《伤寒论》中四肢骨节疼痛的用药规律分析

I,ISHIZHEN MEDICINE AND MATERIA MEI)ICA RESEARCH 2008 VOL．19 NO．10 时珍国医国药 2008年第 l9卷第 10期 异于按图索骥，完全违背r先贤张仲景提侣的“观其脉症，知犯 何逆，随证治之”的实事求是的科学态度。 临床上，当脉与症表面看似不一致的时候 ，其所谓“假象”的 脉象或症状，有时恰恰是辨证之关键所在 ，常常具有明 的提示 性作用，如果盲 目舍弃这一关键依据 ，往往会出现严重的辨证错 误，轻则加重病情，重则害其性命。例如，患者四肢厥冷，寒战，神 昏，面色紫暗，脉沉迟 ，胸腹灼热，前面诸脉症乃一派阴寒证的表 现，为什么又出现“胸腹灼热” 症 ，似乎不符，其中必有玄机，仔 细，原来是由于邪热内盛 ，阳气郁闭于内而不能外达之阳盛 格阴证，治当清泻。如果我们一见“胸腹灼热”与其它脉症不符， 就认为是假象，盲目将其舍去，就会误辨为里实寒证 ，而用温补， 必大错特错 ，后果不堪没想。 总之 ，从整体观来看，脉和症都是疾病本质所反映出来的表 面现象，脉症相应只是疾病的一般规律，说明病机简单明了，易于 辨证；脉症不应是疾病的特殊规律 ，体现了人体和疾病病机的复 杂性，辨证较困难。因此，当脉症不应时，更应脉症合参 ，认真分 析脉症不符之理，切不可孤立地去猜测脉症的真假 ，盲目从舍，失 去关键的辨证线索，使辨证出现差错。就连大力倡导脉症从舍的 张景岳也在《景岳全书 ·脉神章》中自反其说：“虽日脉有真假， 而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉?”脉尚如此，症未尝不是如 此，所以，脉症无所谓真假，不能因世人不识其真就妄断其假而随 意舍去。 《伤寒论》中四肢骨节疼痛的用药规律分析 唐 瑛 (泸州医学院 ·中西医结合学院，四川 泸州 646000) 摘要 ：通过对《伤寒论》中治疗四肢骨节疼痛的证治方药分析，探讨其中的用药规律。将其用药的规律总结为：解表透 邪止痛，善用麻黄桂枝；温阳散寒止痛，善用附子；风湿为病，宜宣散温通。得出中医药镇痛，重在调理经脉气机的通畅。 关键词 ：《伤寒论》； 四肢骨节疼痛； 用药规律 中图分类号：R222 文献标识码：B 文章编号：1008-0805(2008)10—2547—02 四肢骨节疼痛在《伤寒沦》中太阳、阳明、少阳、人 阴、少阴、 厥阴诸篇都可以见到 ，但以太阳和少阴多见。在《伤寒论》中四 肢骨节疼痛又称“骨节疼”“骨节痛”“骨节疼烦”“支节烦痛⋯‘四 肢疼”“四肢痛”等。涉及原文十=i条文次，汤方 6个。根据祖国 医学“急则治其标 ，缓则治其本”的原则 ，临床上首先要解决疼痛 这一症状。而《伤寒论》作为研究外感病的专书，在急汪方面积 累了丰富的。止是基于此 目的，本文试图从《伤寒论》中治 疗四肢骨节疼痛的证治方药巾，通过 比较分析，探讨其中隐含的 用药规律，以指导临床。 1 解表透邪止痛。善用麻黄桂枝 张仲景用于外感风寒多选用这两味药。《神农本草经》⋯ 云：“麻黄主中风 、伤寒头痛，温疟。发表去汗，去邪热气，止咳逆 上气 ，除寒热，破瘢坚积聚。桂枝味辛，温。主治上气咳逆，结气， 喉痹，吐吸，利关节 ，补中益气。” 在《伤寒论》中，用麻黄治骨节痛，虽在6个“专方”只有麻黄 汤有明确记载，但发散风寒的方剂如：小青龙汤、火青龙汤 、麻黄 附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。均可扩展运用于治疗骨节疼痛之 症。寒主收引，当寒邪侵犯太 阳经脉，经气运行不畅，就发生身 疼、腰痛 、骨节疼痛。《本草正义》 云：“麻黄轻清上浮，专疏肺 郁，宣泄气机 ，是为治外感第一要药 ，虽日解表 ，实为泄邪，风寒固 得之而外散，即温热病亦无不赖之以宣通。”所以，运用麻黄散风 寒重在强调气机的闭郁。宣通气机 ，利于止痛。现代药理研究证 明麻黄碱具有中枢镇痛的作用 ，也为麻黄治疗疼痛提供了依据。 《伤寒论》中运用桂枝者 41方，运用范围广，可称之为张仲 景选药上的第一要药。在治疗骨节疼痛的6首“々方”中3首用 了桂枝。桂枝辛甘性温，温可扶阳散寒，甘可益气生血，辛可发散 风邪 ，故其既能发汗解表 ，又能助阳。所以，桂枝在用于治疗风寒 之邪引起的疼痛时，既能散寒 ，还能温阳通血脉。而在《本经》中 直接说桂枝有“利关节”的作用。说明桂枝对于关节病变有直接 疗效。现代药理研究，桂枝具有镇痛 、镇静、抗惊厥的作用。 麻黄和桂枝相配，可以增强其祛风散寒之力。麻黄偏于肺经 收稿日期：2007~9-26； 修订 日期：2007—12-26 作者简介：唐 瑛(1978-)，女(汉族)，四川平昌人 ，现任泸州医学院中西医 结合学院中医经典教研室助教，硕士学位，主要从事《伤寒论》研究工作． 气分 ，辛开苦泄遍彻皮毛，专发汗而散寒邪；桂枝偏于脾经营分 ， 辛甘温煦透达营卫 ，能解肌表而祛风邪。丽药相伍 ，既入卫分 ，又 入营血，麻黄得桂枝相助，增强了发散外邪的能力 ；桂枝 固阳，使 发散而不伤正。二者相配，为发汗解表之重剂。李时珍在《本草 纲 目》L 3 J中说到：“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮 毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主 卫 ，甘走脾 ，辛走肺也”。就两者的比例而言，在一定范围内，麻 黄用量越大，则发汗力越大。关于这一点，我们可以通过麻黄汤 和大青龙汤的比较来说明。麻黄汤中，麻黄和桂枝的比是 3：2； 大青龙汤中，麻黄和桂枝的比是 3：1。张仲景在大青龙汤的用 法中特别强调，“汗出多者，温粉扑之。一服汗者 ，停后服”，而在 麻黄汤后没有如此强调 ，因此 ，大青龙汤发汗的力量要大于麻黄 汤。若超出一定的范围，麻黄与桂枝之间相须关系被打破，则其 发汗力反而降低。如麻黄升麻汤，麻黄二两半 ，桂枝六铢，其比例 为 10：1，则其发汗力不强。 2 温阳散寒止痛，善用附子 《神农本草经》云：“附子味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金 创 ，破瘕坚积聚，血瘕 ，寒温，踱蹙拘挛 ，脚痛，不能行步。”列为下 品。《伤寒论》中附子运用广泛，六经均有涉及。其药性刚燥，走 而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火， 是温里扶阳的要药。对于阴寒 内盛引起的疼痛，附子辛散温通， 能通行十二经脉 ，有较强的散寒止痛作用。《本草正义》云：“附 子 ，本是辛温大热 ，其性善走 ，故为通行十二经纯阳之要药 ，外则 达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络， 诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”《本草汇言》 J：“附子，回阳气， 散阴寒 ，逐冷痰，通关节之猛药也。”进一步说明附子能治疗 四肢 骨节疼痛。现代药理研究 ，附子具有镇痛的作用 ，其镇痛作用比 吗啡强 ，但镇痛指数低。 2．1 根据阳虚不同的兼证，附子的配伍也各有特点 《伤寒论》 中用附子有 20方，其运用的病机都有阳虚之证。在骨节疼痛的 3种 证候 中，同样 ，附子根据 阳虚兼证的不 同，其配伍 也各 有 特点： 2．1．1 附子配干姜 附子通行十二经，走而不守，在脏腑能补命 门真火，暖脾胃，温心阳而通脉；在经络能温经散寒，具有回阳救 逆、散寒除湿治功；干姜守而不走 ，长于祛里寒以温中焦脾 胃之 · 2547· 时珍田 药2008年 19卷第 10 1{JJ ⋯、 通脉。 肯 须为川，使 牧逆、温 1lI散寡之力大增。 汤液本草》 ：“附子，入f少阳三焦 、命 之剂 ，浮中沉，无所不 ，咪 ’ 大热，为阳_斗】之 ，故行 小 ih，非若干姜 1卜而不行也。” 有附Jl无姜不热之说。该配伍能祛阴寒而 I卜 痛。内町温 肌腑，外口f温通JJ史体父节．、 2．1．2 附子配自术 附予卒而大热 ，温敞之力较强，既可温肾暖 ，义能散寒除 。 术 温燥湿，甘温益脾，故健脾之力尤仕。 脾丰运化，喜燥 恶 ，得 则运。若肾阳不足，脾土也寒，寒从 i』、J ，必致坐湿／f 化，水 内停。二药合用 ，以附予补肾助阳，暖 水脏 、补火牛 } ；以白术温脾燥湿，运其上脏。故温 散寒、怯 之 增强，片 脾肾斤治之功。此外，附f温经散寒，白术健脾 湿， 者合Ⅲ，还能有祛寒湿 、通络脉止痛之功。 2．1．3 附子配白芍 附了牛热 ， 刚燥 敞行 ，具有温l；[i敞寒，回 ⋯救逆之功。n芍苫峻微寒，性柔润而主静，养血敛阴I 粜JJ十，和 什缓急 I卜 、■药配用 ，以附 温肾【I1真 ，助脏腑气血之生 K；以 芍滋养 m，以助 卜Ⅲ之源。以附 温敞寒凝 ，白芍养『】1【 币『l营 敞m 『l寒凝而 Il 痫：、《小绎》云：“芍药味 、 {邪气腹 痛，除血痹，破r 寒热 ，疝瘕，J卜痛 ，利小便，盗气。”所以，附子 蚍门∞，既能缓附 牛散之悱 ，义能加强附 散寒除 ih痛 的 用。 2．1．4 附子配人参 附子辛而大热 ，温补几阳而大扶允灭。人参 }lr温，大补 气而固脾 肖后天 附 r*止行而弓1人参通行十二 经，挽元 ] 敝失。 药合川， 甘助阳。EL附子得人参则防燥 烈伤阴之弊，人参得附 则补气而兼温养之功 而附子汤中，附、 参、芍M用，则阳气得复，阴血得生，茜 和凋 ，经脉通畅而疼痛 门愈。 2．2 附子的用法、用量 张仲景运用附子，H】于叫阳救逆选川生 {；什子，如四逆汤、旧逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁 汤 、茯苓叫逆汤 、 通汤 、白通汤加猪胆汁汤；用于镇痛选 制附 r，如附f汤 、真武汤。从煎煮方法来看，张仲景丌】附子郁是诸约 煎，一般生附 』}j水 3升，煮收 1到 1升 2合。制附了用水 8 升，-般煮取 3升，每Hi芝l丌。这样川 ，L附f时，其煎煮时问要 ．． 究其原冈，采 回fjf{救逆方法的病情都较急重，而短时间煎 ， u『保持附 的峻猛之性以达到急救的 目的。 代药理研究 ， 附 毒性最大，而强心作刖和耐缺氧作用强，该作 与巾医的 川阳救逆功效有火，药性表现为 、燥、急、毒，战张仲景多 }_fj于亡 刚之急证是有道理的。_}L 其毒性大，在治疗剂 时出现中毒症 状甚争l步匕亡。所以， 它疗效发挥不伴，现临床已很少应刚。炮 附子特别足微波炮附予 性大减，保证_r安仝性，具有较缓的强 心、抗心肌缺m工作川和耐缺氧能力，这就町能与炮附子的温 功 能有关。炮附子的抗炎镇痛作刚增强，这与张仲景除寒湿J卜痫重 JIJ该品的临床经验是相符合的一o。 用世上看，张仲景 附f，刚 3枚的有桂枝附_f汤及去性枝 ’ ⋯ 1术汤，川t 2枚的仃附 r汤、甘草附子汤。这样看来 ，张仆景用 j 镇痛多加大附 子的HJ 。另外，从四逆汤下沣有：“强人町大 附子一枚。”佳枝附子汤 F注有“附子 3枚恐多也。虚弱家及产 Ⅱ1， 减之。” 此 ，张仲景运片j附_f的多少，关键取7火于病家体 顷，正气的椹衰。 3 风湿为病 ，宜宣散温通 《伤寒论》中174条、175条论述 _，风湿病。从外感病的角度 求研究风湿证， 充分体现了“急则治其标 ，缓则治其本”的原 刈．．风 病L}J，其特别突Ⅲ的 ·个症状就是疼痛。能够更快缓解 喀痛，解除病人的痛*，足当务之急的事。《l大J经》巾仃“痛则不 通”，刈‘实 疼痛的痫机作出 一个简l单概括。在相对较短的时间 内出现疼痛 ，或 疼痛的JJn剧，理脯先考虑驱除外邪。《伤寒论》 风 3厅，虽然痫位 川，{：#枝附 J 汤偏于表， 饨加f1术汤偏 J 肌肉，什 附子汤偏f关节，但都体现lr宣散湍通的急救原则。 首，尢，3厅附予用 较大，桂枝附 汤及去性加 rJ术汤川附 3枚 ，为《伤寒论》之冠。廿革附了汤附子用 也有两枚。附 · 2548· 了大辛大热，加大附了蜒旨 温经散寒、振阳镇痛。附子善行，走 而不守，通行十_二经，其温通作用可想而知。其次 ，三方都没有用 芍药。通过上 分析，我们知道附子配芍药有很好镇痛作用。但 在这三方中都没有选用芍药。原冈是芍约酸寒收敛 ，在制约附子 燥烈之性的同时 ，也有得于附子辛散宣通力量的发挥。所以，j 疗都在不顾一切的直通。 最后，具体分析三方各 自特点。虽然三方，根据病机各有偏 重，但都体现 J，“通”的原则。“通”是指宣散邪气 ，疏通经络。桂 枝附 r汤从药味看，与桂枝去芍药加附子汤相同，其不同之处在 于：① 方桂枝用四嘣．，附子用三枚；彼性枝只用三两，附子一枚。 ②本方以水人升，煮取 升 ，分温■服；彼以水七升，煮取三升，温 服一升。故本方重用佧附，意在宜通 l5H气。 方后 注，若服药 后出现“其人如痹”和“jn1冒状”反应，“法 当JJ口佳： 两”意在加强 通阳宜气。故本方重任治疗风 偏 于表，强丁祛风。但是此方附 子用量大，仲景卜i张煎后分三次服，并密切观察服药后的反应，可 见运用附1l应该小心谨慎。去桂』JⅡ} 』术汤即桂枝附子汤去桂加 白术的省称 、《余匮要略》义将其称为白术附 汤。社枝虽能温 中健运 ，但其除 力不强，止如章虚谷 说 ：“去佳枝则津液不随 辛散而外走 ，即内归肠胃而大便 自润。”加 白术重住燥湿健脾 ，与 附子同州，则温阳散寒，除湿行痹的作用更强，即方后所说 ：“附 子 、术并走皮内，逐水气”之意。章虚谷也说：“以术和附子，大补 脾阳，以温肌肉，肌 肉温而湿化矣。” 此 ，该方重在治疗病位偏 于肌肉，病因偏 丁：湿。 ¨草附 汤 ，玩味此方用药，是将佳枝去芍加附子汤，佳枝去 佳加 术汤_二方合为 一方去姜枣而成 ，如果说佳枝去芍加附，偏 重 |J 风(寒)，去桂力lJ白术，偏重于湿(寒)，那么此方则表 之 阳 共振，风寒 邪并祛之法也。该方胴棒枝附 温振表里之阳，白 术 、甘草崇 I：祛湿。唯湿邪之忡，黏滞缠绵，不能遂除，故以甘草 名方，示人以缓而行之之义。其附子用量比前 两方少，原因是其 病初始 ，邪 肌表，正气尚盛，此时苇JT】附子，正气堪受，既能止 痛，义利]二病邪速去，桂枝附子汤 、白术 附了汤即是。但风为 阳 邪，易耗营阴，湿为阴邪，易伤阳气，Jxl湿留滞 日久，l5月刚营气为之 衰，愈衰邪越深 ，从而构成恶性循环。若不顾其虚，仍用附 重剂 攻邪，不仅不利 ：r病邪外达 ，反犯“虚虚”之戒，欲速则不达。甘 草附了汤主治病位偏于关节，病因风寒 俱盛 ，并又阳气虚衰之 象。故再用附子 3枚， 属小 妥。 从上面的分析 ，我们可知该③方均以祛邪为主，重用附子。 附子温阳，重住加强阳气的升发，其补阳作用不强。火剂量或 长 期运用，而不配其他补益药则有耗气伤津之弊。所以，该③方不 寅久用 。 通过 的分析，我们也 以得 出《伤寒论》【fj对于四肢骨 节疼痛治疗，遵循《内经》“察其所病，以知其应，有余不足，当补 则补， 泻则泻，毋逆天时，是谓全治”的辨证治疗原则。并不单 一 运用镇痛的药物，重在调理经脉气机的通畅。因此，在治疗 ， 特别强调宣通的作用。外感风寒，用麻黄佳枝祛风散寒，通行络 脉 ，宣畅气机。阳虚喜用附子，但 小大 ，意在温阳散寒通络。风 湿重刚附了，避免运用收涩药物，根据风寒湿邪的各有偏晕，或加 强桂枝祛风，或JJ口白术除湿，或减附子量，加人参温阳益气，缓急 祛邪 参考文献： 『1] 魏 ·吴 普．神农本IlI．I=经[M 北J ：科学技术文献f{j版社 ．1996． f 2] 张山借．张fIj饼医集[M]．北京：人民 牛 “版社，1995． f 3] 明 ·李时珍．小 纲 |1[M]．呕戊： 庆大学出版社，1994． 『4] 明 ·倪朱谟．小 0：Tti古‘[M]．北京：r川 III‘籍出版社，1997． 5] · 好『fI汤液本革[M 北』：L：人l IWI 版社，1956． 6] 畅 J，沈映糟．附子'hi 地用的约 作JJj比较[J]t J1凼中药 杂志，2000，25(12)：717． 7 清 ·节虚谷．医¨棒喝 M]北 ：r1I旧 I籍f JI版礼，1999．