不在邪多而在正虚——江育仁教授防治呼吸道复感儿的经验

不在邪多而在正虚 ———江育仁教授防治呼吸道复感儿的经验 郁晓维 (南京中医药大学儿科教研室 ,江苏 南京 210029) 摘 　要 :复感儿是反复呼吸道感染的简称 ,这是儿科常见病之一。江育仁教授在防治呼吸道复感儿病 证中具有独特的经验 ,他提出反复呼吸道感染的发病机理是“不在邪多而在正虚”,故而本病 应以预防为主 ,治疗的关键在于提高患儿的正气 ,提高机体防御功能 ,他创制了加味桂枝加龙 牡汤治疗呼吸道复感儿 ,并在临床运用过程中加以总结 ,设置了对照组 ,进行系统观察 ,在临 床运用基础上进行了实验研究 ,探讨了药物治疗机理 ,为加味桂枝加龙牡汤的运用奠定了科 学依据。 关键词 :反复呼吸道感染 ;中医治疗 ;治疗机理 中图分类号 :R272. 6 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :1672 - 0571 (2004) 04 - 0007 - 03 　　先师江育仁教授江苏常熟市人 ,生前是南京中 医药大学儿科终身教授、主任医师、博士生导师 ,从 事中医儿科临床、教学、科研工作 60 年 ,成就卓越。 特别对儿科急性热病 ,如流行性乙型脑炎、麻疹并 发肺炎等危重病症拥有丰富的临床经验 ,对小儿反 复呼吸道感染、哮喘、癫痫等疑难病及脾胃系统疾 病亦具有较深的实践体会和研究。现将江育仁教 授防治呼吸道复感儿的经验简介如下 : 复感儿是呼吸道反复感染的简称 ,是危害小儿 的常见病之一 ,在过去的中西医籍中均无记载 , 1987 年 10 月全国小儿呼吸系统疾病讨论会上才 制订了诊断。绝大多数是由病毒所引起 ,由于 能引起呼吸道感染的病毒有 130 多个型别 ,且变异 繁多 ,人体对其免疫力又不能持久 ,血清抗体也不 能防止感染的发生 ,因而给防治工作带来了困难 , 有人试图用特异性免疫的原理 ,研制减毒疫苗进行 预防 ,虽有一定疗效 ,但因病毒种类太多 ,且变异繁 杂 ,特异性疫苗难以一一制备。 江育仁教授应用中医药理论 ,根据呼吸道复感 儿的现特点 ,进行临床观察分析 ,揭示了复感儿 的发病机理是“不在邪多 ,而在正虚”,提出了以调 和营卫法为主的基本治则 ,并运用以黄芪桂枝五物 汤为主防治复感儿 ,取得了优于对照组的显著疗 效。 江育仁教授指出营卫调和是呼吸道复感儿防 病健体的前提 ,“阴平阳秘 ,精神乃治”、“正气存内 , 邪不可干”,中医学认为要保持健康状态 ,必须有赖 于脏腑功能正常。正气旺盛 ,营血充足 ,卫外密固 , 阴阳平衡 ,病邪才能难以侵入 ,疾病无从发生。其 中营卫和调 ,不失其常 ,在防病方面起着重要作用。 《素问·痹论》说 ,“营者 ,水谷之精气也 ,和调于五 脏 ,洒陈于六腑 ,乃能入于脉也”。“卫气者 ,水谷之 悍气也 ,其气剽疾滑利不能入于脉也。“逆其气则 病 ,从其气则愈”。《灵枢·邪客》又云 ,“荣气者 ,泌 其津液 ,注之于脉 ,化以为血 ,以荣四末 ,内注五脏 六腑。”《灵枢·本藏》亦云 :“卫气者 ,所以温分肉 ,充 皮肤 ,肥腠理 ,司开合者也”;“卫气和则分肉利 ,皮 肤润柔 ,腠理致密矣”。 由此可见 ,营气和卫气都是以水谷精气为主要 的生成来源 ,其清者为营 ,浊者为卫 ,营行脉中 ,卫 行脉外 ,营周不休 ,阴阳相贯 ,如环无端 ;营主内守 而属阴 ,卫主外护而属阳 ,二者之间的运行必须协 调 ,不失其常 ,才能保持正常的腠理开合 ,维持正常 的体温调节 ,昼精而夜寐 ,以及正常防御外邪的能 力。如果久病大病耗伤气血或脾胃虚弱 ,营血不 足 ,卫外不固 ,营卫失调 ,开合失司 ,就会造成多汗 ·7· Modern Traditional Chinese Medicine Vol. 4 　　　　　　　　　　　　　　　现代中医药 2004 年第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 及防病能力下降等。多汗则伤正 ,正虚易感邪 ,故 有“多汗易感”之说。 江育仁教授认为营卫失调是复感儿的发病关 键 ,按照呼吸道复感儿的诊断标准 ,江育仁教授带 领研究生调查了城乡 714 例学龄前期儿童 ,其呼吸 道复感儿的患病率 ,城市为 32. 16 % ,乡村为 24. 19 % ,城市的患病率高于农村。并在临床系统观察 了 131 例呼吸道复感儿 ,总结出呼吸道复感儿临床 表现特点 : (1)反复外感 　反复外感是复感儿的基本特 点。经初步统计 ,复感儿每月发病的次数为 1. 64 次 ,是健康儿童的 4. 9 倍。131 例复感儿每月发病 1～2 次者 101 例 ,占 77. 1 % ;每月发病 3 次以上者 30 例 ,占 22. 9 %。所发病证为上呼吸道感染、支气 管炎、支气管肺炎等 ,其发病年龄均在 6 个月以上。 反复外感主要是患儿自身护卫功能不足 ,防御 外邪侵袭的功能薄弱 ,《灵枢·本脏》说“卫气和则分 肉解利 ,皮肤调柔 ,腠理致密矣。”复感儿抵御外邪 无力 ,极易为六淫所感 ,外邪自皮毛或口鼻而入 ,均 与卫气薄弱 ,失于固护有关。 (2)病程迁延 　平素身体健康的儿童患上感、 支气管炎 ,经正规治疗 ,一般 3～7 天可以痊愈。而 复感儿发病时病程延长 ,反反复复 ,甚则可达数月 之久。此外 ,复感儿病情传变多 ,往往初为上感 ,继 为支气管炎 ,进而再发展为支气管肺炎。有的经治 疗后 ,临床症状好转 ,但肺部体征很难消失 ,且有再 复发的可能 ,故而病程迁延 ,反复难愈。 病势进退 ,是正邪交争的结果。正气强则易于 胜邪 ,虽病而易愈 ;反之 ,正气虚则易于感邪 ,且疾 病易变而难愈。复感儿发病时病程延长 ,是正气虚 弱 ,无力驱邪外出的结果。 (3)多汗自汗 　复感儿多有易汗症状 ,尤其夜 间更甚 ,严重者常汗湿衣衫。131 例复感儿中有多 汗者 107 例 ,占 81. 7 % ,所谓“多汗易感”,即是此 义。 《小儿卫生总微论方·诸汗》指出 :“小儿有遍身 喜汗出者 ,此营虚出。营卫相随 ,通行经络 ,营周于 身。环流不息 ,营阴卫阳。营虚则津液泻越 ,卫虚 则不能固密 ,营气虚不能内守而失其收敛 ,故易汗 出 ,正如《伤寒论·辨太阳病脉证并论》所言 :“病常 自汗出者 ⋯⋯以卫气不共营气谐和故尔”。 (4)不耐风寒 　临床观察所见 ,有 63 %的复患 儿伴有不耐风寒。这些患儿平时衣着较健康儿童 多 ,对气候变化的适应能力差 ,对风寒刺激尤为敏 感 ,稍有所感 ,即可发病。所以 ,呼吸道复感儿不仅 在冬季易患病 ,在春、秋季气候多变时亦易发病。 《难经·二十二难》云 :“气主煦之。”卫气是温养 分肉 ,肥腠理 ,充润皮肤的主要物质 ,对于维持人体 体温、防御风寒起重要作用。复感儿卫气不足 ,卫 阳不振 ,温煦无能 ,则平素不耐风寒。 (5)纳呆食少 　在临床观察中 ,有 52 %的复感 儿有纳呆食少之症。复感儿的纳呆食少 ,一般具备 两个明显特点 :一为病程长 ,大多数发生在反复呼 吸道感染形成之前。二为平素脾胃虚弱 ,失于健 运 ,纳谷不香者多 ,而食积阻滞肠胃者少。此外 ,复 感儿有面色萎黄或苍白者占 62 % ,毛发黄软少泽 者占 57 % ,这些症状的产生 ,无不与脾胃弱 ,气血 生化乏源有关。“脾为营之源 ,胃为卫之本。”营卫 之气 ,来源于脾胃对水谷精微的化生 ,营虚胃弱 ,与 脾胃虚弱 ,运化失健有直接关系。营卫失调 ,反复 外感 ,又进一步损伤脾胃 ,导致纳呆食少。因而 ,复 感儿营卫不和、反复外感 ,与脾胃虚弱、纳呆食少 , 互为因果 ,也是病程迁延的重要原因。 另外 ,通过唾液发泌免疫球蛋白 IgA ( SIgA) 检 验 ,其中 67 例复感儿为 2. 63 ±1. 91 ,32 例健康儿 为 3. 87 ±1. 34 ,二者相比 ,有非常显著差异 ( P < 0. 01) ,说明复感儿的呼吸道局部免疫功能低下。 从临床观察分析 ,营虚卫弱 ,营卫失和是复感 儿的主要病理机制。卫气虚则卫外不固 ,易为外邪 所侵 ;营气虚则津失内守 ,故常汗出溱溱 ,久则真气 内耗 ,正不敌邪 ,所以常易反复感染。又因小儿时 期 ,体禀“稚阴稚阳”,机机对外界气候环境的变化 适应性差 ,故稍受寒凉或遇气候骤变时 ,更易罹患 外感。此类复感儿的发病机理 ,关键“不在邪多 ,而 在正虚。”SIgA 的检测 ,也从一个侧面说明了复感 儿反复呼吸道感染的病理基础与其正虚、卫外不固 有关。 复感儿的主要病理机制为营虚卫弱 ,营卫不 ·8· 现代中医药 2004 年第 4 期 　　　　　　　　　　　　　　　Modern Traditional Chinese Medicine Vol. 4 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 和 ,卫失外护 ,营失内守 ,其中又以卫气不固为关 键。针对其病理特点 ,及在以上临床观察的基础 上 ,江育仁教授提出以调和营卫法作为防治复感儿 的基本法则 ,必须充其卫气、温其卫阳、敛其营阴 , 使之卫护其外 ,营阴内守 ,营卫调和 ,才能使患儿御 邪能力增强 ,预防和减少呼吸道感染的发病。 调和营卫的主方 ,用黄芪桂枝五物汤为主。该 方出自《金匮要略》,是由桂枝汤衍化而来。《金匮 要略心典·卷上》云 :“桂枝汤 ,外证得之 ,能解肌去 邪气 ;内证得之 ,能补虚调阴阳。”方中桂枝辛温 ,甘 草甘温 ,两药相合 ,有辛甘化阳之功 ,以鼓舞卫阳 , 白芍味酸 ,与甘草合则酸甘化阴 ,可助营阴之不足 , 且具有护阴敛汗 ,内和营气 ,并制桂枝之偏 ,桂、芍 相伍 ,一散一收 ,调和营卫 ;生姜、大枣为伍 ,内可调 脾胃 ,外可和营卫 ;龙骨、牡蛎同具潜阳护阴之功 ; 黄芪益气固表 ,实卫而敛汗 ,且有健脾益肺之功 ,合 桂枝则去邪不伤卫 ,和卫不碍撤邪。诸药合用 ,益 气固表 ,调和营卫。一般适用于呼吸道复感儿未曾 发病之时 ,有扶正固本 ,使其营卫调和 ,肌腠固密 , 减少和预防外感的作用。若在感染发病时 ,又当按 其所发病证辨证论治 ,此即发时治表、平时治本之 义。但呼吸道复感儿也有时需标本兼治 ,如平时流 涕、喷嚏 ,小咳或发病后迁延不愈时 ,均可运用此 方。平时有轻微症状者 ,在黄芪桂枝五物汤主方基 础上加减 ,如咳嗽加桔梗、款冬花 ;干咳加天花粉、 百合 ;喉痒加蝉蜕、牛蒡子 ;痰多加半夏、陈皮 ;喷嚏 加防风、白芷 ;咽红加桔梗、生甘草、射干 ;鼻流清涕 加辛夷、苍耳子等 ,临床均需灵活运用。 (收稿日期 :2004 - 3 - 26) 曹旭主任医师辨治小儿泄泻经验 曹建华 (西安市中医医院 ,陕西 西安 710001) 关键词 :泄泻 ;辨证论治 ;名老中医经验 ;曹旭 中图分类号 :R256. 34 　　文献标识码 :B 文章编号 :1672 - 0571 (2004) 04 - 0009 - 02 　　曹旭主任医师是陕西省名老中医 ,行医 50 余 载 ,擅长儿科 ,学验俱丰 ,尤其对小儿泄泻的辨治有 独到之处 ,对各种病因引起的泄泻在中医理论指导 下进行辨证分型论治 ,疗效卓著。笔者随其临证 20 余年 ,颇有心得 ,现将辨治方法介绍如下 : 1. 辨证要点 泄泻肠鸣 ,腹不痛者为湿盛 ;肠鸣腹痛 ,痛一阵 轻一阵者为火盛 ;完谷不化 ,食纳不佳为脾气虚弱 ; 泄泻时作时止 ,或泻下时多时少为痰积或脾虚夹 痰 ;腹痛则泻 ,泻后痛减为食积 ;日久滑脱 ,泻下不 止为大肠虚而不禁 ;便溏意频 ,脱肛者为元气下陷。 2. 辨别轻重 2. 1 轻症 :大便日五、六次 ,甚则十余次 ,质多 稀薄带水 ,或呈黄绿色 ,混有少量粘液 ,有臭气 ,夹 有不消化食物 ;常伴食欲减退 ,偶有呕吐 ,全身症状 不明显 ;体温正常 ,或偶有低热 ,精神倦乏 ,小便减 少。舌苔薄白或薄黄 ,或厚腻 ,指纹青或沉滞。 2. 2 重症 :大便日十余次 ,甚则二、三十次 ,小 便量少 ,或伴有呕吐、唇干口渴。全身症状明显 ,可 见高热 ,烦躁 ,啼哭无泪 ,皮肤弹性减低 ,囟门及目 眶凹陷 ,腹部胀满。甚则嗜睡昏迷 ,抽搐 ,两目上 视 ,牙关紧闭 ,呼吸微弱 ,四肢厥冷。脉细弱 ,指纹 淡细 ,呈现亡阴亡阳的危重证候。 3. 治疗原则 3. 1 无湿不作泻 ,治疗当利湿 ,湿去则脾复。 常用芳香化湿 ,淡渗利湿以分清泌浊。若为湿热 , ·9· Modern Traditional Chinese Medicine Vol. 4 　　　　　　　　　　　　　　　现代中医药 2004 年第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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