蛛网膜下腔出血再出血nullnull
第二部分
蛛网膜下腔出血后再出血null【病因病理】
机制:
①SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高,而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成;
②动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致,特别是合并高血压的SAH患者,如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。
诱因:
①剧烈头痛,休息不好,焦虑症状,血压波动;
②过早下床活动;
③用力排便及咳嗽时。
另外,血小板/凝血酶-抗凝血酶null【临床表现】
临床特点:经治疗后在病情较稳定时,突然出现...
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第二部分
蛛网膜下腔出血后再出血null【病因病理】
机制:
①SAH首次出血后7-14d内纤溶酶的活性增高,而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成;
②动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致,特别是合并高血压的SAH患者,如果血压控制不良则高血压成为再出血的诱因。
诱因:
①剧烈头痛,休息不好,焦虑症状,血压波动;
②过早下床活动;
③用力排便及咳嗽时。
另外,血小板/凝血酶-抗凝血酶null【临床
现】
临床特点:经治疗后在病情较稳定时,突然出现剧烈头痛,呕吐,烦躁不安等颅内压增高表现,神经功能状态迅速改变,包括出现意识障碍或意识障碍加重,伸性痉挛或姿势是重要的早期体征。
眼底出血加重,甚至出现乳头水肿。同时,又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。
SAH急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发生。
昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然改变。
null再出血具有明显的致死致残性:
Mayo医院研究:再出血者31%由于再出血死亡;
Broderick报道:再出血占发生在SAH之后2d以内死亡的半数;
Rosenorn
高达70%-90%。
再出血的危险临床表现为:
1)最重要的为入院时意识水平,昏迷病人最危险。
2)ICP和临床级别,首次严重的SAH往往通过ICP增高而止血,这时ICP往往在舒张压水平,允许血小板聚集并通过减少穿膜压力梯度而止血。
3)动脉瘤的大小,大动脉瘤为潜在危险。
4)年龄较大。
5)女性。
6)血压大于170mmHg 。null【诊断】
【治疗】
1 抗纤溶药
(1)6-氨基己酸(EACA): 初次剂量4-6g溶于100ml生理盐水或5%-10%葡萄糖液静脉滴注,15-30分钟滴完。以后维持剂量为1g/h,维持12-24小时。可根据病情用2-3周。
(2)止血芳酸(PAMBA):0.2-0.4g入液静滴,每日2次,维持2-3周。
(3)止血环酸(氨甲环酸):每次250-500mg入液静滴,每日1-2次。
早期抗纤溶药/尼莫地平,后接延迟性手术是理想的治疗策略。null治疗10-14d,在外科手术前6-8h停药。
如果手术在SAH后24-48h进行,不必使用抗纤溶药物。
如果手术在2d以后进行,则有理由使用之。
已延期诊断病人(7-14d后),已度过再出血的最危险期,可不应用。
非动脉瘤性出血几乎没有适用症。null副作用:最可怕的为缺血性卒中,可能由于:
1)持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS;
2)血管内的凝血发生改变,有发生动脉内血栓或栓塞的可能;
3)血黏度的改变。
其他:加重脑积水的形成、深静脉血栓形成或肺栓塞,长期大剂量(大于2w)可引起肌红蛋白尿、横纹肌溶解等。其他的药物反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、鼻塞、结合膜充血、低血压、药疹、水肿、电解质紊乱、高尿酸血症等。大约60%-90%以原形经肾排出,故肾功能不全者应慎用。
禁忌症: 1)妊娠;
2)心肌病;
3)有深静脉血栓或肺栓塞史;
4)凝血功能障碍。null2 动脉瘤的手术夹闭 手术时机。早期手术可排除再出血的危险,而延期手术(10d后)可增加病人的耐受力。以往片面强调延期手术的效果优于早期手术,故多采用延期手术。近年来,人们重视了动脉瘤再出血和CVS的危险,因而更多采用早期手术,而且随着手术技术的不断的提高,二者之间疗效已无显著差别。
3 血管内治疗 控制性可脱弹簧圈引入,使血管内栓塞的应用增多,甚至有作为首选方法。
最常见的并发症仍是与操作过程有关的缺血。
第2种最常见的并发症是动脉瘤穿孔(2%)。
第3种则为肝素诱发的出血。
胼周A处的A瘤仅占控制性可脱弹簧圈治疗A瘤的2%。MCA分叉处的A瘤常发出1个或多个分支(占6%)。
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