以彻底清创。术前根据踝关节正侧位及踝穴位X线片或CT检查明确骨折分型，在踝穴位片上，距骨的移位提示关节失稳。以分型为依据，术前明确手术顺序。手术前准备好整套的小螺丝钉骨折固定器械：(3.5 mm皮质骨螺丝钉、4.0 mm松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和1/3管型钢板)。 1.3.2 手术顺序 本组旋后—外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。 1.3.3 手术方法 手术在硬膜外或腰麻下进行，先取仰卧位，再改俯卧位。本组手术均取3个孤立的小切口。在腓骨的远端以骨折部位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口，用1/3管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折，在外踝处，可将1/3管形钢板折平，加大钢板接触面。估计胫腓联合韧带的损伤情况，在踝关节面上方2～3 cm处用4.5 mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定；在内踝的前内侧沿内踝的曲线作一弯曲的“曲棍球棒”形切口，用1枚或2枚4.0 mm松质骨螺丝钉固定。保护手术野，改为俯卧位，在跟腱内侧取纵切口，显露后踝骨折，以近端骨折线为对位点，后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用1枚或2枚4.0 mm松质骨螺丝钉固定。结束手术前C型臂透视，确定骨折对位对线良好。术后常规用抗生素5～7 d，术后2～3 d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。 2 结 果 本组56 例均获随访，随访时间为12～30个月，平均17个月。根据齐氏［3］分类标准和BairdJackson踝关节评分系统疗效标准，治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以判定。本组优45 例，感觉满意，功能检查及X线征无异常；良9 例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量及行走距离和术前无太大差异，踝关节伸展活动较健侧略受限；可2 例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎；差0 例，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨关节炎。有效率为96％。骨折临床愈合时间为4～8周，平均5周。皮肤愈合有44 例Ⅰ期愈合，2 例因感染延期愈合，均为浅部感染，未影响骨折愈合时间。 3 讨 论 3.1 三踝骨折要求精确复位的原因分析 治疗踝关节骨折，首先要正确对位，其次是稳妥的固定，以保持骨折在整复后位置不变，达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致。踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这处紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义［4］。Ramsey等［5］1976年指出，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面减少42％。单位面积承受压力增加，以后可发生踝关节创伤性关节炎，故外踝应作到解剖复位，固定可靠。 3.2 认识三踝骨折的分型与明确手术顺序的重要性 熟练掌握三踝骨折的分型，掌握三踝骨折损伤机理的详细知识，认识和预见不稳定的程度，从而指导手术，用最好的方法整复畸形［6］。在LaugeHansen分型中每型有两部分，其中旋前或旋后系指损伤时足所处的位置，而内收、外展和外旋则指在踝关节内由于外力作用距骨发生移位的方向［7］，在通常情况下，首先拍踝关节X线片，然后结合伤者回忆受伤时足所处的位置和外力的方向，再根据X线片去比照LaugeHansen标准去分型。作者先将分型简化为旋后型和旋前型，采用的手术顺序是旋后型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。 3.3 认识固定好外踝及腓骨远端的重要性 本组56 例中旋后型47 例，占84％，外踝及腓骨远端均有不同程度的横形、螺旋形或斜形骨折，腓骨骨折越靠近端，联合韧带断裂的可能性就越大，处理好联合韧带损伤，是保证疗效的重要环节。作者采用1/3管形钢板及螺钉内固定外踝及腓骨远端骨折，其优点是术中可以将骨折解剖复位，减少创伤性关节炎的发生，且内固定牢靠。以往踝关节骨折内踝多采用克氏针钢丝张力带固定，外踝用克氏针固定。尤其是外踝部的骨折，这种内固定相对于1/3管形钢板欠牢靠。如选用其他的钢板系列，虽可达到固定牢靠的目的，但钢板过厚影响软组织覆盖，从而影响愈合。因此，选用1/3管型钢板是比较适合的。且可以早期进行踝关节功能锻炼，有利于骨折愈合及踝关节的功能恢复。 在三踝骨折的治疗上，基于踝关节的主要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，骨折治疗必须达到解剖复位，认为三踝骨折是复合性的踝关节骨折［8］，应尽早手术，尽可能恢复解剖对位，保持关节面光滑，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节炎发生。最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Yablon IG，Heller FG.The key role of the taleral malleolus in displaced fractures of the andle［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，59(2)：169173. ［2］马自雄.实用骨科词典［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1993：141142. ［3］齐斌.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，1993，13(2)：100. ［4］Calhoun JH，Li F，Ledbetter BR，et al.A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion［J］.Foot Ankle Int，1994，15(3)：125133. ［5］Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1976，58(3)：356. ［6］过邦辅.骨折与关节损伤［M］.上海：上海科技出版社，1984：563584. ［7］荣国威.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，1987，7(5)：395. ［8］何时.三踝骨折及其手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，1997，4(3)：195. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。