淀粉样变性周围神经病

淀粉样变性周围神经病 基本概述 淀粉样变性周围神经病即指周围神经的淀粉样变性（ amyloidotic peripheral neuropathy），是淀粉样物质在周围神经沉积，引起的一组严重的进行性感觉、运动 周围神经病，伴自主神经功能障碍。该组疾病主要包括家族性淀粉样变性多周围神经 病（familial amyloidotic polyneuropathy，FAP）、原发性轻链淀粉样变性（primary light chain amyloidosis）、透析相关 /β2微球蛋白淀粉样变性（ dialysis related/beta 2-microglobulin amyloidosis）。 [1] 发病原因 1885年病理学家 Virchow 在观察蜡样肝大时首先使用淀粉样物质一词。当时发现 肝脏内的蜡样物质可用碘及硫酸染色，被认为是一种多糖类纤维素，故称淀粉样物质 （amyliod）。研究发现，所谓淀粉样物质是生理状态下可溶性蛋白质在一些病理因子 （如单核吞噬系统产生的细胞激动因子）的作用下形成 β折叠结构（β-pleat sheet configuration），使其变为不可溶的蛋白质并在多个器官或组织的细胞外沉积，因此 淀粉样物质又称淀粉样蛋白（amyloid）。在周围神经沉积的淀粉样蛋白主要有2个类 型，一种是转甲蛋白（ transthyretin），主要由肝脏合成，也可在中枢神经系统的脉络 丛和眼内产生，是血浆运输蛋白的一种，运输甲状腺素和维生素 A，转甲蛋白的沉积 见于 FAP。另一种淀粉样蛋白是免疫球蛋白的轻链（κ链和λ链），由浆细胞产生，见 于原发性轻链淀粉样变性和浆细胞增生症。此外还有糖尿病相关胰岛淀粉样多肽链、 载脂蛋白系列、血清淀粉样物质 A 和胶质蛋白。在中枢神经系统沉积的淀粉样蛋白有 β淀粉样蛋白和朊蛋白（prion），前者主要见于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease， AD），后者见于羊瘙痒症、疯牛病和发生在人类的 CJD。 [2] 疾病检查 ⒈血液检查：包括血糖、肝功、肾功、血沉常规检查；风湿系列、免疫球蛋白电 泳、冷球蛋白、M 蛋白等与自身免疫有关的血清学检查。 ⒉血清重金属（铅、 汞、砷、铊等）浓度检测。 ⒊尿液检查：包括尿常规、本-周蛋白、尿卟啉以及 尿内重金属排泄量。 ⒋脑脊液：除脑脊液常规外还应查免疫球蛋白。 [3] 临床诊断 淀粉样变性周围神经病包括多个临床类型，主要根据发病家系的种族进行分类： ⒈FAPⅠ型（葡萄牙型） 25～30岁起病，呈感觉运动型周围神经病特征，早期表现 为双下肢受累为主，足下垂，晚期累及上肢，表现为四肢运动感觉障碍，腱反射消失。 自主神经受累时出现瞳孔改变、阳痿和无精症。营养障碍可引发皮肤溃疡。晚期肾脏 受累，出现蛋白尿和肾功能衰竭。此外还可有各种内分泌腺功能减退、脑神经损害、 小脑和锥体束损害等。 ⒉FAPⅡ型（北美 /爱尔兰型） 为 FAPⅠ型的晚发型。其 临床特点为严重的运动型周围神经病和心肌病。 ⒊FAPⅢ型（印度 /瑞士型） 50 岁以后起病，为感觉运动型周围神经病，初期表现为腕管综合征，以后逐渐累及下肢， 出现足下垂和小腿肌肉萎缩。部分患者有明显的肌束颤动和延髓性麻痹症状。此外还 可有晶体浑浊和肝脾肿大。 ⒋FAPⅣ型（依阿华型） 40岁以后起病，周围神经 损害的表现类似于 FAPⅠ型，多同时伴有严重的胃肠道症状和肾病表现。 ⒌FAPⅤ型（芬兰型） 30岁起病，初期表现为角膜呈格子状营养不良（lattice corneal dystrophy）、溃疡和慢性青光眼。50岁以后逐渐出现脑神经受累以及感觉和自主神经 损害。此外还可有皮肤松弛、增厚和蛋白尿。 ⒍原发性淀粉样变性神经病 又称 非家族性淀粉样变性神经病。10%～30%的原发性轻链淀粉变性可合并周围神经病。 该病老年期发病，主要临床特征为细感觉纤维神经病（ small-fiber sensory neuropathy）和自主神经功能低下。表现为痛性感觉异常，对称性痛觉和温度觉缺失， 而位置觉和震动觉保留。感觉症状之后可出现肌无力，开始局限在双足，以后逐渐累 及上肢，类似于腕管综合征的临床表现。 自主神经功能低下可在病初出现，表 现为直立性低血压、腹泻、阳痿、皮肤溃疡和发汗功能丧失。其他系统受累时可有肝 脾肿大、蛋白尿或肾病、异常球蛋白血症和巨舌。 该病的诊断主要依靠组织活 检发现淀粉样物质的沉积，经常采用的取材部位包括腓肠神经、肌肉、皮肤、直肠和 舌肌。 DNA 分析发现转甲蛋白基因突变有助于 FAP 的诊断和分型。90%的原发 性淀粉样变性神经病其血清或尿的免疫固定（ immunofixation）电泳可检出 M 蛋白， 后者对诊断有帮助。 [4] 治疗 该病尚无有效治疗方法，淀粉样变性的治疗原则包括以下几点： ⒈减少引 起淀粉样物前体蛋白的合成。 ⒉抑制淀粉样纤维的合成。 ⒊抑制淀粉样物 质在细胞外沉积。 ⒋促进已形成的沉积物溶解。 ⒌对症处理，应用大剂量 的 B 族维生素、三磷腺苷（ATP）、辅酶 A 和肌苷，或可对神经组织的修复和功能重 建具有促进作用。 Coelho（1996）了146例接受肝移植的 FAP 病例，结果 显示治疗后病情进展得到控制，但周围神经功能无明显改善。Suhr（1997，1998） 报道12例 FAP 患者行肝移植后观察17个月，自觉症状明显改善，但心脏和自主神经 的客观检查指标无明显变化。异常蛋白的免疫吸附和血浆置换在少数 FAP 患者中也 取得了一定疗效。早期诊断，早期行肝移植治疗可能会对 FAP 患者有益。有报道大 剂量化疗后进行骨髓移植治疗原发性淀粉样变性神经病取得一定疗效。 [5] 饮食保健 ⒈多吃水果、蔬菜、核果、种子、谷类等有益的食物。 ⒉多吃含有卵磷脂 的食物，如蛋黄、大豆、鱼头、芝麻、蘑菇、山药和黑木耳、谷类、小鱼、动物肝脏、 鳗鱼、赤腹蛇等。 卵磷脂可以保护及修补神经。 ⒊一般患者宜多食甘温补益食 品，如：小米、大枣、山楂、山饕、当归、赤小豆、莲子、葡萄干、核桃仁、生姜、 牛肉、羊肉、乌鸡等，最有利于增强自身免疫力，有帮助病情恢功效。甘味食物能够 起到补益、和中、缓急的作用，因此来说滋补强壮，调节人体五脏、气、血、阴、阳， 任何一亏虚症。 [6]